Патологическая анатомия и физиология

Частная онкология

 

С позиций практики, цель которой - действия, основанные на зна­ниях, логично рассматривать специальные вопросы клинической онко­логии с применением метода дедукции - от общих закономерностей роста и распространения злокачественных опухолей, развития опорных симптомов к частным их проявлениям и конкретным путям выявления.

 

 

5.1. Пищевод

 

В большинстве стран рак пищевода (РП) составляет не более 2% случаев всех злокачественных опухолей. Вместе с тем, в боль­шинстве областей Казахстана среднее число больных РП среди мужчин достигает 24,5, а среди женщин - 14,0 на 100000 населе­ния; в Японии - 6-14 на 100000; в Бразилии - 13-26 на 100000; в разных регионах Франции этот показатель колеблется от 10 до 36 на 100000. В США среди представителей обоих полов белого и черного населения за последние 10 лет отмечено увеличение забо­леваемости и смертности от РП, тогда как в регионах с высоким риском развития РП наблюдается тенденция к снижению соответ­ствующих показателей.

В РФ в 1997 г. заболеваемость на 100000 среди мужчин соста­вила 8,9, среди женщин - 2,5.

Целевые установки

Знать:

1. Удельный вес и место рака пи­щевода в общей структуре он­кологической заболеваемости своего региона в сравнитель­ном аспекте.

2. Факторы риска развития РП и меры профилактики.

3. Особенности диагностики и ле­чения РП.

4. Две основных фазы дисфагии при РП.

5. Признаки наличия опухолевид­ного образования при эзофаго­скопии и рентгенологических исследованиях с учетом формы роста.

6. Возможные осложнения и пути их устранения.

Убедиться:

 

1. В проявлении ведущего опорного симптома РП (нарушения функ­ции органа) - дисфагии.

2. В проявлении других опорных симптомов:

а) патологических выделений - ги­персаливации и скрытой крови в кале;

б) болевых ощущений - от едва за­метного чувства остановки пище­вого комка до выраженных бо­лей.

3. В возможностях метода эксфолиативной цитодиагностики ПР, фиброэзофагоскопии и рентгенологиче­ских исследований пищевода для установления «факта наличия опу­холевидного образования» и его гистотипа.

 

Уметь:

 

1. Целенаправленно собрать анамнез жизни и заболевания.

2. Составить план обследования конкретного больного с подозре­нием на РП.

3. Провести критический анализ «маршрута» заболевания пациен­та с запущенной формой РП и составить соответствующий про­токол (ф. № 27-2/у).

Эпидемиология

Среди многих факторов риска развития РП особенно значи­мым считается употребление горячей пищи, спиртных напитков и специй. Так, во Франции у 88% больных в анамнезе отмечается употребление до заболевания в большом количестве спиртных на­питков. Известную роль в развитии РП в Японии играет частое употребление теплой «саке» (японской водки), а среди жителей от­дельных районов Крайнего Севера - употребление в пищу сырой мороженой рыбы (строганины) и рыбы горячего копчения, нередко сочетаемое с приемом крепких спиртных напитков.

Высокие показатели частоты встречаемости РП регистрируются в Гурьевской, Семипалатинской, Актюбинской, Уральской и Кзыл-Ординской областях. Среди казахов показатели заболеваемости в 8-10 раз выше, чем среди лиц западных национальностей. Обобщен­ные результаты исследований свидетельствуют, что данная ситуация обусловлена комплексом факторов и особенностей питания:

• употребление горячего чая и жирной мясной пищи за низким столом (достарханом), откинувшись на подушки, - при таком положении продвижение пищевого комка замедляется (до 8-10 сек.), а экспозиция термического фактора более длительная;

• высокий удельный вес в рационе мясной пищи, которая го­товится на малом огне в течение длительного времени, яв­ляющейся сильным стимулятором секреторной деятельно­сти желудка;

• употребление основного объема пищи в вечернее время, -при этом повышается внутрижелудочное и внутриутробное давление и создаются условия для недостаточности кардии и рефлюкс-эзофагита.

