Диагностика заболеваний почек и мочевыводящих путей

Основные жалобы при заболеваниях почек и мочевыводящих путей.

Нарушения диуреза. Процесс образования и выделения мочи называется диурезом. Количество мочи, выделяемой человеком в течение суток (суточный диурез), в норме колеблется в пределах от 1000 до 1800 мл. Уменьшение выделения мочи менее 500 мл в сутки называется олигурия. Полное прекращение выделения мочи называется анурией. Увеличение суточного диуреза более 2 л называется полиурией. В нормальных условиях 60-80 % суточного количества мочи выделяется днем с 8.00 до 20.00 часов. При некоторых заболеваниях за счет улучшения функции почек при горизонтальном положении пациента большая часть суточного диуреза может приходиться на ночные часы (никтурия).

Нарушения мочеиспускания (дизурия). Учащенное мочеиспускание носит название поллакиурия. Мочеиспускание учащенное и болезненное называется странгурия. Ишурия (необходимо отличать от анурии) – задержка мочеиспускания, обусловленная невозможностью опорожнить мочевой пузырь вследствие препятствия к оттоку мочи. Недержание мочи – непроизвольное выделение мочи без позывов на мочеиспускание, может быть выражено в течение всего дня или же только ночью (энурез). Неудержание мочи – неспособность удержать мочу в мочевом пузыре при императивном, неудержимом позыве.

Отеки. Характеристикой отеков почечной природы является их локализация в тех областях, где много рыхлой подкожной жировой клетчатки. Чаще всего они выявляются утром на лице, под глазами. При выраженном отечном синдроме отеки могут распространяться на конечности, туловище, вплоть до анасарки. Жидкость может скапливаться также в полостях тела (гидроторакс, асцит, гидроперикард). При наличии у пациента почечных отеков ежедневно учитывают суточный диурез и количество выпитой жидкости (определяют суточный водный баланс), проводят регулярное взвешивание.

Боли в поясничной области. При патологии почек боли обычно локализуются в поясничной области. Они могут носить тупой постоянный характер, если обусловлены растяжением почечной капсулы вследствие воспаления почек, или возникать приступообразно, по типу колики, с иррадиацией вниз живота или в паховую область при обструкции мочеточника, закупорке его камнем, сдавлении опухолью.

Изменения цвета мочи. Красного цвета моча выделяется при макрогематурии (кровь в моче), коричневого цвета – при поражении печени (за счет билирубина). В норме цвет мочи может изменяться вследствие приема некоторых лекарственных средств, например, желтого цвета моча при приеме нитрофуранов, розового – после приема аспирина, оранжевая – при лечении рифампицином.

Лихорадка. Обычно является признаком инфицирования мочевых путей (острый пиелонефрит) или инфекционно-аллергического воспаления клубочкового аппарата почек (острый гломерулонефрит).

Артериальная гипертензия. Возникает при различных заболеваниях почек, хронической почечной недостаточности и как правило является достаточно стойкой (особенно диастолическое давление).

Основные синдромы при заболеваниях почек и мочевыводящих путей. Синдром почечной колики включает: острые боли типичной локализации и иррадиации; дизурические явления; появление крови в моче.

§ Отечный синдром: отеки, локализующиеся преимущественно на лице; более выражены к утру; сочетаются с бледностью кожи.

§ Нефротический синдром: резко выраженные отеки, вплоть до анасарки; значительная протеинурия (3,5-5 граммов белка в моче за сутки и более); цилиндрурия; повышение уровня холестерина в крови, гипопротеинемия (снижение уровня альбуминов в крови).

§ Нефритический синдром: почечная АГ; отеки; протеинурия; лейкоцитурия.

§ Синдром хронической почечной недостаточности (уремический синдром): повышение мочевины и креатинина в крови; анемия, почечная АГ, нарушения диуреза: олигурия вплоть до анурии, изогипостенурия, никтурия; зуд кожи, расчесы; тошнота, рвота; запах мочевины изо рта; уремическая энцефалопатия вплоть до комы.

§ Мочевой синдром (изменения состава мочи): протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия. Выявляется по результатам общего анализа мочи, анализа мочи по Нечипоренко, суточному исследованию мочи на протеинурию.

Диагностика заболеваний почек и мочевыводящих путей.

Анамнез заболевания. Когда началось заболевание, как протекало. Проводившееся обследование и лечение, эффективность.

Анамнез жизни. Гинекологический анамнез. Неблагоприятные бытовые условия, вредные условия труда, профессиональные вредности. Перенесенные заболевания, наличие очагов инфекции. Наследственность. Вредные привычки. Аллергологический анамнез.

Физикальное обследование. Осмотр: бледность кожи и слизистых, отеки, сухость кожи. Пальпация почек представляет определенные трудности, так как здоровые почки невозможно пропальпировать. Пальпация почек становится возможной только при их увеличении или опущении. Перкуссия: положительный симптом поколачивания (Пастернацкого) с обеих сторон или на стороне поражения, определение размеров почек. Аускультация сердца: тоны (ясные, приглушены, глухие), шумы. Измерение АД.

Лабораторные методы исследования.

1. Общий анализ крови: лейкоцитоз и сдвиг формулы влево при воспалительных заболеваниях, анемия, тромбоцитопения, увеличение СОЭ.

2. Биохимическое исследование крови: содержание общего белка и его фракций, мочевины, креатинина, электролитов, С-реактивного протеина;титр анти-стрептолизина-О (АСЛ-О); протромбиновый индекс (ПТИ) и др.

3. Исследование мочи: общий анализ, по Нечипоренко, по Зимницкому, бактериологическое исследование (посев).

Для общего анализа мочи используют утреннюю порцию мочи после тщательного туалета наружных половых органов. Мочу в количестве 100-200 мл, собранную в чистую сухую посуду, относят в лабораторию в течение часа. При проведении общего анализа мочи учитывают ее цвет, прозрачность, запах, реакцию, удельный вес, содержание в ней белка, плоского эпителия, лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров, бактерий. Изменение состава мочи. Появление в моче эритроцитов называется гематурией, обнаружение лейкоцитов в моче (более 5 в поле зрения) – лейкоцитурией, большого количества лейкоцитов – пиурией. Нахождение в моче цилиндров (белковые слепки дистальных канальцев почек) – цилиндрурия (гиалиновые и зернистые цилиндры появляются при острых воспалительных процессах, восковидные – при хронических). Появление в моче белка носит название протеинурия, сахара – глюкозурия, кетоновых тел – кетонурия, билирубина и уробилина – билирубинурия и уробилинурия.

При исследовании мочи по методу Нечипоренко собирают среднюю порцию мочеиспускания, после центрифугирования исследуют осадок и производят пересчет форменных элементов на 1 мл мочи. Норма: эритроциты – до 2х10³/мл, лейкоциты – до 4х10³/мл, цилиндры – до 0,02х10³/мл.

При заболеваниях почек и мочевыводящих путей инфекционной природы проводят бактериологическое исследование мочи с определением чувствительности к антибиотикам, позволяющее не только выделить возбудителя заболевания методом посева, но и подобрать эффективно действующий на него антибиотик. Важное место в исследовании выделительной и концентрационной функции почек занимает проба мочи по Зимницкому. Мочу собирают через каждые 3 ч в отдельную посуду, причем раздельно учитывают дневной и ночной диурез. В каждой порции определяют объем и относительную плотность мочи. При снижении концентрационной функции почек плотность мочи снижается, отмечается монотонно низкая относительная плотность мочи – изогипостенурия (1002-1012). 4. Исследование скорости клубочковой фильтрации (КФ) проводится для определения функции почек и степени почечной недостаточности. Определяется концентрация креатинина в моче и его содержание в крови. Зная величину минутного диуреза, находят, какой объем крови в мл освободился от креатинина в почке за 1 минуту. У здоровых людей величина скорости клубочковой фильтрации 120-130 мл/мин.

Инструментальные методы исследования. 1. Обзорная урография. 2. Экскреторная урография (с внутривенным введением контрастного вещества). 3. Цистоскопия (осмотр внутренней поверхности мочевого пузыря), хромоцистоскопия (внутривенно вводится краситель, затем при проведении цистоскопии наблюдают за его выделением из устьев мочеточников). 4. Радиоизотопные методы исследования почек: сканирование (получаем на бумаге изображение почек) и радиоизотопная ренография (получаем кривую выведения радиоизотопа из организма пациента). 5. УЗИ почек и мочевыводящих путей. 6. Компьютерная томография. 7. Пункционная биопсия почек. 8. ЭКГ, исследование глазного дна – для определения последствий повышенного АД.