double arrow

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА

для проведения занятий со студентами

5 курса лечебного факультета и факультета по подготовке

 специалистов для зарубежных стран по военно-полевой хирургии

 

Тема: ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ

 

Время: 5 академических часов

 

Гомель, 2008

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ РАНЫ И РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Учебно-методическая разработка для студентов 5 курса лечебного факультета и факультета по подготовке специалистов для зарубежных стран

Составлена ассистентами кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ

УО «Гомельский государственный медицинский университет» Дивовичем Г.В. и кмн Черняковой Ю.М..

 

 

© УО «Гомельский государственный медицинский университет», 2008

1. УЧЕБНЫЕ И ВОСПИТАТЕЛЬНЫЕ ЦЕЛИ, МОТИВАЦИЯ ДЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ, ТРЕБОВАНИЯ К ИСХОДНОМУ УРОВНЮ ЗНАНИЙ

Изучение материалов хирургической помощи в локальных войнах показывает, что результаты лечения современной боевой травмы могут быть лучше, чем в период ВОВ. За послевоенные годы медицина все время совершенствует диагностику и лечение боевой патологии, оказание помощи пострадавшим и т.д. В ВОВ советские медики добились возвращения в строй 72 % раненых. Думается, что в предстоящей войне, если она будет развязана, этот процент не будет ниже! Огнестрельная рана будет характеризоваться относительно большей тяжестью, множественностью, обширностью и глубиной повреждения тканой и органов, а это создаст большие трудности на этапах медицинской эвакуации при оказании помощи пострадавшим. 

Цель занятия − обучение студентов приемам диагностики огнестрельных ранений и их осложнений, современным подходам к тактике лечения данных повреждений.

Мотивационная характеристика темы: привить студентам чувство ответственности за своевременное оказание медицинской помощи раненым.

 

В результате проведения занятия студент должен:

1) Знать

1. Классификацию, клинику и диагностику огнестрельных ран.

2. Особенности современных огнестрельных ранений.

3. Содержание, объем и принципы организации оказания медицинской помощи на войсковых этапах эвакуации.

4. Классификацию, клинику и диагностику инфекционных осложнений ран.

5. Принципы профилактики и лечения инфекционных осложнений ран.

6. Этапное лечение раненых с инфекционными осложнениями

2) Уметь (в соответствии с требованиями типовой программы)

1. Делать перевязки раненым.

2. Снимать швы.

3. Организовывать и проводить медицинскую сортировку раненых на МПП.

4. Проводить весь комплекс мероприятий первой врачебной помощи на МПП при огнестрельных ранениях.

5. Делать перевязки раненым.

6. Уметь диагностировать наиболее часто встречающиеся инфекционные осложнения ран.

7. Организовать и проводить лечение на этапах медицинской эвакуации.

 

2. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ИЗ СМЕЖНЫХ ДИСЦИПЛИН.

Для более полного освоения темы занятия студенту необходимо повторить из:

а) НОРМАЛЬНОЙ АНАТОМИИ - анатомическое строение кожи, костей, мышц, связок, сухожилий, сосудов и нервов;

б) ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ - рентгендиагностику поражения мягких тканей;

в) ОБЩЕЙ ХИРУРГИИ - основные принципы хирургической обработки ран, профилактики и лечения инфекционных осложнений ран;

Оценить уровень Вашей подготовленности помогут контрольные вопросы к исходному уровню знаний, на которые Вам необходимо ответить в рабочей тетради.

 

1. Микробиологическая характеристика возбудителей анаэробных инфекций газовой гангрены, столбняка и др.

2. Какие факторы травмы и состояния организма человека способствуют развитию инфекционных осложнений в ранах.

3. Назовите принципы современной этиопатогенетической терапии инфекционных осложнений ран.

4. Перечислите анатомические пути распространения гнойных затеков при осложнениях травмы верхней конечности.

5. Перечислите анатомические пути распространения гнойных затеков при осложнениях травмы нижней конечности.

6. Назовите внешние признаки «жизнеспособности» тканей: кожи, мышц, сосудов и нервов и признаки их «нежизнеспособности».

7. Сколько фасциальных футляров и какие следует рассечь на голени и бедре при флегмоне нижней конечности?

8. Сколько фасциальных футляров и какие следует рассечь на предплечьи и плече при флегмоне верхней конечности?

9. Назовите рентгенологические признаки огнестрельных переломов. Как будут выглядеть на рентгенограмме ранящие снаряды (осколки, дробь, пуля и т.д.)?

10. Какие рентгенограммы следует произвести для определения локализации инородного тела перед его удалением?

11. Назовите группы препаратов, применяемых для специфической иммунопрофилактики раневых анаэробных инфекций. В чем принципиальные различия активной и пассивной иммунизации?

12. Перечислите общие противопоказания к проведению специфической иммунопрофилактики при ранениях и раневых инфекциях.

 

3. КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ.

РАНЫ:

1. Современные виды огнестрельного оружия.

2. Раневая баллистика и механизм действия ранящего снаряда.

3. Теории прямого и бокового ударов ранящего снаряда.

4. Морфологические и функциональные изменения в тканях при огнестрельном ранении.

5. Особенности поражающего действия современного огнестрельного, минно-взрывного и других видов оружия.

6. Зоны поражения тканей при огнестрельном ранении. Морфология раневого канала (входные и выходные отверстия, характеристика зон).

7. Понятие о первичном и вторичном микробном загрязнении ран.

8. Объем помощи при огнестрельных ранениях на этапах медицинской эвакуации.

9. Современные взгляды на хирургическую обработку. Показания и противопоказания к хирургической обработке ран.

10.Виды первичной хирургической обработки рапы (ранняя, отсроченная и поздняя). Понятие о повторной и вторичной хирургической обработке раны.

11.Заживление ран первичным и вторичным натяжением.

12.Способы закрытия огнестрельной раны после хирургической обработки. Первичные, первично отсроченные и вторичные (ранние и поздние) швы.

13.Условия для применения первичного шва раны.

14.Наиболее часто встречающиеся ошибки при хирургической обработке ран

РАНЕВАЯ ИНФЕКЦИЯ:

1. Понятие о раневой инфекции. Факторы, способствующие возникновению раневой инфекции. Микрофлора раны.

2. Местная гнойная инфекция, ее формы и их характеристика.

3. Общая гнойная инфекция. Характеристика токсико-резорбтивной лихорадки и сепсиса.

4. Фазы сепсиса и их клинические проявления.

5. Профилактика и лечение различных форм неспецифической гнойной инфекции на этапах медицинской эвакуации.

6. Характеристика и лечение гнилостной инфекции.

7. Анаэробная инфекция ран. Сроки возникновения, местные и общие проявления

8. Характеристика различных клинических форм анаэробной инфекции.

9. Профилактика анаэробной инфекции.

10.Специфическое и неспецифическое лечение анаэробной инфекции

11.Столбняк, егоэтиология и патогенез.

12. Местные и общие симптомы столбняка.

13.Диагностика, профилактика и принципы лечения столбняка на этапах медицинской эвакуации

 

4. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ ЗАНЯТИЯ

Вспомогательные материалы по теме:

а) для углубленного изучения вопросов темы Вам будет предложена группа тематических больных для учебной курации;

б) учебный материал будет проиллюстрирован таблицами, схемами и слайдами.