 

Предопухолевые и предраковые заболевания

 

В работах Н.И. Колычевой, Л.Н. Иншакова и других показано, что хронический эзофагит почти всегда сопутствует раку пищевода. Данные эндоскопических и морфологических исследований позволяют отнести это заболевание не только к фоновым, но и к факультативным предракам. Существенна роль хронических эзофагитов в развитии диффузных и очаговых атрофических и гиперпластических изменений, а в даль­нейшем облигатных предраков, таких, как лейкоплакия. Нако­плены убедительные данные о частом возникновении опухолевых процессов у больных с недостаточностью кардиального сфинктера [Тагер, 1963; Монахов Б.В., 1984]. При изучении состояния слизистой пищевода у жителей г. Алма-Аты, Алма-Атин­ской и Гурьевской областей, погибших от неонкологических заболе­ваний, обнаружены эзофагиты - от 40 до 66%, атрофические процес­сы - от 13 до 42%, лейкоплакии - от 8 до 52% и начальные формы ра­ка-до 3%.

К другим предраковым заболеваниям относят язвы, рубцы, особенно после химических и термических ожогов, эпите­лиальные доброкачественные опухоли (папилломы, аденомы).

Последние при наличии атипической пролиферации (дисплазии) относят к облигатным предракам.

Профилактика РП предполагает рациональное питание (пер­вичная профилактика), диагностику и лечение предопухолевых и предраковых заболеваний (вторичная профилактика), пропаганду среди населения знаний о сигнальных признаках заболеваний пи­щевода, методах самоконтроля (проба на «сухоедение»), необходи­мости прохождения периодических обследований.

Патологическая анатомия и физиология

 

Пищевод имеет вид трубки длиной до 25 см. Основная его функция - проведение пищевого комка. Поэтому ведущий симптом большинства заболеваний - дисфагия. Она возникает относительно рано, однако нередко на этом этапе носит эпизодический характер. Ранние и малые формы рака, локализующиеся в пределах слизисто-подслизистого слоя, сами по себе еще не создают препятствия для прохождения пищи. Вместе с тем, они являются раздражителем, хотя и слабым, недостаточным для возникновения эзофагоспазма. При волнении, приеме спиртных напитков, специй и т.п. слабый раздражитель может быть усилен, в результате чего возникает эпи­зодический спазм - функциональная фаза дисфагии при раке пищевода. По мере роста опухоли, когда она сама стано­вится препятствием для прохождения пищевого комка, наступает органическая фаза дисфагии.

Рентгенологические признаки и эндоскопическая картина РП на разных этапах развития опухоли зависят от форм роста (рис. 23 цв., 24 цв.).

 

1. Форма опухоли с преимущественно экзофитным ростом:

а) бляшковидная;

б) полиповидная;

в) папилломатозная;

г) крупноузловая.

 

2. Форма опухоли с преимущественно эндофитным ростом:

а) язвенная;

б) инфильтративная;

в) язвенно-инфильтративная;

г) инфильтративно-стенозирующая.

 

3. Смешанная (экзофитно-эндофитная) форма роста:

а) блюдцеобразная;

б) другие варианты экзофитного роста с некрозом, распадом, инфильтрацией или наличием внутриорганных сателлитов.

 

Эндофитные и смешанные формы отличаются более злокаче­ственным течением.

Гистологически почти все злокачественные опухоли пищевода имеют структуру плоскоклеточного (эпидермоидного) рака.

В пи­щеводе (преимущественно в нижней его трети) встречаются аденокарциномы из эктопированных желез желудка (до 5% случаев).

Метастазирование возможно через лимфатические пути и кро­веносное русло.

В зависимости от места локализации опухоли ме­тастазы могут быть в яремные, надключичные и подключичные средостенные лимфоузлы. При локализации в нижней трети пище­вода могут поражаться паракардиальные лимфоузлы.

 

Клиника

 

Симптомы при наличии небольшой опухоли, к сожалению, ма­ло настораживают больных, да и врача. Привлечь внимание долж­ны, прежде всего, местные опорные симптомы. У большинства больных в течение относительно длительного времени основной является клиника нарушений функций органа, у других на первый план выступают болевые ощущения при прохождении пищевого комка и даже гиперсаливация, что зависит от лабильности нервной системы и предшествующих заболеваний (эзофагита, недостаточ­ности кардии и др.).

