Клініка раку щитовидної залози

 

Перебіг РЩЗ характеризується відсутністю клінічних проявів на початковому періоду розвитку хвороби.

Бідність клінічних проявів, наявність прихованих форм захворювання значно утруднюють ранню діагностику РЩЗ. Але, незважаючи на це, при достатній онкологічній сторожкості, грамотному та цілеспрямованому обстеженні хворого діагноз можливо встановити своєчасно.

У більшості випадків основним і першим симптомом є асиметричне збільшення щитовидної залози і наявність утворення, яке визначається пальпаторно. Приблизно у 10% хворих на РЩЗ збільшення шиї відбувається за рахунок метастазів у шийні лімфовузли. При цьому щитовидна залоза може бути без ознак наявности пухлини.

Загальний стан хворого, зазвичай, не страждає навіть при наявності реґіонарних і віддалених метастазів. Болі, порушення ковтання і дихання зустрічаються рідко, головним чином, у термінальних стадіях захворювання.

Виділяють чотири основні клінічні форми РЩЗ:

Струмоподібна форма характеризується невиразною клінікою, нерівномірним збільшенням залози, яка має щільну або еластичну консистенцію, значно пізніше з’являються реґіонарні метастази.

Тіреоїдітоподібна форма за клінічним перебігом нагадує хронічний тиреоїдит Хашимото або зоб Ріделя, часто зустрічається обтураційний синдром.

Прихована форма нагадує специфічний або неспецифічний лімфаденіт, позаорганні пухлини шиї, лімфогранулематоз, лімфосаркому. Метастази у реґіонарних лімфатичних вузлах найчастіше визначаються раніше первинної пухлини.

Псевдозапальна форма зустрічається рідко, нагадує гострий тиреоїдит: гіперемія, болючість і ущільнення щитовидної залози, гіперемія шкіри шиї.

Клінічний перебіг захворювання значною мірою залежить від морфологічної структури пухлини. Так, папілярна аденокарцинома, що зустрічається найчастіше, метастазує переважно лімфогенно і має сприятливий прогноз. Фолікулярна ж аденокарцинома метастазує частіше гематогенно, тому частіше зустрічаються віддалені метастази. Взагалі ці види пухлин ростуть досить повільно. Недиференційований рак має високий ступінь злоякісності, бурхливий перебіг і генералізоване метастазування. Найчастіше він зустрічається у хворих похилого і старечого віку, особливо у чоловіків.

Зона реґіонарного метастазування представлена лімфатичними вузлами вздовж глибокої яремної вени, загрудинними, паратрахеальними, ланцюжком вузлів вздовж додаткового нерва і гілок поверхневої артерії шиї (мал. 8.8). Віддалені метастази РЩЗ спостерігаються в 10-15% випадків. Найчастіше уражаються легені та кістки.

 

Мал. 8.8. Реґіонарні лімфатичні вузли щитовидної залози (запозичене з Атласу онкологічних операцій під ред. Б.Є. Петерсона) 1 – верхні глибокі шийні; 2 – середні глибокі шийні; 3 – нижні глибокі шийні; 4 – передтрахеальні; 5 – паратрахеальні; 6 – передгортанні. У рамці: внутріорганна лімфатична сітка щитовидної залози

 

Діагностика

 

Починаючи роботу з хворими, слід пам'ятати, що патогномонічних симптомів, які дозволяли б діагностувати ранні форми РЩЗ, немає. Незважаючи на те, що клінічне обстеження (опитування, вивчення анамнезу, огляд, пальпація) залишається ведучим методом на перших етапах діагностики, воно має малу інформативність під час виявлення ранніх форм раку, дозволяючи вірно запідозрити малігнізацію вузла у щитовидній залозі у 12-22% хворих, що знаходяться на диспансерному спостереженні. До клінічних симптомів, що вказують на можливість злоякісної трансформації у щитовидній залозі, відносять прискорений ріст вузла за останні 6 місяців та ущільнення його консистенції.

З метою диференціальної діагностики РЩЗ використовують сцинтіграфію, лунографію, термографію, ангіографію які мають різну інформативність. Враховуючи те, що РЩЗ на ранніх етапах формування можливо знайти тільки у тому випадку, якщо він розвивається на фоні попередніх доброякісних процесів, то активне виявлення, обстеження і адекватне лікування хворих з "вузлами" у щитовидній залозі сприяє ранній діагностиці раку та його профілактиці.

З додаткових методів обстеження найбільш інформативними є лунографія, діагностична пункція з наступним цитологічним дослідженням мазків та тиреоїдолімфографія.

Ультразвукове сканування (лунографія) дозволяє одержати зображення щитовидної залози, виявити наявність у ній пухлини за різницею щільності нормальної і пухлинної тканини.

Тиреоідолімфографія - метод рентгенконтрастного дослідження щитовидної залози. Через голку для підшкірних ін'єкцій в кожну частку залози вводять 4-5 мл верографіну і виконують знімки безпосередньо після введення контрастної речовини. Характерними ознаками для злоякісної пухлини є порушення контрастування контуру частки, що вражена, нерівність меж дефектів наповнення, що відповідають вузлу пухлини. За допомогою цього методу можливо виявити пухлини діаметром 0,3-0,5 см.

Сцинтиграфичне дослідження щитовидної залози, що виконується у більшості лікувальних закладів, як єдиний метод додаткового обстеження має досить низьку інформативність у діагностиці ранніх форм раку (41,2%), але є дуже корисним при наявності метастазів у кістках.

Пункційна біопсія пухлини щитовидної залози або шийних лімфовузлів повинна застосовуватись рутинно. При негативному цитологічному висновку треба повторити маніпуляцію. Відсутність цитологічного підтвердження діагнозу РЩЗ не повинна заспокоювати клініциста. Заключним методом комплексної діагностики, що застосовується у сумнівних випадках, є термінове гістологічне дослідження під час операції.

 

Методи лікування

 

Лікування РЩЗ може бути радикальним і паліативним. При папілярному РЩЗ стандартом лікування є тиреоїдектомія з центральною дисекцією лімфатичних вузлів шиї. В стадії T1N0M0 можливе виконання субтотальної резекції з резекцією перешийка.

При фолікулярному РЩЗ найбільш ефективним методом лікування вважається тотальна тиреоїдектомія з наступною терапією радіоактивним I¹³¹, з метою деструкції метастазів і профілактики рецидивів.

До радикального лікування відносять також комбіноване лікування, а саме - передопераційну променеву терапію 30-50 Гр, та тиреоідектомію з лімфатектомією у хворих з метастатичним ураженням реґіонарних лімфатичних вузлів.

До паліативного лікування відносять променеву терапію та гормонотерапію тиреоїдіном та трийодтироніном. Слід звернути увагу на те, що при занедбаному раку щитовидної залози високої диференціації задовільних результатів можна досягти за допомогою лікування радіоактивним йодом та гормонотерапією. Ремісію можливо одержати у 61,3% хворих.

У разі поширеного раку щитовидної залози застосовується також хіміотерапевтичне лікування. Найчастіше використовуються такі схеми:

1. Адріаміцин – по 60 мг/м² внутрішньовенно у 1-й день;

вінкристін - по 1 мг/м² внутрішньовенно у 1-й день;

блеоміцин - по 30 мг/м² внутрішньовенно у 1-й день кожні 3 тижні.

 

2. Доксорубіцин - по 60 мг/м² внутрішньовенно у 1-й день;

Цисплатін - по 40 мг/м² внутрішньовенно у 1-й день кожні 3-4 тижні.

 

3. Доксорубіцин - по 60 мг/м² внутрішньовенно у 1-й день;

вінкристін - по 1 мг/м² внутрішньовенно у 1-й день;

блеоміцин - по 10-20 мг/м² внутрішньовенно у 1-й день кожні 3-4 тижні.

 

При папілярній аденокарциномі 93,3% пролікованих залишаються здоровими протягом п'яти років, при фолікулярній аденокарциномі - 98,2%, при медулярному раку - 79,5%. Значно гірший прогноз у хворих на недиференційований рак.