 6. Материалы для контроля за усвоением темы:

Боевые механические повреждения бывают:

1) по отношению к покровным тканям: закрытые и открытые;

2) по виду ранящего агента: пулевые, осколочные, от вторичных осколков, от холодного оружия, ранения шариками, стрелками и другого огнестрельного оружия;

3) по ходу раневого канала: слепые, сквозные, касательные, рикошетированные;

4) по отношению к полостям тела: проникающие и непроникающие;

6) по числу ранений у одного пострадавшего: одиночные, множественные, сочетанные, комбинированные;

6) по виду повреждения тканей: повреждение мягких тканей, с повреждением костей и суставов, нервов, сосудов, внутренних органов;

7) по анатомическому признаку: ранения головы, шеи, груди и т.д.

Основой нашего сегодняшнего изложения будет сообщение об огнестрельной ране, которая имеет свои особенности, которыми она не похожа на остальные боевые механические повреждения и раны другого происхождения.

Прежде всего рассмотрим: «МЕХАНИЗМ ПОВРЕЖДАЮЩЕГО ДЕЙСТВИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЯЩИХ СНАРЯДОВ».

Как показывают исследования, проведенные с применением им­пульсной рентгенографии, ускоренной киносъемки, блоков-мишеней, пули и других методов исследования, ранящие снаряды, летящие в воздухе на пределе устойчивости, быстро изменяют свое положение, создавая раневой канал причудливой формы. На слайде показан полет пули калибра 5,56 мм в блоке-мишене на удалении 100 м.

Как видно, основная часть пулевого канала представляет собой полость больших размеров, отчетливо видны девиация и увеличение поперечных размеров полости по мере изменения положения пули.

Важным обстоятельством, определяющим характер повреждения при огнестрельном ранения, является формирование вокруг пули потока частиц разрушенных тканей. Действуя в первый момент на подобие клина, пуля, внедряясь в ткани и разрушая их, продвигается вперед, а вокруг нее формируется поток частиц разрушенных тканей, которым непосредственно и передается часть энергии снаряда. Скорость движения этого потока зависит от скорости движения снаряда, направления движения потока параллельно траектории полета пули и радиально. Так как пуля имеет цилиндрическую форму, то разрушен­ные ткани в первый момент имеют "трубкообразную" форму с образованием в центральной части полости, в которой возникают кафитационные потоки. При наличии так называемых «ядер» - пузырьков газа и воздуха - они увеличиваются в объеме и, следуя за частицами разрушенных тканей, разлетающихся в радиальном направлений, обра­зуют полость, по своим размерам превышающую диаметр ранящего снаряда. Эта полость называется "временная пульсирующая полость". Достигнув максимальных размеров, она начинает спадаться, происходит "схлопывание", однако давление в полости раневого канала к этому времени еще не успевает выровняться с окружающим давлением, поэтому снова происходит ее увеличение в размере. После нескольких таких колебаний полости формируется раневой канал. В момент пульсация полости происходит перепад давления, что способствует проникновению в глубину раны инородных тел и микробному загрязнению тканей на значительном расстоянии от видимого раневого канала.

В специальных исследованиях американских ученых установлено, что при стрельбе в дегазированную воду, в которой отсутствуют "ядра", ВПП не возникает. ВПП возникает при ранений ранящими снарядами, летящими со скоростью более 300 м/сек и достигает значительных размеров, когда скорость пули 700 м/сек. Размеры ВПП находятся в прямой зависимости от баллистических характеристик, устойчивости снаряда при продвижении в тканях и соответственно от силы торможения, которая пропорциональна плотности среды, поперечнику и площади соприкосновения ранящего снаряда и тканей.

Высокая начальная скорость снаряда  в современных ранящих снарядов обеспечивает им высокую кинетическую энергию, которая вполне достаточна для поражения живой силы на больших расстояниях.

Однако, энергия ранящего снаряда - первый, но не единственный и не самый главный и определяющий фактор поражающего действия снаряда.

Более важным фактором, обуславливающим тяжесть ранения, является величина переданной энергии поврежденным тканям.

Высокая скорость полета современных ранящих снарядов не только обеспечивает их высокую кинетическую энергию, но и во многом определяет количество энергии, которое передается при ранении.

Что касается повреждения металлическими шариками, то глубина их проникновения в ткани уменьшается при увеличении скорости полета, так как основная масса энергии передается тканям сразу. При скорости более 2 км/сек все они оказываются разрушенными и увеличивают количество "ядер" в раневом канале, поэтому ВПП значительно увеличивается, что обуславливает увеличение зоны повреждения тканей при ранении шариками, кроме того, шарики обладая биллиардным эффектом при движении создают весьма причудливой формы раневые каналы, затрудняя их полноценную хирургическую обработку.

Пули калибра 5,56 мм, обладая небольшой устойчивостью и попадая в ткани быстро изменяют свое отношение относительно траектории, отклоняются на большой угол, при этом увеличивается площадь соприкосновения и соответственно величина торможения, а значит и передаваемая энергия.

Кроме того, при значительном торможении возрастает нагрузка и на саму пулю, что приводит к ее деформации и разрушению.

При ранении пулей 7,62 мм передается 150-200 Дж и раневой канал имеет форму цилиндра. Во время полета пули калибра 5,56 мм теряется значительно больше энергии и раневой канал имеет воронкообразную форму с дополнительными каналами.

Кроме того, опрокидывание малокалиберной пули начинается через 90 мм в повреждающихся тканях, передаваемая энергия больше, что обуславливает появление более тяжелых повреждений при ранении пулями с неустойчивым полетом.

Еще одним фактором, обуславливающим поражающее действие ранящего снаряда, является время в течение которого передается энергия повреждающимся тканям.

Так как при ранении пулями с неустойчивым полотом время максимальной передачи энергии еще более сокращается, возникает эффект "внутритканевого взрыва", когда основная часть энергии снаряда передается за несколько миллисекунд, вызывая в этой зоне наиболее значительные повреждения тканей и органов.

Само строение тканей и органов влияет на сам характер возникающих повреждений. Так в мышечной ткани при прохождении пули с низкой скоростью отмечается незначительное смещение тканей в сторону от раневого канала, а при ранении пулей с неустойчивом полетом ВВП формируется размером в 30 раз больше поперечника пули (166,8 мм) и совершает несколько пульсации в течение 5-10 мсек. Гораздо больших размеров ВПП в ткани печени. При ранении кости возникают осколки ее, превращаясь в "новые" ранящие снаряди со своей траекторией полета и дополнительными раневыми каналами, образуя и без того сложные его контуры. Кроме этого, при повреждении кости возникает "эффект фонтана", то есть осколки двигаются не только по ходу ранящего снаряда, не только перпендикулярно ему, но и в обратную сторону. Этот феномен наблюдается во всех случаях ранений высокоскоростными пулями.

Очевидно, что объем поражаемой области может быть различным в каждом конкретном случае, поэтому в оценке поражающего действия определенное значение имеет сопоставление величины переданной энергии, размеров пулевых каналов и количества удаленных тканей при хирургической обработке.

О степени тяжести повреждений говорят размеры входного и выходного отверстий при сквозных ранениях и количество иссекаемых тканей при ПХО.

Следует отметить, что при относительно небольших выходных отверстиях степень повреждения тканей по периферии более значительная, чем при больших выходных отверстиях, это происходит потому, что пуля успевает полностью "кувыркнуться" и выйти в правильном положении. Это возможно если отстреливаемый объект находится на удалении от стрелка до 100 м и толщина отстреливаемого объекта более 10 см.

Подводя итог этому разделу лекции, следует сказать, что для практики ВПХ важны следующие факторы, определяющие тяжесть огнестрельных ранений:

1.Баллистические характеристики огнестрельного оружия:

Скорость полета, Калибр, Длина, Конструкция, Масса, Материал, Способ применения. От этих факторов зависит - степень устойчивости пули в полете, - способность к деформации и разрушению.

2. Характер передачи и трансформации энергии:

Равномерность передачи, Направление силы, Время действия, Количество энергии, Мех., физ., хим., биолог. процессы. От этих факторов зависит - импульс передаваемой энергии, - размеры ВПП.

3. Характеристика тканей в поражаемой области:

Плотность тканей, Толщина (объем) тканей, Содержание жидкости и газов в тканях, Способность к растяжению, Способность к смещению, сжатию, Степень однородности От этих факторов зависит - тяжесть, степень и неравномерность повреждения.

 

Таким образом, тяжесть ранений и степень повреждения тканей определяются не калибром пули в ее первоначальной скоростью, а теми факторами, которые обусловливают ее устойчивость при каждом конкретном ранении, а так же количеством переданной энергии и ее трансформацией в тканях.

Теперь остановимся на

 ОСОБЕННОСТЯХ СТРОЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНОЙ РАНЫ.

 Ранящий снаряд, проникая через ткани, образует раневой канал, который представляет собой дефект тканей по ходу движения пули, осколка и др. Собственно канала при современных огнестрельных ранениях может не быть, так как образующийся дефект тканой заполнен тканевым (раневым) детритом, излившейся кровью, а в последующем его размеры, уменьшаются и, в следствие смещения и отека тканей. Кроме того, раневой канал формируется в соответствии с характером движения ранящего снаряда в тканях, а так как движение, как правило, не прямолинейно, то и образующийся раневой канал имеет определенную степень смещения относительно длины, т.е. по ходу раневого канала образуются отдельные сегменты, расположенные в различных плоскостях. Ход раневого канала еще в большей степени усложняют различные по структуре, плотности, эластичности ткани, которые встречаются по пути движения ранящего снаряда. За счет этих факторов образуется первичная девиация раневого канала, что является отличительной особенностью огнестрельной раны. Наступающим после ранения смещением тканей, костных фрагментов, сдавление гематомой и отек приводят к дополнительному изменению хода раневого канала, называемому вторичной девиацией.

Слепые ранения при которых основная энергия передается тканям сразу, мгновенно контуры раневого канала имеют более простое строение и выглядят в виде кратера.

Сложные контуры раневого канала связаны еще и с тем, что повреждение тканей имеет неравномерную протяженность, и степень жизнеспособности их даже на одном и том же уровне от стенок раневого канала различна. Так различают три зоны раневого канала (таблица зон).

I-я зона - первичный раневой канал, результат непосредственного разрушения тканей по пути движения ранящего снаряда.

Две другие зоны образуются под действием бокового удара пули.

 II-я зона - зона контузии или прямого травматического некроза тканей.

 III-я зона - зона сотрясения, характеризующаяся нарушением гемодинамики и иннервации тканей.

Зоны во многом носят условный характер. Как показали исследования Давыдовского в зоне некроза, а тем более в III зоне ткани повреждаются неравномерно, т.е. некроз имеет очаговый характер. Прогнозировать жизнеспособность тканой в III зоне невозможно, так как она может восстановиться, а может и не восстановиться.

Развитие вторичного некроза в III зоне зависит как от местных изменений, обусловленных развитием отека, сдавленном мышц в фасциальных футлярах, нарушенном внутриклеточных окислительно-восстановительных процессов с развитием метаболических нарушений и сложной по генезу гипоксией, так и нарушениями регионарного кровотока и нейротрофической регуляции.

Ранения шариками наносят множественные ранения, характеризующиеся небольшими размерами входных отверстий, которые трудно различимы в складках кожи и в областях, покрытых волосяным покровом. Поведение шариков в тканях имеет ряд особенностей. При низких скоростях полета, когда сохраняется форма шарика, они, проникая в ткани и встречая более плотные ткани (фасции, кости) тотчас изменяют направление движения, поэтому раневой канал, имеет самые причудливые формы и большое протяжение. При таком характере движения энергия передается относительно равномерно и тяжесть повреждения определяется ранением жизненоважных органов, а повреждение тканей за пределами раневого хода выражены умеренно.

При высокой скорости полета шарик подвергается деформаций в полете и при ранении проявляет свойства осколка, т.е. образует более значительные повреждения тканей в области входного отверстия или в глубине раны, возникает дефект кожи и подлежащих тканей, а сам шарик часто разрушается и образует слепые ранения.

Ранения стреловидными элементами характеризуются множественностью (10-12), большой проникающей способностью, рассеиванием внутри тканей элементы наносят точечные раненая полых органов, в последующем приводят к развитию перитонита.

Значительное место среди ранений могут занимать повреждения вторичными осколками, которые образуются при попадании снарядов в боевую технику, укрытия. Вторичные осколки по своим поражающим свойствам близки к осколкам боевых снарядов.

Многие ранения, получаемые в результате взрыва мин, гранат, снарядов и бомб сочетаются с общим и местным воздействием ударной волны, в результате чего, кроме видимых повреждений могут возникать закрытые травмы, которые по тяжести течения могут превосходить открытые. Отмечаемая в настоящее время тенденция к увеличению мощности взрывного действия боеприпасов повышает роль ударной волны как поражающего фактора.

Таким образом, огнестрельные ранения характеризуются: I) большим разнообразием ранящих снарядов; 2) образованием дефектов тканей в области раневого канала; 3) сложностью строения его; 4) неравномерностью повреждения тканей по ходу раневого канала и по периферии от него; 5) наличием омертвевших и омертвевающих тканей; в) инородными телами в раневом канале;?) микробным загрязнением; 8) сочетанным повреждением различных органов и тканей; 9) выраженным общим воздействием на организм раненого.

Следующий раздел нашей лекции посвящен вопросу оказания ПОМОЩИ И ЛЕЧЕНИЯ ОГНЕСТРЕЛЬНЫХ РАНЕНИЙ.

На поле боя (очаге массовых санитарных потерь): повязка, антибиотики, остановка кровотечения, обезболивание, иммобилизация.

МПБ - улучшение и дополнение 1-й медицинской помощи или ее выполнение.

МПП - 1-я врачебная помощь: перевязать только промокшие повязки (не остановленное кровотечение), "транспортная ампутация" и т.д. медБ (ОМО) - хирургическая обработка ран.

Хирургическая обработка раны и сегодня является наиболее эффективным средством лечения раненых и профилактики инфекционных осложнений.

Итак, что мы понижаем под ПХО ран?

ПХО раж- это оперативное вмешательство, направленное на создание оптимальных условий дли заживления раны, профилактики инфекционных осложнений (программа минимум), восстановление анатомических взаимоотношений в ране с целью быстрейшего восстановления функции (программа максимум).

По срокам выполнения ПХО делится на:

1) раннюю - до 24-х часов;

2) отсроченную - через 24-48 часов под прикрытием АБ на предыдущих этапах;

3) позднюю - сделанную после 48 часов, даже при наличии явлений начинающегося воспаления.

При некоторых огнестрельных ранениях показания ж ПХО ран отсутствуют (25-35% всех ранений):

- сквозные пулевые без гематомы, напряжения тканей, повреждения костей, кровотечения;

- пудовые и мелкоосколочные ранения груди (та же + без пневмоторакса);

- поверхностные;

- множественные, кроме тех, которые угрожают жизни раненого;

- при шоке, кроме тех случаев, когда операция нужна по жизненным показаниям;    

- не обрабатывают у агонизирующих.

К технике обработки раны должны предъявляться самые высокие требования. Это одна из сложнейших операций во всем арсенале хирургических манипуляций. "...Хирургическое иссечение ран должно быть вмешательством широким, тщательным и окончательным. Это большая, тонкая, порой очень трудная и всегда чрезвычайно ответственная операция..." (Юдин С.С., 1943).

В чем задачи первичной обработки раны?

I. Необходимо удалить все мертвые ткани стенок и дна раны. Ушибленные, лишенные достаточного питания ткани должны быть также удалены.

2. Рану неровную, со множеством карманов и закоулков нужно превратить в гладкую, резаную.

3. Следует удалить инородные тела, обрывки одежды, кровяные сгустки, осколки первичных (пуля, осколок мины и т.п.) и отломки вторичных снарядов (куски стекла, дерева и т.д.).

4. Части размятых или имбибированных кровью мышц, свободные отломки костей должны быть удалены.

5. Следует провести тщательную остановку кровотечения из рассеченных сосудов.

6. Если рану нельзя будет зашить наглухо, нужно направить раневой канал таким образом, чтобы из него был обеспечен надежный и относительно долго действующий отток (раневой дренаж).

7. Если рану можно будет зашить наглухо, то после радикального иссечения пострадавших тканей восстанавливается целость всего, что было повреждено: костей, нервов, сухожилий, мышц, внутренних органов, кожи.

8. Если кожная рана окажется слишком большей для наложения стягивающих швов, ее закрывают наиболее простым и подходящим пластическим способом.

9. После операции необходима иммобилизация поврежденной части тала.

С.С. Юдин (1943) предупреждал, что дать общие указания о размерах иссечений при первичной хирургической обработке ран, очень трудно. Он указывал, что мало понять и осознать принципы, мало знать типографию тканей, мало научиться общей оперативной технике, нужно уметь самому на глаз различать степень и характер повреждений тканей.

Итак, операция ПХО раны состоит из трех этапов: рассечения, иссечения и восстановление целости здоровых частей. При этом необходимо превратить случайную рану в рану чистую и правильной формы.

Рассмотрим технику ПХО ран:

Слайд-фильм:

- рассечение и его цель: кожи, апоневроза, мышц;

- определение жизнеспособности различных тканей;

- обработка костной раны: удаление осколков (мелких, загрязненных, свободнолежащих), какие осколки оставляются;

- иссечение мышц, установление их жизнеспособности;

- иссечение апоневроза, значение этого для дальнейшего лечения травмы;

- широкое иссечение подкожной клетчатки (пластика по Красовитову);

- особенности иссечения кожи в зависимости от локализации ранения. Показания к наложению первичного шва;

- при уверенности хирурга в радикально проведенном оперативном ле­чении;

- при возможности оставить для лечения раненого под наблюдением этого этапа;

- при возможности ушить рану без натяжения ее краев;

- при отсутствии признаков нарушения кровообращения поврежденной конечности.

Огнестрельная рана чаще всего должна быть не ушита, а чаще применяются первично отсроченные швы (на 4-5 сутки, до появления грануляций и отсутствии отделяемого из раны).

Если рана нагноилась, то ее ведут открыто, и применяют вторичные швы:

- вторичные ранние (через 1-2 недели, на грануляции);

- вторичные поздние (при омозолелых краях раны, после ее предварительного иссечения).

 

МИННО-ВЗРЫВНЫЕ ТРАВМЫ.

Эти устройства обладают большой убойной силой и способны причинять значительные повреждения. Такие повреждения характеризуются множественностью, обширностью, сопровождаются массивной кровопотерей и тяжелым шоком. Чаще повреждаются нижние конечности, нередко с отрывом сегментов. Распространяющаяся взрывная волна по межфасциальным пространствам по ходу сосудов или нервов приводит к повреждению сосудов и нервов на значительном удалении от раны, расслаивает мягкие ткани, разрыву сосудов, множественным паренхиматозным кровоизлияниям.

Взрывная волна при этом часто повреждает внутренние органы. Диагноз устанавливается при тщательном всестороннем обследовании всех органов и систем грудной клетки, брюшной полости, таза, черепа. Необходимо пальцевое исследование прямой кишки и наблюдение за мочой для выявления хотя бы макрогематурии. Дополнительные исследования: пункция плевральной и брюшной полостей в сомнительных случаях установления диагноза проводится на этапе квалифицированной помощи, а рентгенологические исследования - в госпиталях.

Особенностью оказания помощи раненым минно-взрывными устройствами является одновременное проведение полного обследования раненого с проведением инфузионной противошоковой терапий. Если выявлена патология в одной из полостей, то операцию проводят немедленно на фоне противошоковой терапии. В этом случае оперативное вмешательство является основным противошоковым мероприятием.

ПХО ран конечностей (если они изолированные) проводят только после выведения больного из шока, при стабилизации А/Д а только под общим обезболиванием. При отрыве сегментов конечностей чаще проводят гелкативный метод ампутации с типичной обработкой сосудисто-нервных; пучков и последующим открытым ведением раны, без формирования культи, которая проводится только после полного очищения раны от вторичных некрозов. Нередки в этих случаях вынужденные реампутации.

Проблемы раневой инфекции остаются весьма сложными, т.к. они включают такие кардинальные вопросы, как взаимоотношения макро- и микроорганизмов, общая и местная реакция пострадавшего, особенности течения воспалительного процесса, состояния иммунологической системы регуляции восстановительного процесса, состояния эндокринной системы больного и т.д..

Факторы, способствующие развитию раневой инфекции, могут быть представлены в следующем виде

- обширность повреждений тканей;

- массивность загрязнения раны землей;

- наличие в ране инородных тел;

- значительное нарушение кровообращения в месте повреждения;

- локализация раны - голова, грудь, ягодичная обл., стопа, где раневая инфекция развивается чаще;

- неудовлетворительная и запоздалая первая мед. помощь;

- шок, кровопотеря, переохлаждение, переутомление, недоедание и др. факторы, вызывающие общее ослабление организма.

 

ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Присутствие микробов в ране еще не делает развитие инфекции в ране обязательной. Раневая инфекция развивается при нарушении равновесия между микробами, обсеменившими рану, и ослабленными защитными силами организма.

Всякая инфицированная рана заживает по типу вторичного натяжения. Заживление вторичным натяжением рассматривается как единый гнойно-грануляционный процесс, включающий нагноение и гранулирование.

Нагноение - это биологический процесс очищения раны, протекающий с участием микроорганизмов (протеолиз). Возникновение и развитие грануляционной ткани неразрывно связано с нагноением.

Классификация раневого процесса по Кузину М.И. представляется в нижеследующем виде:

I-я фаза - воспаление делится на два периода:

- сосудистые изменения;

- очищение раны от некротических (погибших) тканей.

II-я фаза - фаза регенерации, образования и созревания грануляционной ткани;

III-я фаза - организация рубца и эпителизация.

Первый период первой фазы воспаления отражает последовательные сосудистые реакции, характерные для острого воспаления - вазоконстрикцию, повышение капиллярного давления, повышение проницаемости, отек, миграцию лейкоцитов и т.д. В этот период играют роль вещества, катализирующие сосудистую реакцию: протеазы, полипептиды, амины.

Период очищения раны от погибших тканей важен с клинической точки зрения, т.к. определяет нормальное течение регенерации и всего периода заживления.

Основными критериями оценки течения заживления ран является дина­мика клинической картины раневого процесса, дополняемая цитологическим и бактериологическим исследованиями.

Клиническая картина течения гнойной раны. Классические признаки воспаления - отек, гиперемия, болезненность - характеризуют стадию сосудистых изменений. Им сопутствует гипертермия и нарушение функции. В течение 2-5 суток происходит воспалительная демаркация нежизнеспособных тканей и наступает стадия отторжения погибших тканей, заключающая фазу воспаления.