Диагностика

 

Важное значение в диагностике РП имеет правильная оценка клинической симптоматики. Даже малейшие проявления заболевания пищевода требуют объективного анализа. Наиболее информативны эзофагоскопия с биопсией. Рентгенологические методы являются лишь ориентировочными. Ценность последнего метода значительно повышается при его сочетании с эксфолиативной цитодиагностикой специальными зондами. Уточняющая диагностика может считаться полной только после клинического, рентгенологического, эндоскопи­ческого и морфологического исследований пищевода, зон регионар­ного и органного метастазирования.

Рентгенологические методы на определенных этапах разви­тия РП позволяют выявить прямые и косвенные признаки наличия опухолевидного образования: ограниченный краевой или централь­ной дефект наполнения, нарушение рельефа складок слизистой, их ригидность, аперистальтическая зона, незначительное сужение просвета, утолщение стенки, стойкое бариевое пятно на фоне де­фекта. В дальнейшем эти признаки становятся более выраженны­ми, появляется деформация пищевода на значительном протяже­нии, сужение в зоне опухоли вплоть до полной непроходимости с дилатацией вышележащих отделов (рис. 23 цв.).

На основании дан­ных дыхательной полирентгенографии (два снимка, выполненных при глубоком вдохе и выдохе на 1 кассете) можно судить о под­вижности пищевода и прорастании структур средостения.

Эзофагоскопия позволяет визуально оценить величину, цвет и форму РП, обнаружить хрупкость и кровоточивость тканей. Наи­большие трудности интерпретации вызывают инфильтративные формы рака. Решающее значение для устранения ранних форм рака и определения морфологической структуры опухоли имеет биопсия, выполненная прицельно с разных точек подозрительного участка.

Эксфолиативная цитодиагностика основана на слущивании клеточных элементов со слизистой пищевода для цитологического исследования с помощью специальных эластичных зондов с ерши­ком под рентгенологическим контролем или без него.

Относительная простота, эффективность и низкая стоимость этих методов позволяют использовать их при профилактических ос­мотрах в регионах с повышенной заболеваемостью.

 

Лечение

 

Основными методами лечения являются хирургическое вме­шательство и радиотерапия. Выбор метода лечения зависит от уровня поражения пищевода и общего состояния больного. Химио­терапия в большинстве случаев оказывается нерезультативной.

Хирургическое лечение выполняют в объеме резекции, субто­тальной резекции или экстирпации пищевода вместе с окружаю­щей клетчаткой и регионарными лимфоузлами в зависимости от локализации и распространенности процесса. Основные трудности хирургии эзофагеального рака связаны с одномоментной или много­этапной резекцией и реконструкцией или пластикой пищевода тон­кой, толстой кишкой или желудком. В последнее время специалисты стараются избегать наложения анастомозов в грудной полости и рас­полагать их в брюшной полости, на шее, под кожей и за грудиной.

В развитие хирургии пищевода большой вклад внесли В.П. Добромыслов (1900), Ф. Торек (1913), С.С. Юдин, А.Г. Сави­ных, в дальнейшем Б.Е. Петерсон, А.И. Пирогов, А.С. Мамонтов, М.И. Давыдов и др.

154

Наилучшие результаты операций получены в Японии и Китае, а в последнее время - в США, благодаря использованию аппарат­ных методов наложения анастомозов.

Рис. 15. «Туннельный» способ наложения эзофагогастроанастомоза.

 

Независимо от выбора трансплантата более слабым местом анастомоза всегда является конец пищевода, лишенный серозного слоя, без которого швы легко прорезываются.

К паллиативным операциям прибегают при возникновении бронхопищеводных свищей или нарастающей непроходимости.

Лучевая терапия применяется в основном с использованием ис­точников высоких энергий при опухолях, расположенных в верхних отделах пищевода. Считают, что чем выше рак, тем больше показаний к радиотерапии и меньше - к оперативному лечению. В пожилом воз­расте и при большой распространенности РП риск лучевой терапии значительно меньше, чем риск радикального хирургического вмеша­тельства. Противопоказаниями к лучевой терапии являются медиастиниты, бронхопищеводные свищи, кахексии, отдаленные метастазы и некоторые сопутствующие заболевания (туберкулез легких и др.).

В качестве средств химиотерапии чаще всего используют комби­нации лекарств, таких, как цисплатина, блеомицин, виндезин, 5-флуороурацил и другие, в сочетании с радиотерапией или хирургиче­ским лечением. