Заболевания СС системы

Красноуфимский филиал

ГБОУ СПО «СОМК»

Специальность 060101 «Лечебное дело»

СПО углубленной подготовки

Форма обучения очная

Рассмотренно на заседании ЦМК Профессиональных модулей Терапевтического профиля Протокол № ___ от «___»____________2013г. Председатель ___________________/Колпакова Н.Ю../

Утверждаю: Зам.директора по УР ________________/Т.Ю. Данина/

Сборник ситуационных задач

для подготовки к промежуточной аттестации

МДК 01.02 ДИАГНОСТИКА В ГЕРИАТРИИ

МДК 02.01 ЛЕЧЕНИЕ В ГЕРИАТРИИ

Заболевания дыхательной системы

Задача

Больная В., 63 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на ежедневные приступы удушья, особенно затруднен выдох, общую слабость, недомогание. После приступа отходит небольшое количество вязкой стекловидной мокроты. Больна 3 года, указанные жалобы возникают ежегодно в июне, в июле все симптомы исчезают. Свое заболевание связывает с потерей близкого человека.

Есть двое детей 7-и и 13-ти лет, у которых тоже бывают приступы удушья. У матери и бабушки также отмечались приступы удушья. У больной имеется аллергия на клубнику, пенициллин.

Объективно: состояние средней тяжести. Больная сидит, опираясь руками о край стула. Кожа чистая, с цианотичным оттенком. Грудная клетка бочкообразная, над- и подключичные области сглажены, межреберные промежутки расширены, отмечается набухание шейных вен, участие вспомогательной мускулатуры, втяжение межреберий. Дыхание громкое, со свистом и шумом, 26 раз в мин. При перкуссии отмечается коробочный звук, нижняя граница легких по среднеподмышечной линии определяется на уровне 9 ребра, экскурсия легких по этой линии составляет 2 см. На фоне ослабленного везикулярного дыхания с удлиненным выдохом выслушиваются сухие свистящие хрипы. ЧДД - 26 в мин. Тоны сердца ритмичные, ясные, 92 в мин., АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Пиковая скорость выдоха при пикфлоуметрии составляет 70% от должной.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения данного заболевания.

4. Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике данного заболевания.

5. Продемонстрируйте технику использования карманного ингалятора.

Эталоны ответов

1. Атопическая бронхиальная астма, средней степени тяжести. Эмфизема легких.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

· ежедневные приступы удушья, экспираторная одышка, выделение небольшого количества вязкой стекловидной мокроты;

· связь возникновения приступов с периодом цветения;

· связь начала заболевания с психоэмоциональным потрясением;

· наследственная предрасположенность (приступы удушья у ближайших родственников);

· наличие аллергии на пищевые продукты и лекарственные препараты;

2) объективные данные:

· при осмотре: вынужденное положение, занимаемое для облегчения дыхания, цианотичный оттенок кожи, бочкообразная форма грудной клетки, сглаженность над- и подключичных ямок, расширение межреберных промежутков, втяжение межреберий, набухание шейных вен, ЧДД - 26 в мин.;

· при перкуссии легких ‑ коробочный звук, опущение нижней границы легких, снижение экскурсии легких;

· при аускультации ‑ сухие свистящие хрипы на фоне ослабленного везикулярного дыхания, удлинение выдоха.

2. Общий анализ крови: на фоне воспаления может быть лейкоцитоз и увеличение СОЭ, повышение количества эозинофилов. Биохимический анализ крови: повышение уровня иммуноглобулинов. Микроскопическое исследование мокроты: эозинофилы, разрушающиеся эозинофилы (кристаллы Шарко-Лейдена), слепки мелких бронхов (спирали Куршмана). Исследование функции внешнего дыхания ‑ спирография (снижение показателя Тиффно), пневмотахометрия (низкая мощность выдоха), пневмотахография (бронхиальная обструкция на уровне мелких или средних бронхов). Рентгенография органов грудной клетки: при эмфиземе определяется повышенная прозрачность легочных полей, расширение межреберных промежутков, низкое стояние и ограничение подвижности диафрагмы.

3. Астматический статус. Дыхательная недостаточность.

4. Пациентка является временно нетрудоспособной. Нуждается в назначении базового лечения бронхиальной астмы, консультации аллерголога.

Принципы лечения:

Режим полупостельный.

Диета гипоаллергенная.

Симпатомиметики короткого и пролонгированного действия: беротек, сальбутамол, теопек.

Комбинированные препараты: беродуал

Стабилизаторы мембран тучных клеток: интал, тайлед

Ингаляционные глюкокортикостероиды: бекотид, бекламет.

Дыхательная гимнастика.

Массаж.

Психотерапия.

Санаторно-курортное лечение.

Прогноз в отношении жизни благоприятный в случае проведения противорецидивного лечения.

Профилактика обострений:

· устранить действие аллергенов (по возможности). В период цветения трав следует занавешивать форточки на окнах мокрой марлей, ежедневно проводить влажную уборку комнат, убрать ковры;

· проводить пикфлоуметрию с целью мониторинга бронхиальной проходимости. При ухудшении показателей пиковой скорости выдоха следует откорректировать лечение;

· диспансерное наблюдение, обучение пациента в астма-школах;

· проведение специфической гипосенсибилизации.

5. Техника использования карманного ингалятора ‑ согласно алгоритму действия.

Задача

Больная Е., 50 лет, доставлена на ФАП с жалобами на головную боль, высокую температуру, резкую колющую боль в правой половине грудной клетки, усиливающуюся при кашле, одышку, кашель с мокротой ржавого цвета. Заболевание началось остро, после переохлаждения. Больна 2-день.

Объективно: температура 39,4⁰С. Общее состояние тяжелое. Лицо гиперемировано, на губах определяются герпетические высыпания. ЧДД - 28 в мин. При осмотре правая половина грудной клетки отстает при дыхании, при пальпации голосовое дрожание справа усилено, при перкуссии справа над нижней долей определяется притупление звука, при аускультации справа над нижней долей дыхание ослабленное, везикулярное, определяется крепитация. Тоны сердца приглушены. Пульс 110 в мин., ритмичный, АД 110/70 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении данного пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику оксигенотерапии.

Эталоны ответов

1. Крупозная пневмония.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

· синдром интоксикации, боль в грудной клетке, усиливающаяся при кашле, одышка, кашель со “ржавой мокротой”;

· острое начало заболевания;

2) объективные данные: лихорадка,

· при осмотре: гиперемия лица, герпетические высыпания на губах, отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании;

· при перкуссии: притупление звука над нижней долей правого легкого;

· при пальпации ‑ усиление голосового дрожания;

· при аускультации ‑ ослабленное везикулярное дыхание, крепитация.

2. Общий анализ крови: нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоформулы влево, увеличение СОЭ. Микроскопическое и бактериологическое исследования мокроты: выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам. Рентгенография органов грудной клетки: затенение соответствующей доли легкого.

3. Плеврит, острая дыхательная недостаточность, коллапс при критическом снижении температуры, миокардит, очаговый нефрит, менингит, сердечная недостаточность, абсцесс легкого.

4. Пациентка нуждается в стационарном лечении.

Принципы лечения:

Строгий постельный режим, наблюдение дежурного персонала.

Диета № 15, обогащенная витаминами, пища полужидкая, питательная.

Обильное питье: минеральные воды, фруктовые соки, клюквенный морс, чай с малиновым вареньем, чай с цветками липы.

Антибактериальная терапия: антибиотики (пенициллин, полусинтетические пенициллины ‑ ампициллин, оксациллин, ампиокс, амоксициллин, комбинированные препараты ‑ амоксиклав, аугментин, цефалоспорины ‑ кефзол) или сульфаниламиды (сульфадиметоксин, бисептол).

Сосудистые средства: кофеин, кордиамин.

Оксигенотерапия.

Отхаркивающие средства: термопсис, алтей.

Отвлекающие средства: горчичники на грудную клетку после снижения температуры.

Обработка полости рта 2% р-ром гидрокарбоната Na или слабым раствором перманганата калия.

Обработка герпетических высыпаний цинковой мазью.

Дыхательная гимнастика.

Массаж грудной клетки.

Прогноз в отношении выздоровления благоприятный при своевременном и эффективном лечении.

Профилактика:

· закаливание организма;

· рациональная физическая культура;

· устранение фактора переохлаждения;

· соблюдение гигиены труда.

5. Техника оксигенотерапии ‑ согласно алгоритму действия.

Задача

Больной Б., 67 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на общую слабость, недомогание, повышенную утомляемость, снижение работоспособности, повышение температуры, кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, одышку. Ухудшение состояния наступило 5 дней назад.

Болен в течение 5 лет, обострения возникают периодически в осенне-весенний период и часто связаны с переохлаждением. Слизисто-гнойная мокрота выделяется при обострениях несколько месяцев подряд в умеренном количестве. Больной курит в течение 20 лет по 1 пачке сигарет в день.

Объективно: температура 37,5⁰С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Перкуторный звук над легкими ясный. Дыхание ослабленное, везикулярное, с обеих сторон определяются разнокалиберные влажные хрипы. ЧДД 22 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. ЧСС 72 в мин. АД 120/80 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения при данном заболевании.

5. Продемонстрируйте технику постановки горчичников.

Эталоны ответов

1.Хронический бронхит в стадии обострения.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

· синдром интоксикации, симптомы поражения бронхов (кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты, одышка);

· продолжительность заболевания (5 лет);

· связь обострения с переохлаждением;

· длительное выделение мокроты в стадии обострения;

· наличие вредных привычек: курение.

2) объективные данные: субфебрильная температура.

· при аускультации: дыхание ослабленное, с обеих сторон выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы.

2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, исследование мокроты микроскопическое и бактериологическое (выявление возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам), рентгенологическое исследование легких: возможно усиление легочного рисунка.

3. Эмфизема легких, пневмосклероз, бронхопневмония, бронхоэктазы, дыхательная недостаточность, хроническое легочное сердце.

4. Пациент является временно нетрудоспособным, нуждается в амбулаторном лечении.

Принципы лечения:

Режим постельный, частое проветривание помещения.

Диета № 15, обогащенная витаминами. Обильное теплое питье: молоко с содой, щелочные минеральные воды, чай с малиновым вареньем.

Антибактериальная терапия: антибиотики назначают с учетом чувствительности микрофлоры: полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, гентамицин и др.

Бронхолитики: эуфиллин, теофиллин.

Отхаркивающие: фитотерапия (термопсис, алтей, девясил, багульник), лекарственные препараты (мукалтин, бромгексин, сальвин, ацетилцистеин).

Дыхательная гимнастика.

Отвлекающие процедуры: горчичники на грудную клетку.

Физиотерапия: диатермия, УВЧ на грудную клетку, электрофорез хлорида кальция.

Санаторно-курортное лечение в стадии ремиссии.

Прогноз для жизни благоприятный, но неблагоприятный для полного и стойкого выздоровления.

Профилактика:

первичная:

· закаливание;

· рациональное питание;

· отказ от курения;

· своевременное лечение острого бронхита;

вторичная:

· диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим бронхитом;

· рациональное трудоустройство, исключающее действие неблагоприятных производственных факторов (пыль, токсические вещества);

· санация очагов хронической инфекции;

· своевременное лечение инфекционных поражений дыхательных путей;

· санаторно-курортное лечение.

5. Техника постановки горчичников ‑ согласно алгоритму действия.

Заболевания СС системы

Задача

Фельдшер вызван на дом к больному К., 57 лет. Жалобы на головную боль в затылочной области, рвоту, головокружение, мелькание мушек перед глазами. Из анамнеза выяснилось, что эти явления развивались сегодня во второй половине дня. До этого к врачу не обращался. Головные боли беспокоили периодически в течение нескольких лет, но больной не придавал им значения и к врачам не обращался.

Объективно: температура 36,4⁰С. Общее состояние средней тяжести. Кожа бледная. Дыхание везикулярное. Левая граница относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, резкий акцент 2-го тона на аорте. ЧСС 92 в мин., пульс твердый, напряженный, 92 в мин. АД 200/110 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания.

5. Продемонстрируйте технику исследования пульса.

Эталоны ответов

1. Гипертоническая болезнь, вторая стадия.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

· головная боль в затылочной области, головокружение, мелькание мушек перед глазами, рвота;

· многолетнее течение заболевания;

2) объективные данные:

· при перкуссии: расширение границ сердца влево;

· при пальпации: пульс твердый, напряженный;

· при аускультации: тоны сердца приглушены, акцент второго тона на аорте (признак повышения давления в большом кругу кровообращения).

2. Общий анализ мочи: могут быть следы белка, единичные эритроциты, рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование сердца, электрокардиография. Исследование сосудов глазного дна: резкое сужение артерий сетчатки, возможны кровоизлияния.

3. Гипертонический криз, инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, острая сердечная недостаточность, почечная недостаточность, нарушение зрения.

4. Пациент нуждается в госпитализации для проведения полного объема исследований и подбора препаратов для базисного лечения.

Принципы лечения:

Режим полупостельный

Диета № 10, ограничение поваренной соли до 5-8 г/сутки

Антагонисты ионов кальция: верапамил, нифедипин

Ингибиторы АПФ: эналаприл, каптоприл

В-адреноблокаторы: атенолол, пропранолол

Диуретики: верошпирон, гипотиазид

Комбинированные препараты: капозид, логимакс

Лечебная физкультура

Фитотерапия: зеленый чай, валериана, пустырник

Прогноз благоприятный при стабильном течении и невысоких цифрах АД, отсутствии осложнений

Профилактика:

· режим труда и отдыха;

· нормализация сна;

· рациональное питание;

· устранение влияния стрессов, психическая саморегуляция;

· запрещение курения и употребления алкоголя;

· диспансерное наблюдение за пациентами с гипертонической болезнью;

· поддерживание уровня АД на нормальных (близких к таковым) значениях с помощью применения гипотензивных препаратов (монотерапия или комбинированное лечение).

5. Техника измерения АД ‑ согласно алгоритму действия.

Задача

К фельдшеру обратился больной О., 72 лет с жалобами на частые головные боли, периодические головокружения, онемение пальцев рук, плохой сон. При ходьбе возникают сжимающие боли в ногах, пациент начинает прихрамывать, в покое боли исчезают. Болен около полугода.

Объективно: температура 36,5⁰С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Дыхание везикулярное. Левая граница относительной сердечной тупости на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, акцент 2-го тона на аорте. Пульс 74 в мин., ритмичный, напряженный, на артериях тыла стопы пульсация резко снижена. АД 180/90 мм рт.ст. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

5. Продемонстрируйте технику исследования пульса.

Эталоны ответов

1. Атеросклероз сосудов головного мозга и нижних конечностей. Симптоматическая артериальная гипертензия.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

· головная боль, головокружение, снижение памяти, плохой сон;

· онемение пальцев рук;

· перемежающаяся хромота;

2) объективные данные:

· при перкуссии: расширение границы сердца влево;

· при аускультации: тоны сердца приглушены, акцент второго тона на аорте, повышение систолического АД;

· при пальпации: пульс напряженный на лучевой артерии, пульс ослабленный на артериях тыла стоп.

2. Общий анализ крови: может быть увеличение СОЭ, биохимический анализ крови: увеличение содержания в сыворотке крови холестерина, липопротеидов низкой плотности (β-липопротеиды), триглицеридов, рентгенография органов грудной клетки, ультразвуковое исследование сердца, электрокардиография, неврологическое исследование.

3. Инсульт, инфаркт миокарда, почечная недостаточность, гангрена нижних конечностей, “брюшная жаба”, некроз петель кишечника.

4. Пациент нуждается в проведении медикаментозного лечения и подробном инструктаже по вопросам рационального питания.

Принципы лечения:

Режим общий

Диета № 10, уменьшение употребления животных жиров, холестерина, поваренной соли, легкоусваивающихся углеводов, экстрактивных веществ

Лечебная физкультура

Антикоагулянты: гепарин, пелентан, фенилин

Дезагреганты: курантил, ацетилсалициловая кислота

Антагонисты ионов кальция: изоптин, финоптин, коринфар

Статины: ловастатин, симвастатин, фловастатин

Ангиопротекторы: пармидин, продектин, ангинин

Витамины: ксантинола никотинат

Прогноз в отношении жизни благоприятный при соблюдении данных рекомендаций и отсутствии осложнений.

Профилактика:

· рациональное питание;

· регулярная физическая работа;

· пребывание на свежем воздухе;

· отказ от курения и злоупотребления алкоголем;

· нормализация массы тела;

· ликвидация артериальной гипертензии;

· коррекция нарушений обмена веществ (ожирение, подагра, сахарный диабет);

· диспансерное наблюдение за пациентами с атеросклерозом;

· назначение препаратов, воздействующих на липидный обмен.

5. Техника исследования пульса ‑ согласно алгоритму действия.

Задача

Больной В., 84 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на приступы болей сжимающего характера, возникающие за грудиной, иррадирующие в левую руку, под левую лопатку, в левую ключицу. Продолжительность болей 3-5 мин. Боли возникают при ходьбе и подъеме на два этажа, в покое проходят. Беспокоят около 3 месяцев..

Объективно: температура 36,6⁰С. Общее состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в мин. Тоны сердца ритмичные, чистые, ЧСС 84 в мин., АД 120/80 мм рт.ст.. Абдоминальной патологии не выявлено.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

5. Продемонстрируйте технику записи ЭКГ.

Эталоны ответов

1. ИБС: стабильная стенокардия напряжения, второй функциональный класс.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

· боль за грудиной, сжимающий характер, иррадиация в левую руку, под левую лопатку, в левую ключицу,

· боли непродолжительные;

· возникают при физической нагрузке (подъем по лестнице более чем на один этаж);

2) объективные данные:

· избыточная масса тела;

2. Биохимическое исследование крови: увеличение содержания холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов,, электрокардиография может быть снижение сегмента ST в момент приступа, велоэргометрия.

3. Инфаркт миокарда.

4. Больной нуждается в обучении основным принципам самопомощи во время приступа, диетотерапии, а также в назначении медикаментозного лечения в межприступный период.

Принципы лечения:

Режим полупостельный

Диета № 10, ограничение поваренной соли и жидкости, употребление продуктов, богатых калием

Самопомощь во время приступа стенокардии:

Удобно сесть

Расстегнуть стесняющий ворот, ослабить галстук и поясной ремень

Принять нитроглицерин: 1 таблетку под язык или 2 капли на кусочек сахара, или 2 дозы аэрозоля под язык

При отсутствии эффекта через 2-3 минуты прием нитроглицерина повторить

При отсутствии эффекта следует вызвать бригаду скорой помощи

Для профилактики приступов стенокардии пациенту следует назначить нитрат пролонгированного действия: изосорбид ‑ 5 - мононитрат, нитросорбид, нитронг или др. При отсутствии эффекта монотерапии нитраты комбинируют с в-адреноблокаторами, антагонистами ионов кальция

Прогноз в отношении жизни благоприятный при условии соблюдения пациентом данных ему рекомендаций, аккуратного приема лекарственных препаратов.

Профилактика:

первичная:

· рациональное питание (ограничение животных жиров, холестерина, экстрактивных веществ, легкоусваивающихся углеводов, обогащение рациона продуктами, богатыми калием);

· запрещение курения и злоупотребления алкоголем;

· физическая активность;

вторичная:

· диспансерное наблюдение за пациентами со стенокардией;

· профилактический прием нитроглицерина перед предстоящей физической нагрузкой;

· правильное хранение нитроглицерина во избежание снижения его эффективности (в плотно закрывающихся пеналах не больше 1 года).

5. Техника записи ЭКГ ‑ согласно алгоритму действия.

Задача

Больная К., 68 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на постоянную одышку, резко усиливающуюся при физической нагрузке, постоянные тупые боли в правом подреберье, отеки на ногах, кашель со слизистой мокротой, общую слабость. В течение многих лет страдает ишемической болезнью сердца, 2 года назад был инфаркт миокарда.

Объективно: температура 36,4⁰С. Кожа влажная, отеки на стопах и голенях, акроцианоз. Дыхание жесткое, в нижних отделах незвучные влажные хрипы. ЧДД 26 в мин. Левая граница относительной сердечной тупости определяется по левой среднеключичной линии. Тоны сердца аритмичные, приглушены. ЧСС 100 в мин. Язык обложен белым налетом. Живот мягкий, слабоболезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии на 4 см, слабоболезненная.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

5. Продемонстрируйте технику исследования пульса.

Эталоны ответов

1 ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Хроническая недостаточность кровообращения II стадии.

Обоснование:

1) данные анамнеза: перенесенный ранее инфаркт миокарда

· признаки сердечной недостаточности ‑ постоянная одышка, усиливающаяся при физической нагрузке;

· признаки застоя крови по малому кругу кровообращения ‑ одышка, кашель со слизистой мокротой;

· признаки застоя крови по большому кругу кровообращения ‑ постоянные тупые боли в правом подреберье, отеки на ногах;

2) объективные данные:

· при осмотре: отеки на стопах и голенях, акроцианоз, ЧДД - 26 в мин.;

· при аускультации: незвучные влажные хрипы в нижних отделах легких;

· при перкуссии: расширение границ сердца влево;

· при пальпации: увеличение печени, аритмичный пульс.

2. Биохимическое исследование крови: возможно повышение холестерина, липопротеидов низкой плотности, триглицеридов, электрокардиография.

3. Острая сердечная недостаточность.

Пациентке следует провести стационарное лечение с целью уменьшения симптомов недостаточности кровообращения.

Принципы лечения:

Режим постельный, высокое изголовье

Диета № 10, ограничение поваренной соли и жидкости, добавление продуктов, богатых калием

Оксигенотерапия

Сердечные гликозиды: коргликон, строфантин

Диуретики: верошпирон, фуросемид

Нитраты пролонгированного действия: изосорбид-5-мононитрат, нитронг

Ингибиторы АПФ: эналаприл, рамиприл.

Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный, при своевременном и эффективном лечении основного заболевания можно добиться стабилизации состояния и улучшения самочувствия.

Профилактика:

· своевременное выявление и эффективное лечение заболеваний, которые могут привести к развитию хронической недостаточности кровообращения;

· диспансерное наблюдение за пациентами с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы;

· формирование у населения поведенческих мотивов здорового образа жизни: рационального питания, регулярных занятий физическими упражнениями, исключение курения и злоупотребления алкоголем, психической саморегуляции.

5. Техника исследования пульса — согласно алгоритму действия.

Задача

Вы работаете на здравпункте. К Вам обращается работница завода 52 лет с жалобами на головную боль в затылочной области, в основном в утренние часы, периодически тошноту, потемнение в глазах, сердцебиение и одышку при выполнении физической работы, по утрам - небольшие отеки на лице. Подобные проявления были у ее матери, которая умерла 4 года назад от инсульта.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы несколько бледноваты, веки пастозны. ЧД=20 в минуту, пульс – 80 ударов в минуту, полный ритмичный. АД 150/95 мм рт.ст. Тоны сердца ритмичны, несколько приглушены. Левая граница сердца на 1 см к наружи от левой среднеключичной линии. Небольшие отеки на голенях.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите дополнительные обследования, необходимые для подтверждения диагноза.

3. Перечислите возможные осложнения при данной патологии.

4. Определите Ваши действия в отношении данной пациентки.

5. Подготовьте пациентку к внутривенной пиелографии.

Эталон ответа

1. Гипертоническая болезнь, II стадия, предположительный диагноз поставлен на основании:

- данных семейного анамнеза;

- клинических данных: поражение органов – мишеней (сосудов головного мозга, сердца, сетчатки глаза, почек)с появлением симптомов поражения данных органов (характерные жалобы и объективные данные);

- наличия симптомов гипертрофии левого желудочка (расширение границ сердца влево);

- показателей АД; характера пульса.

2. Дополнительные обследования:

- ЭКГ, УЗИ сердца для подтверждения наличия гипертрофии левого желудочка);

- Осмотр окулиста для определения состояния сосудов глазного дна (сужение артерий сетчатки, расширение вен);

- Общий анализ мочи (возможно наличие микрогематурии и умеренной протеинурии).

3. Возможные осложнения:

- инсульт;

- инфаркт миокарда;

- недостаточность кровообращения;

- почечная недостаточность;

- облитерирующий эндартериит;

- нарушения зрения, вплоть до слепоты.

4. Действия фельдшера в отношении данной пациентки:

- рекомендовать немедленно обратиться к терапевту;

- диспансерное наблюдение у цехового терапевта;

- постоянное, непрерывное лечение гипертонической болезни препаратами, назначенными терапевтом: антагонисты кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, диуретики и т.д.

- научить элементам самопомощи при внезапных подъемах АД.

5. Внутривенная пиелография – рентгенконтрастное исследование почек и мочевыводящих путей с использованием верографина (триомбраста) 60% (76%) раствора.

- за 2 – 3 дня до исследования исключить из рациона продукты, способствующие газообразованию (грубую клетчатку, молоко, черный хлеб, сахар);

- в течение этих же дней давать карболен по 1,0 4 раза в день;

- накануне исследования после обеда дать 30,0 касторового масла, рекомендовать ограничение приема жидкости, а за 12 часов до исследования прием жидкости прекратить.

- вечером накануне и за 2 часа до исследования поставить высокие очистительные клизмы;

- исследование проводить после предварительной проверки на чувствительность к контрастному

Заболевания ЖКТ

Задача

Больной А., 66 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на острые боли в животе, возникающие через 30 мин. после приема пищи, рвоту на высоте боли, приносящую облегчение. Иногда больной сам вызывает рвоту после еды для уменьшения боли. Аппетит сохранен, но из-за появления болей после еды, больной ограничивает прием пищи. Болен несколько лет, ухудшение состояния отмечается в осенне-весенний период, обострения провоцируются эмоциональными перегрузками. Больной курит в течение 20 лет по 1 пачке сигарет в день.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Легкие и сердце без патологии. Язык обложен беловатым налетом. При пальпации живота отмечается болезненность в эпигастральной области. Печень и селезенка не пальпируются.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

5. Продемонстрируйте технику фракционного желудочного зондирования.

Эталоны ответов

1. Язвенная болезнь желудка в стадии обострения.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

· интенсивные “ранние” боли в животе, связь с приемом пищи, изжога, отрыжка кислым, иногда тошнота и рвота, приносящие облегчение;

· самостоятельное вызывание рвоты на высоте боли;

· аппетит сохранен;

· сезонность обострений;

· связь обострений с психоэмоциональными перегрузками;

· вредные привычки ‑ курение;

2) объективные данные:

· при осмотре: бледность кожи и слизистых, недостаточное развитие подкожно-жировой клетчатки;

· при пальпации: болезненность в эпигастральной области;

2. Общий анализ крови: может быть анемия, фракционное желудочное зондирование: кислотность нормальная или пониженная, анализ кала на скрытую кровь, рентгенологическое исследование желудка с применением контрастного вещества: симптом «ниши», эндоскопическое исследование желудка с прицельной биопсией.

3. Кровотечение, перфорация, пенетрация, пилоростеноз, малигнизация.

4. Пациент нуждается в госпитализации и стационарном лечении.

Принципы лечения:

Режим постельный

Диета № 1, которая должна быть механически, химически и термически щадящей. Вначале назначают молоко, сливки, сливочное масло, яйца, молочные или слизистые супы из круп. Затем добавляют белые сухари, мясные и рыбные блюда (паровые котлеты) Далее разрешают черствый белый хлеб, свежую сметану, вареное мясо и рыбу, нежирные супы, картофельное пюре, каши. Исключаются продукты, повышающие секреторную функцию желудка (пряности, соусы, соленые блюда, черный хлеб, квашеная капуста, кислые фрукты)

Седативные средства: настойка валерианы, пустырника

Холинолитики: гастроцепин

Н2-гистаминоблокаторы: фамотидин, ранитидин

Антациды: альмагель, смесь Бурже

Спазмолитики: галидор, но-шпа

Антибактериальные препараты, обладающие активностью против хеликобактериальной инфекции: амоксициллин, тетрациклин, трихопол

Физиотерапия при отсутствии осложнений (парафиновые аппликации)

Санаторно-курортное лечение

Прогноз для жизни благоприятный. При эффективном лечении, устранении провоцирующих факторов и отсутствии осложнений можно добиться стойкой ремиссии.

Профилактика:

первичная:

· соблюдение режима питания;

· исключение курения и злоупотребления алкоголем;

· психическая саморегуляция;

· правильное назначение лекарственных препаратов, обладающих раздражающим действием на желудочно-кишечный тракт;

· диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим гастритом;

вторичная:

· диспансерное наблюдение за пациентами с язвенной болезнью;

· строгое соблюдение диетических рекомендаций;

· проведение курсов противорецидивного лечения в санаториях – профилакториях.

5. Техника фракционного желудочного зондирования ‑ согласно алгоритму действия.

Задача

К фельдшеру обратилась женщина, 57 лет, с жалобами на тупые, распирающие боли вокруг пупка, возникающие через 3-4 часа после еды, вздутие живота, сильное урчание в животе, обильный жидкий стул 2-3 раза в день, слабость, быструю утомляемость, похудание. Отмечается непереносимость молока. Эти симптомы беспокоят в течение 2-х лет, ухудшение состояния провоцируется приемом острой пищи.

Объективно: температура 36,9⁰С. Состояние удовлетворительное. Кожа и видимые слизистые оболочки чистые, бледные, сухие. В углах рта определяются “заеды”. Подкожно-жировой слой развит недостаточно. Со стороны легких и сердца патологии нет. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный в околопупочной области.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

5. Продемонстрируйте технику постановки газоотводной трубки.

Эталоны ответов

1. Хронический энтерит в стадии обострения.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

· тупые, распирающие боли вокруг пупка, возникающие через 3-4 ч. после приема пищи, метеоризм, урчание в животе, понос 2-3 раза в день (стул обильный), слабость, утомляемость, похудание;

· непереносимость молока;

· обострения в связи с приемом острой пищи;

· длительность заболевания;

2) объективные данные:

· при осмотре: бледность и сухость кожи, “заеды” в углах рта, недостаточное развитие подкожно-жировой клетчатки;

· при пальпации живота: умеренная болезненность в околопупочной области;

2. Общий анализ крови: возможна анемия, микроскопическое исследование кала: признаки недостаточного переваривания и ускоренной эвакуации из тонкого кишечника, исследование бактериальной микрофлоры кала: уменьшение количества бифидо- и лактобактерий, увеличение количества гемолитических и лактозонегативных эшерихий, рентгенологическое исследование тонкого кишечника: нарушение моторики, изменение рельефа слизистой оболочки.

3. Дисбактериоз, значительная потеря массы тела, нарушение функции других отделов желудочно-кишечного тракта (желудка, печени, поджелудочной железы)

4. Пациентка нуждается в стационарном лечении.

Принципы лечения:

Режим полупостельный

Диета № 4. Нормальное количество углеводов, жиров, увеличенное количество белков, исключают жиры животного происхождения, ограничивают продукты, богатые клетчаткой. Пища должна быть механически щадящей, питание дробное, 4-5 раз в день.

Эубиотики: колибактерин, бифидумбактерин, бификол

Производные 8-оксихинолина (энтеросептол, интестопан)

Вяжущие средства (висмут, дерматол)

Имодиум

Ферментные препараты (панзинорм, мезимфорте, полизим)

Витаминотерапия (В1, В6, РР, С)

Белковые препараты, растворы электролитов, анаболические стероиды ‑ при тяжелом течении

Прогноз в отношении здоровья благоприятный при отсутствии осложнений.

Профилактика:

· рациональное питание;

· устранение переедания и однообразного питания;

· своевременное лечение заболеваний органов пищеварения.

5. Техника постановки газоотводной трубки ‑ согласно алгоритму действия.

Задача

К фельдшеру обратился мужчина 62 лет с жалобами на боли внизу живота и в левой половине, чередование поносов (стул в небольшом количестве, жидкий) и запоров, болезненные позывы к дефекации, вздутие живота. Беспокоит слабость, повышенная утомляемость. Болен в течение нескольких лет.

Объективно: температура тела 37,1⁰С. Состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Со стороны легких и сердца изменений нет. Язык влажный, обложен беловатым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный по ходу толстого кишечника.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

5. Продемонстрируйте технику постановки газоотводной трубки.

Эталоны ответов

1. Хронический колит в стадии обострения.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

· боли по ходу толстого кишечника, неустойчивый стул, признаки толстокишечной диареи, тенезмы, метеоризм;

· слабость, повышенная утомляемость;

· длительность заболевания;

2) объективные данные:

· при осмотре: недостаточное развитие подкожно-жировой клетчатки, обложенность языка;

· при пальпации: болезненность по ходу толстого кишечника.

2. Общий анализ крови: возможна анемия, биохимический анализ крови: снижение белков, копрограмма: признаки бродильных или гнилостных процессов, исследование бактериальной микрофлоры кала: дисбактериоз, рентгенологическое исследование толстого кишечника (ирригоскопия): нарушение моторики, смазывание рисунка слизистой оболочки, эндоскопическое исследование толстого кишечника (колоноскопия): воспалительные изменения, участки атрофии.

3. Дисбактериоз, значительное снижение массы тела, присоединение поражения тонкого кишечника, гиповитаминозы.

4. Пациенту назначается амбулаторное лечение.

Принципы лечения:

Режим полупостельный

Диета № 4,3. Ограничение газообразующих продуктов ‑ молоко, квас, капуста, черный хлеб, трудноперевариваемых продуктов ‑ жареное мясо, грубая клетчатка. Рекомендуют кисломолочные продукты. Для устранения запоров рекомендуют вареную свеклу, морковь, сливы, чернослив, ржаной хлеб, свежую простоквашу.

Эубиотики: бифидумбактерин, колибактерин, бификол

Ферментные препараты: панзинорм, фестал

Спазмолитики при болях (папаверин, церукал)

Вяжущие средства (при поносах) дерматол, карбонат кальция, белая глина

Слабительные средства (при запорах) ‑ лист сенны, сенаде, александрийский лист, ревень, кора крушины

Антибактериальные препараты: интестопан, фуразолидон

Местное лечение: микроклизмы из настоя ромашки, зверобоя, коры дуба, при болях ‑ свечи с экстрактом красавки

Прогноз в отношении здоровья благоприятный при достижении стойкой ремиссии.

Профилактика:

· своевременное лечение кишечных инфекций, рациональное питание, исключение проф.вредностей, эффективное лечение заболеваний ЖКТ.

5. Техника постановки газоотводной трубки ‑ согласно алгоритму действия.

Задача

Больной Б., 58 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на общую слабость, недомогание, тошноту, чувство тяжести в правом подреберье, метеоризм, кожный зуд, ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной пищи и физической нагрузки, носовые кровотечения. Из анамнеза выяснилось, что больной много лет употреблял спиртные напитки в большом количестве.

Объективно: температура 36,9⁰С. Общее состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки желтоватого цвета, видны следы расчесов на коже, в правом носовом ходе есть корочки коричневого цвета. Губы яркие, блестящие, язык гладкий, влажный. Ладони гиперемированы. На коже груди есть 2 сосудистые звездочки, на коже живота вокруг пупка расширенные и извитые подкожные вены.

Отмечается отсутствие оволосения в подмышечных впадинах, увеличение молочных желез. Подкожно-жировая клетчатка развита недостаточно. Дыхание ослаблено. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 92 в мин., АД 140/90 мм рт. ст. Живот увеличен в размерах, при пальпации слабоболезненный в правом подреберье. Печень на 5 см выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии, слабоболезненная, плотная, поверхность неровная. Селезенка выступает из-под края реберной дуги на 2 см, безболезненная.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

5. Продемонстрируйте технику в/в инъекций.

Эталоны ответов

1. Портальный цирроз печени

Обоснование:

1) данные анамнеза:

· слабость, недомогание, тошнота, чувство тяжести и ноющие боли в правом подреберье, усиливающиеся после приема жирной пищи и физической нагрузки, метеоризм, кожный зуд, носовые кровотечения;

· вредные привычки ‑ злоупотребление алкоголем;

2) объективные данные:

· при осмотре: желтуха, следы расчесов на коже, признаки бывшего носового кровотечения, “печеночные” кожные знаки, красные губы, “печеночные” ладони и язык, сосудистые “звездочки”;

· признаки портальной гипертензии ‑ симптом “головы Медузы”;

· отсутствие оволосения в подмышечных впадинах, гинекомастия;

· увеличение живота;

· при пальпации: увеличение печени и селезенки;

2. Общий анализ крови: возможна анемия, биохимический анализ крови: изменение содержания билирубина, белковых фракций, ферментов, радиоизотопное исследование печени и селезенки, пункционная биопсия печени, ультразвуковое исследование печени, лапароскопия.

3. Кровотечения (пищеводные, желудочно-кишечные), печеночная недостаточность.

4. Пациент нуждается в госпитализации и стационарном лечении.

Принципы лечения:

Режим постельный

Диета № 5, достаточное количество витаминов, белка, углеводов, ограничение жиров. Пища преимущественно молочно-растительная. Запрещают острые, жареные и маринованные блюда. Питание должно быть дробным (4-5 раз в сутки)

Гепатопротекторы: эссенциале

Ненасыщенные жирные кислоты

Витамины группы В

При активном процессе и отсутствии признаков портальной гипертензии ‑ глюкокортикостероиды

Трансплантация печени

Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный. При стойкой утрате трудоспособности следует решить вопрос о переводе больного на инвалидность.

Профилактика:

· своевременное лечение вирусных гепатитов;

· устранение действия гепатотропных ядов;

· запрещение курения;

· рациональное питание;

5. Техника в/в инъекций ‑ согласно алгоритму действия;

Задача

Фельдшера вызвали на дом к больной 66 лет, которая жалуется на острые боли в правом подреберье с иррадиацией в правую лопатку, правое плечо, чувство тяжести в подложечной области, тошноту, рвоту. Заболела ночью, внезапно. Накануне вечером поела жареного гуся. Подобные боли впервые.

Объективно: температура 37,6⁰С. Общее состояние средней тяжести. Больная мечется, стонет. Легкая желтушность склер. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Со стороны сердечно-сосудистой системы и легких патологии нет. Язык обложен белым налетом. Живот вздут. При пальпации резкая болезненность и напряжение мышц в правом подреберье. Отмечается болезненность при поколачивании по правой реберной дуге, при надавливании между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций.

Эталоны ответов

1. Желчнокаменная болезнь, приступ печеночной колики.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

· приступ боли в правом подреберье, иррадирующей под правую лопатку и правое плечо;

· чувство тяжести в подложечной области, тошнота, рвота;

· связь заболевания с приемом жирной жареной пищи;

· внезапное начало заболевания;

· пожилой возраст, женский пол;

2) объективные данные:

· субфебрильная температура;

· при осмотре: беспокойное поведение пациентки, поиск удобного положения для облегчения боли, признаки механической желтухи, избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки, метеоризм;

· при пальпации: резкая болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, положительные симптомы Ортнера и Мюсси (френикус-симптом);

2. Общий анализ крови: при присоединении воспаления отмечается лейкоцитоз, увеличение СОЭ, При развитии механической желтухи кал становится светлым, моча темнеет, в крови увеличивается содержание билирубина, ультразвуковое исследование желчного пузыря. Рентгенологическое исследование гепатобилиарной системы.

3. Холецистит, водянка желчного пузыря, перфорация желчного пузыря, перитонит, цирроз печени.

4. Пациентка нуждается в оказании неотложной помощи и госпитализации в хирургическое отделение. Применяют наркотические анальгетики и холинолитики.

Принципы лечения:

Режим полупостельный

Диета № 5, исключение жирных, жареных и острых блюд

Антибиотики назначают при присоединении воспаления

Спазмолитики: но-шпа, папаверин, галидор

Хирургическое лечение при частых приступах печеночной колики

Консервативное лечение: препараты хенодезоксихолевой кислоты ‑ (хенафальк) или урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк) ‑ прием длительный, до 2-х лет

Литотрипсия (дробление камней)

Фитотерапия: шиповник, бессмертник, барбарис, кукурузные рыльца

Минеральные воды

Прогноз в отношении жизни благоприятный, при соблюдении диетических рекомендаций и устранении провоцирующих факторов можно добиться длительной ремиссии.

Профилактика:

первичная:

· рациональное питание;

· четкий режим питания, устранение длительных перерывов между приемами пищи;

· ограничение продуктов, богатых холестерином;

· запрещение злоупотребления алкоголем;

· регулярные занятия физическими упражнениями;

· ранняя диагностика и своевременное лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта;

вторичная:

· соблюдение режима питания, диетических рекомендаций;

· исключение употребления алкоголя;

· занятия лечебной физкультурой;

· регулярное проведение тюбажа с целью устранения застоя желчи;

· физиотерапевтические процедуры;

· санаторно-курортное лечение (Трускавец, Ессентуки, Арзни и др.).

5. Техника в/м инъекций согласно алгоритму действия.

Задача

К фельдшеру обратилась женщина, 63 лет, с жалобами на продолжительные ноющие боли слева от пупка, иррадирующие в спину, под левую лопатку, которые возникают после употребления жирных блюд. Отмечает снижение аппетита, тошноту, чувство тяжести после еды в эпигастральной области. Эти симптомы беспокоят в течение 4-х месяцев. Много лет страдает хроническим холециститом.

Объективно: температура 37,2⁰С. Состояние удовлетворительное. Кожа чистая, сухая, с желтушным оттенком. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно. Легкие и сердце без патологии. Язык обложен беловатым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный в верхней половине и в левом подреберье.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования

3. Перечислите возможные осложнения

4. Определите Вашу тактику в отношении пациента, расскажите о принципах лечения, прогнозе и профилактике заболевания

5. Продемонстрируйте технику в/м инъекций

Эталоны ответов

1. Хронический панкреатит в стадии обострения.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

· ноющие боли в животе опоясывающего характера, иррадирующие под левую лопатку;

· связь боли с приемом жирной пищи;

· снижение аппетита, тошнота, чувство тяжести после еды в эпигастральной области;

· длительность заболевания;

· сопутствующая патология желчного пузыря;

2) объективные данные:

· субфебрильная температура;

· при осмотре: избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки, желтушный оттенок кожи;

· при пальпации: болезненность в проекции поджелудочной железы.

2. Общий анализ крови: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, анализ мочи: повышение амилазы,, копрограмма: стеаторея, креаторея, амилорея, биохимический анализ крови: увеличение амилазы, липазы, трипсина, ультразвуковое исследование поджелудочной железы

3. Сахарный диабет

4. Пациентку следует госпитализировать и провести стационарное лечение

Принципы лечения:

Режим полупостельный

Голод на 1-2 дня, затем диета № 5. Исключают острые, жирные, жареные блюда, питание должно быть дробным (не реже 4-5 раз в день)

Ингибиторы панкреатических ферментов ‑ трасилол, контрикал, гордокс

Антациды: альмагель, карбонат кальция

Антибиотики широкого спектра действия

Спазмолитики: папаверин, но-шпа, платифиллин

Ферментные препараты: фестал, дигестал, панзиформ

Витамины: С, В2, А, Е

Прогноз в отношении жизни благоприятный при условии соблюдения диетических рекомендаций и отсутствии осложнений.

Профилактика:

первичная:

· рациональное питание;

· соблюдение режима питания;

· исключение злоупотребления алкоголем

· своевременное лечение заболеваний желудочно-кишечного тракта;

вторичная:

· диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим панкреатитом;

· исключение острых, жирных и жареных продуктов;

· исключение употребления алкоголя;

· на фоне высокобелковой диеты назначают анаболические стероидные препараты: ретаболил или метандростенолон.

6. Техника в/м инъекций ‑ по алгоритму действия

Задача

К фельдшеру обратилась женщина 61 года с жалобами на появление боли в эпигастральной области после еды, отрыжку кислым, изжогу. Режим питания не соблюдает. Боли беспокоят 2 года.

Объективно: температура 36,6⁰С. Состояние удовлетворительное. Кожа чистая. Язык обложен беловатым налетом. Живот при пальпации мягкий, отмечается слабая болезненность в эпигастральной области. Со стороны других органов патологии нет.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

5. Продемонстрируйте технику фракционного желудочного зондирования.

Эталоны ответов

1. Хронический гастрит с сохраненной секрецией в стадии обострения.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

· боль в эпигастральной области;

· связь с приемом пищи;

· отрыжка кислым, изжога;

· нарушение режима питания;

2) объективные данные:

· при осмотре языка ‑ обложенность;

· при пальпации живота ‑ болезненность в эпигастральной области;

2. Фракционное желудочное зондирование: повышенная кислотность, эндоскопическое исследование: гиперемия слизистой оболочки, набухание складок, могут быть эрозии. Рентгенологическое исследование: повышение тонуса желудка, усиленная перистальтика, набухание складок слизистой оболочки.

3. Язвенная болезнь.

4. Пациентка нуждается в амбулаторном лечении.

Принципы лечения:

Режим полупостельный

Диета № 1, механически, химически и термически щадящая, т.е. измельченная, без пряностей и острых приправ, в теплом виде. Исключается трудноперевариваемая пища ‑ жирное мясо, мучные продукты (сдобные пироги). Не рекомендуется черный хлеб, квашеная капуста, кислые фрукты

Холинолитики: гастроцепин

Антациды: альмагель, маалокс

Спазмолитики: но-шпа, папаверин

Н2-гистаминоблокаторы: ранитидин, фамотидин

Блокаторы протонного насоса: омез, омепразол

Санаторно-курортное лечение

Прогноз для жизни благоприятный. При аккуратном соблюдении режима питания возможно добиться стойкой ремиссии.

Профилактика:

первичная:

· соблюдение режима питания (прием пищи 3-4 раза в день, в определенное время);

· исключение сухоедения;

· тщательное пережевывание пищи;

· разнообразное питание;

· запрещение курения, злоупотребления алкоголем;

· санация очагов хронической инфекции;

· при отсутствии зубов ‑ протезирование;

· воспитание определенного ритуала приема пищи (спокойная обстановка, красивая сервировка стола, эстетичное оформление блюд);

вторичная:

· диспансерное наблюдение за пациентами с хроническим гастритом;

· соблюдение диетических рекомендаций с целью достижения стойкой ремиссии;

· осторожное применение лекарственных препаратов, обладающих раздражающим действием на желудочно-кишечный тракт (нестероидные противовоспалительные препараты).

5. Техника фракционного желудочного зондирования ‑ согласно алгоритму действия.

Задача

Больной Г., 62 лет, обратился к фельдшеру с жалобами на общую слабость, недомогание, быструю утомляемость, снижение аппетита, чувство тяжести в правом подреберье, тошноту. 10 лет назад перенес острый вирусный гепатит. Ухудшение началось 2 недели назад.

Объективно: температура 37,3⁰С. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Склеры, мягкое небо чистые, с желтушным оттенком. Дыхание везикулярное. Тоны сердца ритмичные, ясные, ЧСС 82 в минуту, АД 120/80 мм рт.ст. Язык обложен желтоватым налетом. Живот мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень выступает из-под края реберной дуги по среднеключичной линии на 3 см, умеренно болезненная, эластичная. Селезенка не пальпируется.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

5. Продемонстрируйте технику в/в инъекций.

Эталоны ответов

1. Хронический гепатит в стадии обострения.

Обоснование:

1) данные анамнеза:

· общая слабость, недомогание, быстрая утомляемость, снижение аппетита, чувство тяжести в правом подреберье, тошнота;

· перенесенный 10 лет назад острый вирусный гепатит;

2) объективные данные:

· при осмотре: субфебрильная температура, склеры и мягкое небо с желтушным оттенком;

· при пальпации: умеренная болезненность в правом подреберье, увеличение печени.

2. Общий анализ крови: может быть лейкоцитоз, увеличение СОЭ, биохимическое исследование крови: изменение содержания билирубина, белка и его фракций, ферментов, радиоизотопное исследование печени и селезенки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, пункционная биопсия печени.

3. Цирроз печени, печеночная недостаточность.

4. Пациент нуждается в госпитализации и стационарном лечении.

Принципы лечения:

Режим постельный

Диета № 5, достаточное количество витаминов и белка, ограничение жиров, исключение острых и жареных блюд. Запрещается употребление алкоголя. Питание должно быть дробным, не реже 4 раз в сутки

Витаминотерапия: группа В

Полиненасыщенные жирные кислоты: липоевая кислота, липамид

Эссенциале для улучшения обменных процессов в печени

При наличии активного воспаления ‑ преднизолон или делагил (плаквенил)

При сопутствующем воспалении желчевыводящих путей ‑ антибиотики широкого спектра действия

Прогноз в отношении выздоровления неблагоприятный, однако возможно получить длительную ремиссию при устранении воздействия неблагоприятных факторов.

Профилактика:

первичная:

· рациональное питание с достаточным количеством белков и витаминов;

· устранение злоупотребления алкоголем;

· соблюдение техники безопасности на производстве при профессиональном контакте с гепатотоксическими веществами (соли тяжелых металлов);

· соблюдение личной гигиены для предупреждения заболевания острым вирусным гепатитом;

· строгое соблюдение требований по обработке инструментов медицинского назначения (согласно приказа № 770);

· соблюдение мер личной безопасности при профессиональном контакте с биологическими жидкостями для предупреждения заболевания острым вирусным гепатитом В;

· вакцинация против вирусного гепатита В;

· своевременное и эффективное лечение острых гепатитов, холецистохолангитов

вторичная:

· диспансерное наблюдение за больными с хроническим гепатитом;

· соблюдение диетических рекомендаций

· запрещение употребления алкоголя;

5. Техника в/в инъекций ‑ согласно алгоритму действия

Задача

Больная В., 55 лет, обратилась к фельдшеру с жалобами на тупые, ноющие боли в области правого подреберья, которые обычно возникают через 1-3 часа после приема обильной, особенно жирной пищи и жареных блюд, ощущение горечи во рту, отрыжку воздухом, тошноту, вздутие живота, неустойчивый стул. Больна несколько лет.

Объективно: температура 37,2⁰С. Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки чистые, розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно. Легкие и сердце без патологии. Язык обложен желтовато-коричневым налетом. Живот мягкий, при пальпации умеренно болезненный в правом подреберье. Печень и селезенка не пальпируются.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Назовите необходимые дополнительные исследования.

3. Перечислите возможные осложнения.

5. Продемонстрируйте технику дуоденального зондирования.

Эталоны ответов

1. Хронический холецистит в стадии обострения

Обоснование:

1) данные анамнеза:

· тупые ноющие боли в правом подреберье;

· связь с приемом обильной жирной пищи и жареных блюд;

· ощущение горечи во рту, отрыжка, тошнота, метеоризм, неустойчивый стул;

· длительность заболевания;

2) объективные данные:

· субфебрильная температура;

· при осмотре: избыточное развитие подкожно-жировой клетчатки, обложенность языка;

· при пальпации: умеренная болезненность в правом подреберье.

2. Общий анализ крови: небольшой лейкоцитоз, увеличение СОЭ, дуоденальное зондирование: порция В желчи мутная, увеличение количества лейкоцитов, ультразвуковое исследование желчного пузыря, рентгенологическое исследование желчного пузыря и протоков.

3. Гепатит, панкреатит, образование камней в желчном пузыре

4. Пациентка нуждается в амбулаторном лечении

Принципы лечения:

Режим полупостельный

Диета № 5, исключение жирных, острых жареных блюд. Питание должно быть дробным (не реже 4-5 раз в день)

Антибактериальные препараты: антибиотики широкого спектра действия или нитрофураны

Спазмолитики: папаверин, галидор, церукал

Физиотерапия: в период стихания обострения ‑ парафиновые аппликации

Желчегонные средства: аллохол, экстракт бессмертника

Профилактика:

первичная:

· рациональное питание;