На фоне демаркации и постепенного отторжения нежизнеспособных тканей в отдельных участках раны появляются островки грануляций, обычно на 5-6 сутки после ранения. Появление грануляций означает начало перехода от фазы воспаления к фазе регенерации. Активное гранулирование означает наступление второй фазы раневого процесса - фазы регенерации.

Грануляционная ткань представлена в основном новообразованными капиллярами. Вокруг них концентрируются тучные клетки, которые секретируют биологически активные вещества, способствующие формированию капиллярной сети. Насыщенность кровеносными сосудами делает нормальную грануляционную ткань сочной, розово-красной, зернистой, легкокровоточащей. При не осложненном течении заживления количество отделяемого невелико, оно имеет серозный или серозно-гнойный характер.

При осложненном течении первой фазы раневого процесса выражены воспалительные изменения краев и стенок раны - отечность, гиперемия, инфильтрация, болезненность. Могут появиться явления лимфаденита, лимфангиита, тромбофлебита.

Плотные болезненные инфильтраты без четких границ характерны для глубоких затеков. Гнойные затеки - это наполненные гноем полости, сообщающиеся с гнойной раной. Причина возникновения затеков - затрудненный отток и длительная задержка отделяемого в ране.

Поверхность раны, её стенки приобретают серый оттенок, покрываясь сплошным фибринозно-гнойным налетом, определяются участки явного некроза. Внешне рана кажется "сухой", но количество гнойного отделяемого из неё прогрессивно увеличивается. Иногда гноетечение появляется только при надавливании на края раны, что служит признаком гнойных затеков, В иных случаях гноетечения нет, но стенки раны сильно пропитаны серозно-гнойным экссудатом.

Нередко гнойный процесс распространяется в околораневой подкожной клетчатке или избирательно поражает фасции - развивается околораневая флегмона. При этом может отмечаться лишь отечность тканей с небольшим гноетечением на фоне высокой лихорадки. Клиника околораневых флегмон сложна для диагностики, требует немедленной ревизии и хирургической обработки раны.

В отдельных случаях вблизи раневого канала образуются изолированные скопления гноя - абсцессы. Вокруг абсцессов образуется пропитанная гноем соединительная оболочка. Длительно нераспознанные абсцессы опорожняются наружу через формирующиеся свищи, а так же в полости или образуют затеки.

При наличии в глубине раневого канала инородных тел или ранящих снарядов, поддерживающих нагноение, образуются длительно функционирующие свищи.

Как правило, характер отделяемого из раны определяется видом возбудителя гнойного процесса. Вид возбудителя местной гнойной инфекции во многом определяет и её течение. Так, для стафилококкового поражения характерно бурное течение местного процесса, стрептококковая инфекция имеет тенденцию к распространению в виде флегмон при слабых местных и общих проявлениях.

Молодая соединительная ткань защищает рану от воздействия факторов внешней среды, препятствует внедрению инфекции, а также всасыванию токсинов, продуктов распада тканей. Нормальные грануляции в основном выделяют небольшое количество элементов крови, белков, электролитов. Однако при развитии раневой инфекции функции грануляций изменяются. Во-первых, они теряют свою защитную роль. С раневой поверхности увеличивается всасывание продуктов распада тканей и микробных токсинов. Во-вторых, резко увеличивается потеря с раневой поверхности белков и электролитов; В-третьих, микробы, преодолевая грануляционную ткань, начинают проникать в окружающие ткани.

На развитие тяжелой местной гнойной инфекции организм закономерно отвечает общей реакцией, которая пропорциональна масштабу и характеру местного процесса. Общая реакция усиливается при возникновении затеков и флегмон. Общую реакцию организма на развитие гнойного раневого процесса называют токсико-резорбтивной лихорадкой, считая её не осложнением, а общим типовым синдромом, сопровождающий; нагноительные процессы в.организме. Она (лихорадка) проявляется ухудшением самочувствия больного, появлением и прогрессированием болей в области раны, стойкой лихорадкой, изменениями со стороны периферической крови (лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренной СОЭ). В моче появляется белок, увеличиваются лейкоциты, появляются гиалиновые цилиндры. Всегда наблюдается гипопротеинэмия и снижение альбуминно-глобудинового индекса.

Важной особенностью токсико-резорбтивной лихорадки является её зависимость от первичного гнойного очага: при ликвидации его гнойно-резорбтивная лихорадка проходит.

Серьезным осложнением гнойной раневой инфекции является сепсис-самостоятельное, утратившее связь с очагом местной инфекции, но поддерживаемое им, неспецифическое инфекционное заболевание, вызываемое различными, чаще гноеродными, возбудителями и протекавшее на фоне резкого снижения иммунологических защитных сил организма.

Нарушение защитных иммунологических реакций связано с предварительной сенсибилизацией организма к имеющемуся возбудителю либо развивается в процессе длительного течения гнойного раневого процесса.

Особенно часто сепсис развивается при тяжелых огнестрельных переломах костей, крупных суставов, ранениях груди, осложняющихся эмпиемой плевральной полости, и ранениях таза с повреждением тазовых органов. Инкубационный период при сепсисе различен. Различают острый, подострый и хронический сепсис. При неблагоприятном течении острый сепсис приводит к гибели больных в сроки от 2 до 15 дней, подострый -от 16 дней до 2 месяцев, хронический - от 2-х до 4-х месяцев.

Для острого сепсиса характерна высокая температура по типу постоянной лихорадки, иногда с очень редкими ремиссиями. Состояние больных тяжелое. Кожные покровы бледные с землистым оттенком, на щеках лихорадочный румянец. В последние дни жизни у 25% раненых отмечается желтуха различной степени выраженности. Возможна эйфория, бессонница, раздражительность. Тахикардия. Пульс слабого наполнения, А/Д снижается, развиваются пролежни, нарастает анемия, выявляется лейкоцитоз. Изменяется течение раневого процесса: рана становится сухой, грануляции становятся бледными, легко кровоточат, в ране появляются белые налеты, краевая эпителизация приостанавливается. Считается, что сепсис самостоятельное заболевание, потерявшее зависимость от течения раневого процесса и характеризуется наличием дистрофических процессов в паренхиматозных органах на фоне раневой инфекции, тем не менее роль первичного очага в поддержании бактериемии и интоксикации не вызывает сомнения. Поэтому при малейшем подозрении на развитие сепсиса необходимо немедленное радикальное оперативное вмешательство. На этом фоне консервативная терапия будет более эффективной.

 

Г Н И Л О С Т Н А Я И Н Ф Е К Ц И Я

Гнилостная инфекция очень часто не учитывается и во многих случаях расценивается либо как гнойная, либо как анаэробная инфекция.

В последние годы этот вид раневой инфекции называют неклостридиальной анаэробной инфекцией.

В ране при этом виде инфекции привлекает внимание процесс гниения: гнилостного расщепления - распад белковых молекул и сопровождается образованием зловонных продуктов. Ферменты, вызывающие гнилостное расщепление вырабатываются микроорганизмами. В итоге гнилостного расщепления тканевых белков в ране возникают различные сочетания циклических и ациклических продуктов, дальнейшее гнилостное расщепление которых приводит к обильному насыщению тканей раневого канала метилированных аминов (трупных алкалоидов). Значительная часть их (птиамины) обладает ядовитыми свойствами. Многие амины при распаде действуют и как токсины и как ферменты. Особо важное значение придается гистамину и др. "биогенным аминам", которые вызывают интоксика­цию и явления шока, нарушая функции сердца и сосудистой системы.

Особенность продуктов расщепления - выделение специфического запаха, что имеет большое значение для диагноза (аэробы дают запах мочи, фузо-спирохетозная группа - гнилостный запах и т.д.).

По В.А. Крестовникову микрофлора огнестрельной раны более всего напоминает кишечную флору.

Гнилостную инфекцию ран вызывают весьма разнообразные микроорга­низмы:

I.АНАЭРОБЫ:

а) грамположительные споровые протеолизирующие (sporogenus, putriphycum, tetrium);

б) грамотрицательные не споровые непротеолизирующие;

II.АЭРОБЫ: а) грамположительные споровые протеолизирующие;

                            б)грамположительные споровые непротеолизирующие;

                            в) грамположительные неспоровые протеолизирующие;

                            г) грамположительные непротеолизирующие;

                            д).грамотрицательные неспоровые протеолизирущие;(сине-гнойная палочка, B.proteus, Vulgaris);

                          е) грамотрицательные, не споровые непротеолизирующие (B.coli, B.faecalis и др.)

 

Особенности гнилостной инфекции.

Микроорганизмы, вызывающие гнойное воспаление, истинные паразиты, растут только на живой ткани и питаются от неё, гнилостные же, имея свои ферменты- развиваются на мертвых, некротизированных тканях, расщепляют их и таким образом питаются, т.е. гнилостных микроорганизмов почти нет там, где нет некроза. Гнилостная микрофлора обнаруживается почти во всех огнестрельных ранах сразу же после ранения. Чаще она встречается при ранениях таза и нижних конечностей, а развиваются только при наличии некроза (нежизнеспособных тканей). Усилению заселенности тканей огнестрельной раны гнилостными микробами способствует общий упадок сил организма, интоксикация, расстройство обмена веществ, дефицит витаминов, т.е. все, что способствует увеличению участков некроза. Отторжение некроза в первые дни после ранения способствует уменьшению микроорганизмов, наступает самоочищение раны.

Патогенные свойства гнилостных микробов заключаются прежде всего в том, что они создают условия для активирования патогенных свойств гнойной инфекции и анаэробов ("группа 4-х"). Кроме того, вызывая глубокий ферментативный распад тканей, в организм поступает большое количество биогенных аминов, вызывая сильную интоксикацию организма. В первое время после ранения гнилостные микробы выполняют роль "санитара", расщепляя некротические ткани, удаляя их из раны, когда же процесс распространяется и в организм поступают "биогенные амины", вызывая интоксикацию, тогда уже речь идет о гнилостной инфекции, а вернее, об углублении ферментативных процессов в тканях раны, о более глубоком распаде тканей. При этом повышается угроза развития сепсиса на фоне другой инфекции раны

Проявления в ране. Спустя несколько дней после ранения в зоне участков наметившегося некроза тканей появляется обильное отделяемое, более жидкое, чем гной и имеющее гнилостный запах. Этому отделяемому присуща более темная окраска, содержит примесь дегтеобразных сгустков (элементы разлагающейся крови) и мелких, плавающих на поверхности капель жира, а так же кусочков расплавляющихся тканей. В ране резко подавлено развитие грануляций или их вовсе нет. В позднем периоде среди других изменений становится выраженным некроз, гнилостный распад с дурным запахом. Гранулирование раны приостанавливается и гнилостный распад становится очевидным. Он распространяется в глубину и ширину, анатомические преграды его не останавливают и не мешают ему захватить даже костную ткань. Возможны профузные аррозивные кровотечения. Эти изменения особенно часты при ранениях таза, шеи, (сообщающиеся с полостью рта), каловых свищах и т.д. Ткани в ране имеют безжизненный вид.

Т.о. паталогоанатомическая картина гнилостной инфекции имеет следующие особенности:

1. Гнилостный распад сочетается чаще с анаэробной и реже с гнойной инфекцией;

2. Если при всех других микроорганизмах в ране присутствует избирательное поражение каких то определенных видов тканей, то гнилостный процесс способен поражать ткани раны "насквозь", включая и кость. Медленно, но упорно распространяется в глубину и ширину.

3. Расплавление тканей преобладает над экссудацией, над образованием гноя, над отеком и газообразованием;

4. Гнилостный распад в ране обуславливает возникновение специфического дурного запаха.

Клиника гнилостного распада в ране. Угнетенное состояние больного, он становится менее общительным. Реже наблюдается эйфория. Появляется расстройство сна, особенно в период обширных распадов тканей. Чаще возникает сонливость, чем бессонница. Исчезает аппетит. Снижается тургор кожи, падает питание, выражена сухость кожи, языка, скудное слюноотделение. Нарастает гипопротеинэмия. Возможны ознобы.

В ране: Сухость, безжизненность тканей, пленчатый ложнодифтеретический налет грязно-зеленого или грязно-коричневого цвета с черноватым оттенком. Неприятный запах из раны. Повышение температуры тела без характерных закономерностей. Тахикардия появляется только при бурных и распространенных распадах тканей. Дыхание учащено, нередко поверхностное. В моче появляется индикан. В периферической крови - признаки воспаления. Боли в ране не усиливаются при гнилостном распаде. Особенности гнилостного распада в клиническом проявлении (местно): - запах из раны; - подавленность грануляций; - сухость раны; - сухой некроз; - отсутствие ясных границ воспаления; - вялость и бледность мышц; - наличие в коже вокруг раны цветных пятен (из-за гемолиза); - крепитация вокруг раны (не всегда и зависит от возбудителя); - регионарный лимфаденит; - межмышечные флегмоны; - быстронаступающий остеомиелит.

Клинические формы течения гнилостной инфекции (по П.Н. Напалкову):

- с преобладанием явлений шока;

- с бурно прогрессирующим течением;

- с вялым течением.

 

Общие принципы профилактики и лечения гнойной и гнилостной

инфекции на этапах медэвакуации.

На поле боя: наложение первичной асептической защитной повязки из ИПП; транспортная иммобилизация при повреждениях костей суставов и обширных повреждениях мягких тканей; своевременный вынос и вывоз раненых с поля боя; прием антибиотиков из индивидуальной аптечки.

 На МПБ: исправление повязок; улучшение транспортной иммобилизации; антибиотики таблетированные или парентерально.

На МПП: введение антибиотиков в/м или введение их при проведении блокады; улучшение транспортной иммобилизация; введение столбнячного анатоксина; противошоковые мероприятия.

В ОМедБ дивизии; ранняя и радикальная первичная хирургическая обработка ран; антибиотикотерапия; своевременное восполнение ОЦК; щадящая эвакуация пострадавших.

Лечение ран, осложнённых раневой инфекцией проводится в госпиталях госпитальных баз или тыла страны. Оно включает в себя следующие мероприятия: лечение должно быть комплексным как хирургическим, так и медикаментозным (общим и местным). «Нож хирурга должен опередить развитие инфекции». Проводятся вторичные хирургические обработки ран (т.о. обработка не по поводу ранения, а по поводу осложнения в ране), дренирование ран для полноценного оттока секрета из раны. В некоторых случаях рану ведут открыто с последующим наложением вторичных швов. В настоящее время отдают предпочтение после обработки гнойной раны наложить глухой шов и применить приточно-промывное дренирование. Это возможно при полноценно проведенной хирургической обработке. Если рана ведется открыто, то для местного лечения применяют не мази на твердой жировой основе, а линименты, кремы, гидрофильные мази, которые обладают более действенным лечебным эффектом.

 

АНАЭРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ

Эта разновидность раневой инфекции относится к наиболее тяжелым осложнениям болевой травмы. При огнестрельных ранениях она возникает в 1-2% случаях, хотя возбудитель её обнаруживается после ранения в 90% случаях.

Анаэробная инфекция ран вызывается микробами из рода клостридий: Cl.perfingers, oedematiens, septicum, hystolitycum.

Основным источником загрязнения ран являются земля и одежда, особенно весной и осенью, когда боевые действия ведутся на размокшей почве.

В возникновении анаэробной инфекции имеет значение локализация ранения. Так, при ранениях нижних конечностей с повреждением кости она возникает у 75% раненых, а при ранении кисти - 1,4%, Чаще осложняются оскольчатые слепые ранения: в 1,5 раза чаще пулевых. Предрасполагающими факторами являются местные расстройства кровообращения шок, кровопотеря, охлаждение, переутомление, недоедание и пр.

Большое значение в возникновении анаэробной инфекции имеют запоздалая и неудовлетворительная мед.помошь, отсутствие иммобилизации, но самое основное это проведение несовершенной ПХО раны в поздние сроки, наложение первичного шва, неполноценная антибиотикотерапия.

  Клиника. Наиболее опасный период для развития анаэробной инфекции б суток с момента ранения. Именно в этот период чаще всего в ране создаются благоприятные условия для развития и жизнедеятельности патогенных анаэробов. В классических случаях инкубационный период при данном осложнении короткий - около 24 час, поэтому необходимо раннее распознавание этого осложнения. Запоздалая диагностика, как правило, приводит к неблагоприятному исходу, в связи с особенностями течения анаэробной инфекции: её клинические проявления развиваются бурно, нарастающими темпами, чего не наблюдается при других видах раневой инфекции.

Иногда течение раневой инфекции принимает молниеносный характер Тканевой некроз, отек развивается на глазах. Протеолиз мышц и эритроцитов приводит к образованию в тканях газов - водорода, сероводорода, аммиака, угольной кислоты, в подкожной клетчатке появляется геморрагический экссудат, гемолитические пятна на коже и т.д. Быстрое размножение анаэробов в ране, большое количество токсинов вызывают тяжелую интоксикацию организма. Её основные особенности: раннее проявление, быстрое прогрессирование и нарастающая тяжесть.

Анаэробная инфекция характеризуется многообразием и динамичностью клинических проявлений. При нарастании патологических процессов меняется и симптоматология анаэробной инфекции, однако, с практической точки зрения наиболее важны ранние симптомы:

1. Острая, нестерпимая, неподдающаяся обезболивающимся средствам боль. После ранения боль имеет определенную динамику. Первоначальная боль, связанная с ранением, стихает. Наступает период покоя (период инкубации анаэробной инфекции). С развитием анаэробной инфекции боли резко усиливаются и быстро принимают невыносимый характер. С образование большого массива некроза мягких тканей и усилением интоксикации боль уменьшается или исчезает. В состоянии тяжелой токсикоинфекции раненые вообще ни на что не жалуются (поздняя стадия!)

2. Бурно прогрессирующий отек тканей конечности. Он вызывает жалобы на чувство полноты или распирания конечности. Для определения быстроты нарастания отека предложено накладывать лигатуру вокруг конечности на 8-10 см, выше раны. Симптом считается положительным, если лигатура, плотно наложенная выше раны, начинает врезаться. Если ч/з 2 часа она врезается на 1-2мм,, то показана ампутация (Мельников А.)

З. Изменения в ране. Сухость, небольшое количество отделяемого кровянистого характера (лаковая кровь). Мышцы имеют серую окраску, напоминают по виду вареное мясо. В результате развивающегося отека и импрегнации тканей газом мышечная ткань «выпирает» в раневой канал, мышечные волокна не сокращаются и не кровоточат, легко рвутся. В поздних стадиях мышцы имеют темно-серый цвет. На коже вокруг раны могут появиться пузыри. Кожа приобретает "бронзовую", "шафрановую" окраску, голубую, или коричневую. Запаха из раны нет, он появляется только при присоединении гнилостной инфекции.

4. Газ в мягких тканях поврежденного сегмента - достоверный синдром развития анаэробной инфекции. Газообразование, как правило, возникает вслед за развитием отека и свидетельствует с тканевой деструкции. Определяется он при пальпации по симптому крепитации. Во время бритья волос ощущается легкий треск - «симптом бритвы».

5. Отсутствие чувствительности и двигательной активности в дистальных отделах конечности - ранний и грозный признак развития анаэробной инфекции. Он может появится раньше всех других признаков.

6. Рентгенологическое выявление газа в окружающих рану тканях.

7. Повышение температуры тела выше 38-39%.

8. Пульс 100-120 в мин. Нередки "ножницы": пульс растет, а температура  снижается.

9. А/Д при нарастании анаэробной инфекции прогрессивно снижается.

10. В крови: нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево, лимфопения, эозинопения, ускоренная СОЭ.

11. Иктеричность склер, обусловленная гемолизом эритроцитов.

12. ЖКТ: язык сухой, обложен, мучительная жажда. Появление тошноты и рвоты - признак нарастающей интоксикации.

13. Выражение лица: бледность с землистым оттенком, плаза запавшие, черты лица заостряются.

14. Эйфория или резкое возбуждение. Возможна заторможенность до тяжелой депрессии. Сознание сохраняется вплоть до смертельного исхода.

В зависимости от клинического течения различают: молниеносную:

-быстропрогрессирующую (развивается ч/з 1-2 суток после ранения);

-медленно прогрессирующую формы.

В зависимости от характера патологического процесса анаэробную инфекцию подразделяют на следующие формы:

- с преобладанием газообразования - газовая форма;

- с преобладанием отека - злокачественный отек;

- смешанные формы.

В зависимости от глубины поражения тканей выделяют:

- глубокие (субфасциальные);

- поверхностные (эпифасциальные).

Клинические признаки анаэробной инфекции не всегда стремительно нарастают, бывают и медленно текущие формы, при которых врач должен быть особенно внимательный к динамике симптомокомплекса. Общие принципы профилактики изложены в разделе гнойной и гнилостной инфекции.

Лечение молниеносных форм анаэробной инфекции начинается с ОмедБ, где есть специальная анаэробная палатка, предназначенная для хирургического лечения и послеоперационного пребывания пострадавших с анаэробной инфекцией ран.

Оперативные вмешательства проводятся в экстренном порядке. Они бывают З-х типов:

I. Широкие "лампасные" разрезы на поврежденном сегменте конечности;

2. Разрезы, сочетающиеся с иссечением пораженных тканей;

З. Ампутации и экзартикуляции.

Операции проводятся под общим обезболиванием с последующим проведением антибиотикотерапии дезинтоксикации, гемотрансфузии, усиленное питание, уход.

Дальнейшее лечение больных с анаэробной инфекцией проводится в ВПХГ "Бедро и крупные суставы", в котором открывают либо отделение, либо выделяют несколько палат для лечения этой категории больных.

 

СТОЛБНЯК

Эго грозное осложнение вызывается попаданием в рану спор столбнячной палочки Cl.tetani, в 1-1,5% от всех раненных. Смертность от столбняка – 88,9%. В то же время, у привитых он возникает у 0,6-0,7 % на 1000 раненых.

Возбудитель столбняка широко распространен в природе, устойчив к факторам внешней среды, переходя в вегетативную форму и размножаясь в ране выделяет два вида токсинов: - нейротоксин (тетаноопазмин) и - тетанолизин, вызывающий гемолиз.

Специфических изменений в ране столбнячная палочка не вызывает. Клиника заболевания обусловлена действием тетаноспазмина. Всасываясь в кровь он поступает к двигательным клеткам передних рогов спинного мозга, продолговатый мозг, ретикулярную формацию. Токсин снимает тормозное влияние со вставочных нейронов, полисинаптических дуг на мотонейроны, вследствие этого на мышцы постепенно поступают импульсы возбуждения, возникающие как спонтанно, так и под влиянием неспецифических раздражителей. Мышцы приходят в состояние ригидности, усиливающиеся периодически общими клоническими судорогами. Нарушению нервной регуляции и возникающих в связи с этим судорогам принадлежит ведущая роль в патогенезе столбняка. При этом заболевании имеет место интоксикация центров продолговатого мозга, приводящая к депрессии дыхания гипотензии, расстройствам сердечной деятельности и гипертермии. Т.о. при столбняке первичные расстройства внешнего дыхания на почве судорог ларинго-бронхоспазма, нарушения проходимости дыхательных путей вследствие затрудненного отхождения мокроты усугубляются расстройствами дыхания центрального характера. Все это приводит к тяжелой гипоксии, биохимическим сдвигам в организме и прежде всего к ацидозу.

Клиника столбняка. Инкубационный период – 1-б0 дней. Чем длиннее инкубационный период, тем легче протекает столбняк, тем благоприятнее его исход. Первые клинические признаки столбняка, как местного, так и общего, в среднем появляются ч/з 7-10 дней.

Местный столбняк встречается редко. Признаки: во время перевязок выявляются сокращения мышц раненой конечности. Повторный судорог мышц можно выявить поколачиванием по мышцам раненой конечности. Заболевание проявляется в повторных приступах тонических и клонических судорог только в пораженной части тела. Прогноз хороший.

Общий столбняк - В клиническом течении выделяют 4 периода: инкубационный, начальный, разгара и выздоровления.

Предвестники столбняка - головная боль, боль в ране, повышенная реакция на свет, шум, перевязку, транспортировку и т.д.

Начальный период. Тризм - судорожное сокращение мимических мышц: гово­рит сквозь зубы, не может жевать. При пальпации - напряжение переднего отдела жевательной мышцы. Параллельно с этим возникает тянущая боль и ригидность шеи, затылка, спины, поясничной обл. Дисфагия ранний и угрожающий симптом. Вскоре появляются судороги и начало их с сардонической улыбки. Весь перечисленный симптомокомплекс протекает на фоне гипертермии и потливости.

Период разгара. Характеризуется распространенным, тоническим сокращением длинных разгибальных мышц спины (опистотонус), всех мышечных групп туловища (грудной клетки, живота) и мышц конечностей. В тяжелых случаях тело человека изгибается как дуга. Судороги мышц конечностей всегда резко болезненны, иногда они настолько сильные, что могут приводить к разрыву мышц, переломам костей и вывихам в суставах. Тонические судороги могут сменяться клоническими, напоминающие эпилептический припадок. Параллельно с этим нарастают признаки интоксикации, присоединяется фаринго-ларингоспазм, спазм диафрагмы, что может привести к остановке дыхания.

В благоприятных случаях период выздоровления наступает через 2-3 недели. Весь симптомокомплекс при этом постепенно теряет свою выраженность и исчезает. Полное выздоровление наступает через 5-6 недель с момента появления первых симптомов заболевания.

 

СИСТЕМА ПРОФИЛАКТИКИ СТОЛБНЯКА В АРМИИ

Основная роль принадлежит активной иммунизации всего личного состава вооруженных сил столбнячным анатоксином. Она проводится следующим образом:

I-я инъекция – 0,5 мл. анатоксина п/к;

II-я иньекция – 0,5 мл. анатоксина п/к через 30-40 дней;

III-я инъекция - 0,5 мл. анатоксина п/к через 9-12 месяцев. Последующие ревакцинации проводят каждые 5-10 лет путем введения 0,5 мл. анатоксина.

Экстренную специфическую профилактику проводят на МПП:

- всем правильно привитым при ранении вводят 0,5мл, столбнячного анатоксина;

- не привитым или неправильно привитым вводят 3000 МЕ противостолбнячной сыворотки (ПСС) +1,0 анатоксина с последующей иммунизацией анатоксином по выше предложенной схеме.

Лечение столбняка проводится в ОмедБ или ВПХГ по обычной схеме мирного времени.

 

5. ХОД ЗАНЯТИЯ

Организация и методика проведения занятий

Во вступительном слове преподаватель ставит перед студентами цель занятия и раскрывает актуальность изучаемой темы, останавливается на вопросах частоты данных заболеваний и случа­ев из практической работы.

Затем из "Сборника задач исходного уровня" каждому студенту предлагается 7-8 вопросов для самостоятельного решения. Проверку ответов преподаватель проводит по мере поступления их и индивидуально объясняет допущенные ошибки и их источник. Так как чаще всего в задачах исходного уровня студенты допускают ошибки по рентгендиагностике, преподаватель показывает рентгенограммы наиболее типичных вари­антов заболеваний, дает их словесное описание и учит правиль­но формулировать рентгенологический диагноз.

Отработка практических навыков включает в себя следующие разделы:

а) в классе: раздать каждому студенту 1-2 рентгенограммы с артрозами и остехондрозами различных локализаций и предложить им самостоятельно описать их и поставить рентгенологический диагноз;

б) в отделении: из студентов создаются 4-5 малых групп по 2-3 человека и предлагаются следующие виды самостоятельной работы: одну подгруппу направляют в гипсовую комнату; вторую подгруппу - в перевязочную; третью - в приемное отделение или операционную; оставшиеся подгруппы направляют в палаты для курации больных по теме занятия.

Коррекция знаний по отработке практических навыков и отчет о курации (разбор больного) проводится преподавателем индивидуально и постоянно в течение всего отведенного времени. Коррекция конечного уровня и подведение итогов занятия проводится в учебной комнате в присутствии всей группы.

Задание на дом дается в виде развернутого плана занятия. Рекомендуется использовать при этом основной учебник, а дополнительную литературу - по усмотрению преподавателя, но из расчета не более 50 стр. текста основной и дополнительной литературы к занятию.

 

6. ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ ЗНАНИЙ

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К ИСХОДНОМУ УРОВНЮ ЗНАНИЙ:

1. Назовите современные виды ранящих снарядов.

2. Приведите общую классификацию огнестрельных ранений.

3. Что такое раневая баллистика, девиация раневого канала, временная пульси­рующая полость?

4. Назовите зоны огнестрельной раны.

5. В чем суть теории прямого и бокового ударов ранящего снаряда?

6. В чем основное отличие входного и выходного отверстий огнестрельной раны,  а также ран, нанесенных низкоскоростным и высокоскоростным ранящими снарядами?

7. Назовите характерные особенности минно-взрывных ранений.

8. В чем особенности ран, нанесенных шариковыми и стреловидными элемента­ми?

9. Назовите показания и противопоказания к ПХО ран.

10. Дайте понятие о хирургической инфекции огнестрельной раны.

11. Приведите основные факторы, способствующие развитию раневой инфекции.

12. В чем отличие микробного загрязнения раны и раневой инфекция?

13. Изложите патогенез раневого процесса гнойной раны.

14. Какие Вы знаете клинические критерии диагностики различных фаз течения гнойного раневого процесса?

15. Приведите классификацию гнойной раневой инфекции.

16. Дайте определение различных форм местной гнойной инфекции.

17. Приведите клиническую характеристику токсико-резорбтивной лихорадки.

18. Что такое сепсис? Дайте определение.

19. Что общего между гнойно-резорбтивной лихорадкой и сепсисом? В чем их отличие?

20. Укажите методы профилактики раневой инфекции на этапах медицинской эвакуации.

21. Изложите принципы местного и общего лечения гнойной неспецифической инфекции.

 

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ К ИТОГОВОМУ УР


Понравилась статья? Добавь ее в закладку (CTRL+D) и не забудь поделиться с друзьями:  



Сейчас читают про: