Чучалин А.Г., Синопальников А.И. и соавт.
Внебольничная пневмония у взрослых: практическое пособие по диагностике, лечению и профилактике
Выбор стартовой антибактериальной терапии
Рекомендации по эмпирической терапии ВП у амбулаторных больных представлены в таблице 11. Среди пациентов, которые могут получать лечение в амбулаторных условиях, выделяют 2 группы, различающиеся между собой по этиологической структуре и тактике антибактериальной терапии. Режим дозирования антибактериальных препаратов представлен в таблице 20.
В первую группу включены пациенты без сопутствующих заболеваний и не принимавших за последние 3 мес системные АМП ≥ 2 дней. У этих больных адекватный клинический эффект может быть получен при применении пероральных препаратов (категория доказательств С). В качестве препаратов выбора рекомендуются амоксициллин (категория доказательств D) или макролидные антибиотики. Макролидам следует отдавать предпочтение при подозрении на «атипичную» этиологию заболевания (M.pneumoniae, C.pneumoniae).
Таблица 11. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у амбулаторных пациентов
|
|
Группа | Наиболее частые возбудители | Препараты выбора |
Нетяжелая ВП у пациентов без сопутствующих заболеваний, не принимавших за последние 3 мес АМП ≥2 дней | S. pneumoniaeM. pneumoniaeC. pneumoniaeH. influenzae | Амоксициллин внутрь или макролид внутрь1 |
Нетяжелая ВП у пациентов с сопутствующими заболеваниями и/или принимавшими за последние 3 мес АМП ≥2 дней | ^ S. pneumoniaeH. influenzaeC. pneumoniaeS. aureusEnterobacteriaceae | Амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам внутрь ± макролид внутрь или Респираторный фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин) внутрь |
Примечание:1 Макролиды являются препаратами выбора при подозрении на «атипичную» этиологию ВП (C. pneumoniae, M. pneumoniae). Следует отдавать предпочтение наиболее изученным при ВП макролидам с улучшенными фармакокинетическими свойствами (азитромицин, кларитромицин) или благоприятным профилем безопасности и минимальной частотой лекарственных взаимодействий (джозамицин,спирамицин).
Во вторую группу включены больные ВП с сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, хроническая почечная недостаточность, цирроз печени, хронический алкоголизм, наркомания, истощение) и/или принимавшими за последние 3 мес АМП ≥2 дней, что способно оказать влияние на этиологию и обусловить неблагоприятный исход заболевания. В качестве препарата выбора рекомендуются амоксициллин/клавуланат или амоксициллин/сульбактам. У пациентов данной категории возможно назначение комбинации β-лактама и макролида в связи с возможной “атипичной” этиологией ВП, однако на сегодняшний день не доказано, что такая стратегия улучшает исходы лечения. Альтернативой комбинированной терапии β-лактамами и макролидами может быть применение респираторного фторхинолона (левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин).
|
|
Парентеральное введение антибиотиков в амбулаторных условиях
Парентеральные антибиотики при лечении ВП в амбулаторных условиях не имеют доказанных преимуществ перед пероральными. Они могут применяться лишь в единичных случаях (например, предполагаемой низкой комплаентности при приеме пероральных препаратов, отказе или невозможности своевременной госпитализации). У молодых пациентов (<60 лет) при отсутствии значимых сопутствующих заболеваний могут применяться цефтриаксон или бензилпенициллин прокаин внутримышечно. У пациентов 60 лет и старше рекомендуется цефтриаксон внутримышечно. Возможно сочетание вышеуказанных препаратов с макролидами или доксициклином (категория доказательств D).
Продолжительность антибактериальной терапии
До настоящего времени оптимальная длительность лечения пациентов с ВП остается предметом обсуждения. Ключевым критерием отмены АБТ при нетяжелой ВП является стойкая нормализация температуры тела на протяжении 48-72 ч при положительной динамике других симптомов и отсутствии признаков клинической нестабильности:
- Температура < 37,80C;
- Частота сердечных сокращений ≤ 100/мин;
- Частота дыхания ≤ 24мин;
- Систолическое АД ≥90 мм рт. ст;
- Сатурация O2 ≥90% или PaO2 ≥ 60 мм рт. ст при дыхании комнатным воздухом.
При таком подходе длительность лечения обычно не превышает 7 дней (категория доказательств С). В то же время следует отметить, что короткий курс антибактериальной терапии можно использовать только у пациентов с неосложненной ВП. Короткие кусы могут быть недостаточно эффективными у пациентов пожилого возраста, с хроническими сопутствующими заболеваниями, при медленном клиническом ответе на лечение, а также в случаях ВП, вызванной такими возбудителями как S.aureus, P.aeruginosa.
Критерии адекватности антибактериальной терапии ВП:
- Температура <37,5ºС;
- Отсутствие интоксикации;
- Отсутствие дыхательной недостаточности (частота дыхания менее 20 в минуту);
- Отсутствие гнойной мокроты;
- Количество лейкоцитов в крови <10 х 109/л, нейтрофилов <80%, юных форм <6%;
- Отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме.
Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгенологических признаков ВП не является абсолютным показанием к продолжению антибактериальной терапии или ее модификации (табл. 13).
Таблица 13. Клинические признаки и состояния, не являющиеся показанием для продолжения антибактериальной терапии или замены АМП
Клинические признаки | Пояснения |
Стойкий субфебрилитет (температура тела в пределах 37,0-37,5ºС) | При отсутствии других признаков бактериальной инфекции может быть проявлением неинфекционного воспаления, постинфекционной астении (вегетативной дисфункции), медикаментозной лихорадки |
Сохранение остаточных изменений на рентгенограмме (инфильтрация, усиление легочного рисунка) | Могут наблюдаться в течение 1-2 месяцев после перенесенной ВП |
Сухой кашель | Может наблюдаться в течение 1-2 месяцев после перенесенной ВП, особенно у курящих, пациентов с ХОБЛ |
Сохранение хрипов при аускультации | Сухие хрипы могут наблюдаться в течение 3-4 недель и более после перенесенной ВП и отражают естественное течение заболевания (локальный пневмосклероз на месте фокуса воспаления) |
Увеличение СОЭ | Неспецифический показатель, не является признаком бактериальной инфекции |
Сохраняющаяся слабость, потливость | Проявления постинфекционной астении |
|
|