2020-08-05
101
для неправительственных организаций*
Настоящим заявлением _____________________________________________________
(указать полное наименование организации)
(далее – заявитель) выражает желание принять участие в конкурсе на предоставление
грантов для неправительственных организаций (далее – конкурс) по теме
гранта: "________________________________________________ _"
(указать тему и направление гранта в соответствии с утвержденным Планом)
и согласие реализовать социальный проект и (или) социальную программу в соответствии с
условиями конкурса.
Заявитель настоящим подтверждает и гарантирует, что вся информация,
содержащаяся в Заявлении и прилагаемых к ней документах, является подлинной,
соответствует истинным фактам, и выражает осведомленность об ответственности за
предоставление недостоверных сведений о своей правомочности, квалификации,
качественных и иных характеристиках, соблюдении им авторских и смежных прав, а также
иных ограничений, предусмотренных действующим законодательством Республики
Казахстан. Заявитель принимает на себя полную ответственность за предоставление таких
недостоверных сведений.
|
|
|
_______________________________ _________ _____________________
(должность руководителя организации) (подпись) (расшифровка подписи)
Дата заполнения "____" ________________ 20___год
* Заполняется на фирменном бланке заявителя.
Приложение 2
Форма
Анкета заявителя
| № п/п | Наименование | Информация (заполняется заявителем) |
| 1. | Наименование заявителя в соответствии со справкой о государственной регистрации (перерегистрации) юридического лица или свидетельством о государственной регистрации (перерегистрации) юридического лица | |
| 2. | Дата государственной регистрации (перерегистрации) | |
| 3. | Бизнес-идентификационный номер | |
| 4 | Фактический адрес | |
| 5. | Информация о целевой группе заявителя | |
| 6. | Фамилия, имя, отчество (при его наличии), должность первого руководителя, контактные номера телефонов (в том числе мобильный) и адрес электронной почты | |
| 7. | Фамилия, имя, отчество (при его наличии) главного бухгалтера (бухгалтера), контактные номера телефонов (в том числе мобильный) и адрес электронной почты | |
| 8. | Трудовые ресурсы всего Из них: | |
| Штатные сотрудники | ||
| Привлекаемые специалисты | ||
| Волонтеры |
Приложение 3
Форма
Сведения о потенциале заявителя
1. Обоснование соответствия предлагаемого социального проекта и (или) социальной программы уставной деятельности организации.
2. Опыт работы заявителя по теме гранта.
|
|
|
Перечисляется предыдущие аналогичные социальные проекты и (или) социальные программы, реализованные или находящиеся в процессе реализации за последние 3 (три) года (проекты и услуги, выполненные специалистами организации на индивидуальной основе или через другие организации, не могут считаться соответствующим опытом самой организации).
| Сроки реализации социального проекта и (или) социальной программы | Наименование социального проекта и (или) социальной программы (краткое описание основной деятельности) | Наименование заказчика (донора) и географический охват выполненного социального проекта и (или) социальной программы | Стоимость социального проекта и (или) социальной программы | Результаты социального проекта и (или) социальной программы |
3. Наличие у заявителя материально-технической базы для реализации социального проекта и (или) социальной программы. Описывается готовность организации к реализации социального проекта и (или) социальной программы (технико-экономические и финансовые показатели).
4. Состав проектной команды заявителя (работники, которые будут вовлечены в реализацию предлагаемого социального проекта и (или) социальной программы).
| Фамилия, имя, отчество (при его наличии) члена проектной команды | Должность | Опыт работы, соответствующий задачам социального проекта и (или) социальной программы с указанием наименования проектов и его роли в их реализации | Стаж работника (указать количество лет) | Обязанности в социальном проекте и (или) социальной программе, ответственность |
5. Опыт работы неправительственной организации в соответствующем регионе (заполняется в случае подачи заявки на темы гранта, предусмотренные Планом местных исполнительных органов).
Опишите опыт работы в соответствующем регионе, в котором запланирована реализация социального проекта и (или) социальной программы.
| Сроки реализации социального проекта и (или) социальной программы | Наименование социального проекта и (или) социальной программы (краткое описание основной деятельности) | Наименование заказчика (донора) и географический охват выполненного социального проекта и (или) социальной программы | Стоимость социального проекта и (или) социальной программы | Результаты социального проекта и (или) социальной программы |
Приложение 4
Форма
