Ориентированные тестовые задания

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ № 4

ТЕМА. Периостит челюстных костей. Клиника острого и хронического периостита челюстных костей у детей различного возраста.

Цель: Изучить особенности этиологии, патогенеза, клинического течения, диагностика и лечение периоститов на верхней и нижней челюстях у детей.

 

Конкретная цель. Рассмотреть значение патологии различных групп зубов в возникновении и развитии периоститов верхней и нижней челюстей. Изучить классификацию периоститов у детей, патогенез, их клинические проявления, диагностику, дифференциальную диагностику. Прогноз заболевания. Профилактика осложнений, рецидивов при периостите, реабилитацию детей.

Контроль исходного уровня знаний.

1. Анатомо-физиологические особенности временных и постоянных зубов, челюстных костей в детском возрасте.

2. Значение реактивности организма больного и патологии различных групп зубов при

возникновении и развитии периостита.

3. Пути распространения инфекции в челюстной-лицевой области у детей.

4. Важность ранней диагностики и лечения воспалительных процессов челюстно-лицевой области у детей.

5. Значение плановой санации в предупреждении возникновения воспалительных процессов у детей.

 

Содержание занятия.

Периостит – это острое или хроническое воспаление надкостницы челюстей обычно

одонтогенного (реже травматического) или другого происхождения.

Одонтогенный периостит в основном является следствием острых и обострения хронических периодонтитов. "Причинными" зубами чаще являются: 54, 55, 64, 65, 74, 75, 84, 85 и 16, 26, 36, 46.

Классификация периоститов:

1. По пути проникновения:

 одонтогенные;

 неодонтогенные (посттравматические, гематогенные, лимфогенные, стоматогенные).

2. По течению:

 острые (серозные, гнойные);

 хронические (гиперпластические, осификующие).

3. По виду инфекции:

 специфические;

 неспецифические.

4. В зависимости от локализации:

 верхняя челюсть (ячеистый отросток, бугор);

 нижняя челюсть (угол, ветвь, край, ячеистая часть).

 

Одонтогенный острый серозный периостит у детей диагностируется редко, (поскольку

явления серозного воспаления быстро перерастают в гнойные (в течение 1-2 сутки). Одонтогенный острый гнойный периостит встречается чаще в сменном прикусе в возрасте 6-8 лет.

Местные признаки одонтогенного острого гнойного периостита нижней челюсти от

временных моляров у детей являются:

- асимметрия лица вследствие отека тканей нижне-щечных и поднижне-челюстной области

(иногда отек распространяется на подглазничную область, даже на нижнее веко глаза на стороне поражения, что обычно наблюдается у детей младшего возраста) с неизмененной над ними кожей или с незначительной гиперемией ее в случаях, когда диагностика и лечение затягиваются или проводится самолечение;

- открывание рта может быть ограничено за счет болевого отека тканей щечной и

подчелюстной области;

- переходная складка сглажена с вестибулярной стороны, так как путь распространения

гнойного экссудата в эту сторону короче, чем в язычную, а корни временных зубов расположены ближе к наружной кортикальной пластинке; слизистая оболочка переходной складки отечна, гиперемирована; пальпация в некоторых случаях позволяет выявить флюктуацию;

- "причинный" временный зуб разрушен, подвижный (иногда у детей бывают розрушеные и подвижные оба временные моляры), в том случае, когда воспаление перемещается под надкостницу, перкуссия зуба может быть незначительно болезненной, болезненность "причинного" зуба свидетельствует о том, что от начала заболевания прошло немного времени. В большинстве случаев одонтогенный острый гнойный периостит нижней челюсти сопровождается регионарным лимфаденитом на стороне поражения.

 

Местные признаки одонтогенного острого гнойного периостита верхней челюсти имеются:

лицо асимметричное за счет отека тканей щечной, подглазничной области, половины верхней губы, который распространяется на веко со стороны поражения. Определяется сглаженность носо-губной складки. В ротовой полости верхней челюсти переходная складка сглажена и гиперемирована на уровне "причинного" и 1-2 рядом расположенных зубов. При локализации абсцесса на небе лицо ребенка симметричное, открывание рта свободное. На небе, ближе к альвеолярному отростку, определяется выпячивание, слизистая оболочка в данной области гиперемирована, отечна, при пальпации отмечается боль и флюктуация.

Если корни временных зубов находятся в стадии резорбции, периоститы не проявляются

типичной клинической картиной. Инфильтрация тканей периоста происходит не в проэкции переходной складки, а ближе к шейке зубов. Поэтому абсцессы в таких случаях бывают чаще не субпериостальные, а поддесневые. Иногда совсем не образуются, поскольку отток экссудата через широкую периодонтальную щель, корневые и остеомные каналы компенсируют возможность образования абсцесса.

Дифференциальная диагностика.

Острые периоститы челюстей следует дифференцировать с: хроническим периодонтитом,

лимфаденитами, остеомиелитом, нагноением фолликулярной и радикулярной кисты челюстей.

Лечение острых одонтогенных периоститов:

- лечение проводят сразу после установления диагноза;

- при острых серозных периоститах "причинные" временные зубы удаляются: когда к их

смене осталось менее 1-1,5 года; воспалительный процесс распространился на междукорневую перегородку и фолликул постоянного зуба; рентгенологически определяется преждевременная резорбция корней "причинного" зуба;

- при серозных периоститах от временных зубов после удаления "причинного" зуба проводят периостотомию, что способствует обратному течению воспалительного процесса;

- при гнойных периоститах временные зубы обычно удаляются и производится вскрытие

подкостных абсцессов;

- удаления постоянного многокорневого зуба проводят при условии значительного разрежения междукорневой перегородки и костной ткани вокруг его корней по данным рентгенограммы;

- если "причинный" зуб решили сохранить, необходимо сразу обеспечить отток экссудата

через корневые каналы; основаниями для госпитализации ребенка в стационар является значительное нарушение общего состояния, выраженные местные клинические признаки периостита и наличие в анамнезе аллергических реакций или сопутствующих хронических заболеваний.

Хирургическое лечение, включающее вскрытие абсцесса с обязательным дренированием раны.

Удаление или лечение "причинного" зуба проводят под проводниковым или общим обезболиванием.

Периостотомию в период сменного прикуса на нижней челюсти нужно проводить ниже переходной складки, на верхней – выше нее и параллельно ей. В случае развития периостита от временных

нижних моляров вскрытие абсцесса следует проводить ниже переходной складки, потому что между корнями их находится ментальное отверстие, через которое в этом месте выходит нерв и сосуды.

Надо помнить, что в случае гнойного абсцесса у ребенка после его вскрытия не следует спешить с удалением дренажа. Это является определенной гарантией успешного лечения.

Если абсцесс локализуется на твердом небе, вскрывать периостит надо не линейным

сечением, а иссечением треугольного или овального слизисто-надкостничного лоскута. Дренаж в таком случае не требуется, потому что он не фиксируется. Форма образованного отверстия обеспечивает хороший отток экссудата. Раневая поверхность на небе заживает вторичным натяжением.

После хирургического вмешательства ребенку назначают ротовые ванночки с антисептиками.

Снаружи на мягкие ткани накладывают на ночь компресс с 5% раствором ДМСО на фурацилине (в течение 4-5 суток). Со второй сутки можно проводить физиотерапевтические процедуры: УВЧ, ионофорез гидрокортизона, электрофорез с ДМСО, лазеротерапию, магнитотерапию. Только наличие эффективного оттока по дренажу делает указанные процедуры достаточно эффективными. При наличии выраженных признаков интоксикации – высокой температуры тела, отказ от еды, нарушение сна, раздражительности – назначают антибиотики, антигистаминные препараты, при боли в челюсти – ненаркотические анальгетики по возрастной дозировке. Ребенок должен пить много витаминизированной жидкости. Все лечебные мероприятия целесообразно выполнять в течение 4-5 дней.

Осложнения.

Периостит может осложнится остеомиелитом, абсцессами и флегмонами мягких тканей.

Поскольку периостит сопровождается регионарным серозным лимфаденитом, то переход его в гнойную форму следует рассматривать как осложнение комплексного лечения периостита. Если у ребенка периостит имел ход по гиперергическому типу, то возможна длительная деформация челюсти, исчезает после курса физиотерапевтических процедур, направленных на рассасывание утолщение надкостницы.

Профилактикой этих осложнений является своевременное, технически правильное выполнение вскрытия абсцесса с последующим длительным дренированием раны и удаление "причинного" зуба.

Хронический периостит у детей встречается редко, что обусловлено особенностями их

иммунной системы и местными признаками. Одонтогенный хронический периостит обычно возникает в результате не вылеченного воспалительного процесса в периодонте через 10-14 дней от начала заболевания. Причиной развития неодонтогенного хронического воспаления надкостницы может быть острая травма челюсти. Различают простой и осификующий хронические периоститы.

Жалобы: на наличие безболезненной или незначительно болезненной деформации в

определенном участке челюсти. В анамнезе можно выявить несколько обострений, проявляющиеся незначительной болью и припухлостью в области челюсти.

Клиника. В случае простого (гиперпластического) периостита при осмотре наблюдается

изменение конфигурации лица за счет увеличения участков челюсти (чаще нижней) с неизмененной кожей над ней. Пальпация пораженного участка слабо болезненная или безболезненная. Возможно увеличение регионарных лимфатических узлов поднижнечелюстной области. Открывание рта свободное, слизистая оболочка надсглаженной переходной складкойвобласти деформации с цианотичным оттенком. Пальпаторно определяется утолщение воротниковой части. При одонтогенном процессе "причинный" зуб с пломбой, коронка его серого цвета, частично или полностью разрушена. Если на этой стадии больного не вылечить, то гиперпластический периостит

переходит в осификующий, который можно рассматривать как гиперостоз челюсти.

Рентгенологически при простом периостите оказывается тень периостального утолщение

кости по краю челюсти, а в случае осификующего (длительность заболевания более 2-3 мес) - участки новой кости, в которых можно посмотреть отдельные слои, иногда – вертикальные полосы.

Дифференциальную диагностику проводят с фиброзной остеодисплазией и

остеобластокластомами челюстей, продуктивной и продуктивно-деструктивной формами

хронического остеомиелита, специфическими процессами челюсти – туберкулезом.

Лечения. Консервативный метод лечения хронического периостита в большинстве случаев не дает результата. Поэтому эффективным лечением хронического периостита является вскрытие инфильтрата в области увеличенной надкостницы к кости под общим или проводниковым обезболиванием. Рана дренируется резиновой полоской и промывается антисептиками.

Дренирование осуществляется в течение 5-7 дней.

При условии эффективного дренирования назначают физиотерапевтические процедуры –

фонофорез гидрокортизона, гелий-неоновые облучение, электрофорез ДМСО, йодида калия. При осификующей форме периостита проводят операцию нивелирования увеличенной части кости. Если процесс обусловлен одонтогенной причиной, то "причинный" зуб лечат или удаляют. Кроме того, назначают антигистаминные препараты, витамины.

В случае обострения процесса лечение проводится, как и в случае острого одонтогенного

периостита.

Контрольные вопросы.

1. Этиология и патогенез острого и хронического периостита.

2. Клинические формы одонтогенного периостита челюстей у детей, их диагностика.

3. Особенности течения периоститов у детей в зависимости от возраста.

4. Дифференциальная диагностика периоститов с другими заболеваниями челюстно-лицевой области у детей.

5. Медикаментозные и хирургические методы лечения периоститов у детей.

6. Симптомы, которые являются показаниями для хирургического вмешательства при острых и хронических периоститах у детей.

7. Прогноз заболевания, переход в хроническую форму или генерализация процесса, развитие сепсиса.

8. Профилактика острого гнойного периостита у детей.

 

Ориентированные тестовые задания.

1.Мальчик 12 лет жалуется на боль и отек в подглазной области. Объективно: отмечается асимметрия лица за счет отека мягких тканей, носо-губная складка сглажена, глазная щель сужена. При внутриротовом осмотре обнаружена гиперемирована и отечна слизистая в области 11, 12 и 13 зубов. Симптом флюктуации. Установлен диагноз - одонтогенный острый гнойный периостит. Назначено

периостотомию. Где проводится?

А. Выше переходной складки

В. Ниже переходной складки

С. Вырезание треугольного лоскута

D. Разрез линейный в месте выпячивания

Е. Вырезание овального слизисто-надкостного лоскута

 

2. Родители девочки 7 лет обратились к врачу-стоматологу. Объективно: отек в поднижнечелюстной

области. Рот открывается на 1,5 см, дальнейшее открытие утруднено, температура тела 38˚С, гиперемия и отек слизистой с вестибулярной стороны альвеолярного отростка. В 74, 5 зубах имеются пломбы, перкуссия резко положительная, в 74 – подвижность I степени. Поставьте диагноз?

А. Одонтогенный острый гнойный периостит.

В. Одонтогенный острый остеомиелит

С. Одонтогенный хронический периостит

D. Одонтогенный хронический остеомиелит

Е. Обострение хронического периодонтита

 

3. Родители девочки 12 лет обратились с жалобами на наличие припухлости левой щеки, которая появилась 11 часов назад. Во время внутриротового осмотра обнаружено: переходная складка сглажена с вестибулярной стороны альвеолярного отростка, отечная, гиперемирована в области 25, 26 зубов. 26 зуб разрушен, перкуссия резко положительная. Для постановки диагноза следует использовать?

А. Жалобы и данные объективного обследования, рентген-диагностика 26 зуба

В. Электроодонтодиагностика 26 зуба

С. Обзорная рентгенограмма черепа в прямой проекции

D. Контрастная рентгенограмма гайморовой полости

Е. Пункция в области выбухания

4. Ребонок 10 лет. Жалуется на отек и болезненность правой щеки, общую слабость, повышенную температуру. Объективно: болезненный при пальпации отек нижней трети правой щеки, кожа в цвете над припухлостью не изменена, в складку берется. Внутриротовое обследование: 46 зуб на треть разрушен кариесом, полость зуба открыта, зондирование не болезненное, перкуссия болезненна. Переходная складка в области 46,85 и 84 зубов сглажена, отечная, флюктуации не отмечается.

Наиболее вероятный диагноз?

А. Острый серозный периостит нижней челюсти

В. Острый гнойный периостит нижней челюсти

С. Острый серозный остеомиелит нижней челюсти

D. Нагноение радикулярной кисти

Е. Нагноение фолликулярной кисты

 

5. Родители девочки 9 лет обратились к врачу-стоматологу с жалобами на наличие боли в зубе при накусывании на него, ухудшение самочувствия ребенка, проявляющееся нарушением сна и аппетита. Установлен диагноз: одонтогенный острый серозный периостит верхней челюсти от 26 зуба.

Определите наиболее вероятное осложнение этого заболевания?

А. Острый одонтогенный гнойный периостит

В. Острый одонтогенный гнойный остеомиелит

С. Острый одонтогенный гайморит

D. Острый одонтогенный серозный остеомиелит

Е. Абсцесс щечной области

 

6. У мальчика 9-летнего возраста диагностирован хронический периостит нижней челюсти справа. При осмотре обнаружено корни 46 зуба. На рентгенограмме незначительная пролиферация надкостницы по краю челюсти в области 46 зуба. Определите оптимальную схему лечения.

А. Удаление корней 46 зуба, электрофорез с 2% раствором йодистого калия, антибиотикотерапия

В. Удаление корней 46 зуба, антибиотикотерапия

С. Удаление корней 46 зуба и пролиферативно измененной надкостницы

D. Удаление корней 46 зуба и разрез по переходной складке

Е. Электрофорез с 2% раствором йодистого калия, УВЧ-терапия

 

7.Ребенок 9-ти лет жалуется на припухлость мягких тканей и боль в подчелюстной области справа. Объективно: общее состояние удовлетворительное, асимметрия лица за счет воспалительного инфильтрата и коллатерального отека тканей в правой подчелюстной области. Коронка 85 разрушена, перкуссия положительная, слизистая оболочка в области 84,85,46 зубов гиперемирована, отечна, переходная складка сглажена. Какое лечение необходимо провести?

А. Удаление 85 зуба, периостотомию

В. Эндодонтическое лечение 85 зуба, периостотомию

С. Удаление 85 зуба и сделать разрез по переходной складке

D. Провести периостотомию

Е. Эндодонтическое лечение 85 зуба

 

8.В девочки 6-ти лет диагностировано обострение хронического периодонтита 65 зуба, осложненное небным абсцессом. Какой метод лечения показан в данном случае?

А. Вскрытие абсцесса с вырезанием треугольного клаптя

В. Вскрытие абсцесса и его дренирование пассивным дренажом

С. Вскрытие абсцесса и его дренирование активным дренажом

D. Вскрытие абсцесса без дренирования

Е. Пункцию абсцесса

9. 12-летний мальчик обратился с жалобами на сильные боли в нижней челюсти слева. Объективно:

отмечается асимметрия лица за счет припухлости нижней трети левой щеки, кожа над которой не изменена. Припухлость плотная, болезненная, тесно связана с телом челюсти. Отмечается региональный лимфаденит, гиперемия и отек слизистой оболочки, с вестибулярной стороны небольшое выпячивание в области 35, 36 зубов. В 36 зубе – пломба, перкуссия резко положительная, подвижность II степени. О наличии какой патологии можно думать?

А. Острый гнойный периостит

В. Острый серозный периостит

С. Острый серозный остемиелит

Д. Нагноение радикулярной кисти

Е. Абсцесс щечной области

 

10. Ребенку 7 лет. Жалобы на наличие утолщения альвеолярного отростка в области фронтальных зубов, вследствие травмы. Зубы интактные. Перкуссия фронтальных зубов безболезненна. На rtg обнаружено дополнительную тень осифицирующей надкостницы. Какой наиболее вероятный

диагноз?

А. Хронический осифицирующий периостит

В. Хронический простой периостит

С. Радикулярная киста

Д. Хронический остеомиелит, деструктивная форма

Е. Хронический остеомиелит, продуктивная форма

Список литературы: