Этиология и патогенез

Причины и состояния, содействующие возникновению АРД разнообразны.

Патология материнского организма:

• Соматические и нейроэндокринные заболевания
• Нарушения регулирующего влияния ЦНС и вегетативной нервной системы
• Осложненное течение беременности
• Патологические изменения миометрия
• Генетическая или прирожденная патология миоцитов, при которой резко снижена возбудимость миометрия

Патология плода и плаценты:

• Пороки развития нервной системы плода
• Аплазия надпочечников плода
• Предлежание плаценты и низкое ее расположение
• Ускоренное или позднее ее созревание

Материнские преграды для продвижения плода:

• Узкий таз
• Опухоли малого таза
• Неправильное положение плода
• Неправильное вставление головки
• Анатомическая регидность шейки матки
• Неодновременная (несинхронная) готовность организма матери и плода
• Ятрогенный фактор

 

Группы беременных с факторами риска по развитию АРД:

1. факторы риска репродуктивной системы:

• Нарушения менструального цикла
• Первичное бесплодие, привычное невынашивание
• Операция на матке или ее придатках
• Аномалия развития половых органов
• Воспалительные заболевания половых органов
• Неправильное положение и тазовое предлежание плода
• Перерастяжение стенок матки (многоводие, многоплодие)
• Отягощенный акушерский анамнез (слабость родовой деятельности, гипотоническое кровотечение, оперативное родоразрешение, послеродовые инфекционные заболевания)
• Переношенная беременность
• Патологическое течение беременности (угроза прерывания, гестозы)

2. Фетальные факторы риска:

• ФПН разного генеза, хроническая внутриутробная гипоксия плода
• Иммуноконфликтная беременность
• Инфекционные поражения плода
• Гипотрофия плода
• Крупный плод
• Врожденные пороки развития плода
• Антенатальная и интранатальная гибель плода в анамнезе

3. Экстрагенитальные факторы риска:

• Возраст женщины (после 26 лет и младше 18)
• Нейроэндокринные нарушения
• Алиментарное ожирение
• Пороки сердца в стадии суб- и компенсации, сосудистая дистония, патология печени, поджелудочной железы и т.д.
• Анемия различного генеза
• Психоэмоциональное напряжение

 

Патогенез нарушений обусловлен различными факторами, но ведущая роль в АРД принадлежит биохимическим процессам в самой матке, которые обеспечивают нервные и гуморальные факторы.

Плод играет важную роль в процессах готовности организма к родам и в их индукции и течении. На характер течения родов влияют масса плода, генетическая законченность процессов его роста и развития, иммунологические взаимоотношения плода и матери и их клеточное взаимодействие.

       Меняется реакция организма к плоду как к аллотрансплантанту. В фетоплацентарном комплексе меняется стероидный баланс в сторону накопления эстрогенов, которые увеличивают чувствительность к норадреналину, окситоцину, простагландину.

        При АРД в структуре миоцитов матки происходят процессы дезорганизации, снижение активности ферментов (сукцинатдегидрогеназы, цитохром С-оксидазы, креатинфосфокиназы) и суммарного содержания нуклеотидов. Снижается синтез  белков, развивается гипоксия и метаболический ацидоз.

       Одним из важных звеньев патогенеза слабости родовой деятельности является гипокальциемия и повышение синтеза цАМФ. Ионы кальция играют главную роль в передаче сигнала с плазматической мембраны на сократительный аппарат гладкомышечных клеток.

       Снижение уровня эстрогенов в рецепторных белках матки ведет к снижению сократительной функции матки. Наблюдается снижение концентрации катехоламинов и серотонина, а также поглощения кислорода гладкомышечными клетками. Усиливаются нарушения обмена, кровообращения и проницаемости сосудов миометрия. В клетках миометрия проявляются дистрофические процессы разной степени выраженности, которые являются следствием биохимических нарушений в связи с накоплением конечных продуктов обмена (лактата и пирувата).

 

 

       АРД наиболее часто предшествует предродовой период, который называют прелиминарным.

 

       Патологический прелиминарный период (ППП).

       Непродуктивные (схватки нерегулярные, иногда резко болезненные) схватки длятся более 6 – 8 часов, нарушают ритм сна и бодрствования, приводят к утомлению роженицы, не приводят к структурным изменениям (зрелости) шейки матки, не наблюдается разворачивание нижнего сегмента. Матка очень возбуждена, тонус ее резко повышен. Канал шейки матки не открывается, может привести к внутриутробной гипоксии плода.

       Роженицы жалуются на нерегулярные болезненные схватки, утомление. Они становятся неуравновешенными, плаксивыми, раздражительными, боятся родов. Тонус матки повышен, особенно в нижнем сегменте, влагалищное исследование затруднено из-за напряжения мышц промежности, шейка матки не созревшая. Схватки разной силы и длительности, с неодинаковыми интервалами. ППП может перейти в любую форму АРД.

       Тактика:

1. медикаментозный сон и обезболивание: седуксен, пипольфен или диазепам, с промедолом. Если пациентка в течение последующего часа не засыпает, то рекомендуется -  натрия оксибутират (ГОМК) 20% - 10-20 мл. (+обезболивают) в/в или в/м в зависимости от клинических проявлений. После медикаментозного отдыха 85% пациенток пробуждаются в активной фазе родов, и роды обычно протекают без аномалий. У 10% беременных после сна сократительная активность матки отсутствует, у 5% после пробуждения схватки остаются слабыми, в связи, с чем показано введение утеротоников.

2. для купирования ППП назначают бета-адреномиметики которые снижают тонус матки: партусистен 10 мл (1 амп) разводят в 250 мл физ. Р-ра или 5% р-ра глюкозы в/в кап 8 – 12 капель в минуту в течение 2 -3 часов, гинепрал 5 мл в 500 мл физ..р-ра в\в кап с 30 кап/мин., алупент, бриканил в/в кап.

3. для созревания шейки матки ЭКВК фон, спазмолитики. Для скорой подготовки шейки матки используют препараты простагландины в виде геля (динопростон, пропедил – 0,5 мг) интрацервикально или вагинально. (простенон, динопрост). При несозревшей шейки матки, преждевременном отхождении вод, крупном плоде, ОАА, и т.д. следует пересмотреть тактику ведения родов в пользу кесарева сечения.

4. амниотомия – целесообразна, если родовые пути зрелые или созревающие. При незрелых родовых путях амниотомия бесперспективна.

Инертность матки – указанную патологию следует диагностировать при преждевременном разрыве плодных оболочек в случае отсутствия родовой деятельности в ответ на медикаментозное родовозбуждение.

Первичная слабость родовой деятельности. 10% от числа родов.

            Основным критерием для оценки интенсивности родовой деятельности является оценка влияния схваток и потуг на динамику раскрытия шейки матки и продвижение плода по родовому каналу.

       При нормальном течении родов от начала схваток до полного раскрытия шейки матки проходит в среднем до 10 часов, а от полного раскрытия до рождения ребенка - 1,5 – 2 часа. В случае слабости родовой деятельности этот период увеличивается до 14 – 20 часов.

       Клинические признаки: возбудимость и тонус матки снижены, схватки, а потом и потуги с самого начала редкие, короткие и слабые. Частота их 1 – 2 за 10 мин, длительность 10 – 15 сек, сила сокращений слабая (амплитуда до 30 мм.рт.ст). Схватки нерегулярные, малоболезненные. Медленно происходит раскрытие шейки матки, плод медленно продвигается по родовому каналу, длительное стояние головки плода в одной плоскости (нарушена синхронность процессов). Плодный пузырь вялый, во время схваток наливается слабо. При влагалищном исследовании во время хватки края маточного отверстия остаются мягкими, легко растяжимыми.

       Наблюдение за характером родовой деятельности (гистерограмма, токограмма, кардиомониторинг) и ведение партограммы позволяет поставить диагноз.

       Лечение не терпит отлагательства. В случае многоводия или функциональной неполноценности плодного пузыря показана амниотомия, которая усиливает родовую деятельность. Перед амниотоией назначают эстрогены.

       В латентную фазу родов, при недостаточной зрелости шейки матки, первичной слабости родовых сил в/в вводят простагландины (простенон, энзапрост). Простагландины вызывают более мягкое сокращение матки, без спастического компонента, убирает венозный застой в синусовых коллекторах, что способствует артериальному кровоснабжению матки, плаценты и опосредованно – плода.

       Стимуляция родовой деятельности окситоцином – должна быть после вскрытия плодного пузыря, осторожной. Подобрать оптимальную дозу препарата, при которой за 10 минут происходит 3 - 4 схватки. Окситоцин является препаратом активной фазы родов и наиболее эффективен при раскрытии шейки матки на 5 см и более. Инфузию (5 ЕД окситоцина на 400 мл 5% раствора глюкозы) начинают 10 капель в 1 минуту, через каждые 15 мин дозу увеличивают на 10 капель. Максимальная доза – 40 капель в 1 мин. Если введение окситоцина в течение 2 часов не усиливает сокращения матки и не способствует увеличению раскрытия шейки матки, то дальнейшая или повторная его инфузия нецелесообразна.

       Возможно сочетанное введение данных препаратов, каждого в половинной дозе.

Принцип подбора стимулирующих матку средств следующий: при первичной слабости и малом раскрытии маточного зева применяют эстрогены, простагландины Е2, энергетический комплекс (витамин С, В1, глюкоза 40%, галаскорбин, кальция хлорид, сигетин, кальция глюконат). При значительном раскрытии шейки матки для лечения вторичной слабости родовой деятельности вводят окситоцин, простагландин F2а или их сочетание.

Родостимулирующие средства продолжают вводить и в ранний послеродовый период, так как  возможно гипотензивное кровотечение. При слабости потуг, отсутствии эффекта от медикаментозной стимуляции накладывают типовые выходные акушерские щипцы, реже – вакуум-экстракцию плода, с применением эпизиотомии.

 

       Вторичная слабость родовой деятельности. Слабость потуг.

       Вторичной слабостью родовых сил считают такую АРД, при которой сначала абсолютно нормальные и сильные схватки становятся слабее, реже, короче и постепенно могут прекратиться вообще. Тонус и возбудимость матки снижается, раскрытие шейки матки, достигнув 5 – 6 см, дальше не прогрессирует, предлежащая часть плода не продвигается. Чаще это наблюдается в активную фазу родов, в конце первого периода родов или в период изгнания. Причина данной патологии – утомление роженицы или какого-то препятствия в родах.

       Слабость потуг наблюдается при неполноценности мышц брюшного пресса у многорожавших женщин, при дефектах передней брюшной стенки, крупном плоде, заднем виде затылочного предлежания, переднетеменном асинклитическом вставлении, разгибательных предлежаниях, низком поперечном стоянии сагиттального шва, тазовом предлежании. А также надо учитывать другие факторы осложняющие роды и тогда план родов нужно изменить на оперативный – кесарево сечение.

Только тогда, когда есть уверенность в положительном для матери и плода исходе родов, у здоровых молодых и повторнородящих женщин роды продолжают вести через естественные родовые пути.

 

       ЧРЕЗМЕРНО СИЛЬНАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ.

           

Характеризуется скорым и стремительным течением родов. В практическом акушерстве наблюдается сравнительно редко. При этом очень быстро раскрывается шейка матки и стремительно продвигается плод по родовым путям. Такие роды являются причиной травматизма матери (разрывы шейки матки, влагалища, промежности, расхождение лобкового симфиза), м.б. ОНРП (при короткой пуповине).

При бурном развитии родовой деятельности вследствие нарушения маточно-плацентарного кровообращения возрастает гипоксия плода, а в результате его скорого продвижения по родовом путям может возникнуть родовая травма (кефалогематомы, отрыв намета мозжечка, внутричерепные кровоизлияния, кровоизлияния в спинной мозг, под капсулу печени, в надпочечники, переломы ключицы).

Результатом быстрого опорожнения матки может быть гипотоническое кровотечение в последовом и раннем послеродовом периодах.

Лечение: направлено на снижение активности матки. Применяют адреномиметики – партусистен, гинепрал, ритодрин, алупент. Эти токолитики предназначены для ослабления сократительной активности матки при преждевременных родах и угрозе прерывании беременности в поздние сроки.

Токолитики эффективны в случае назначения их с самого начала родового акта. В целях ослабления сократительной деятельности матки В\м 10 – 15 мл 25% раствора мания сульфата + п/к 1 мл 2% промедола (омнапона)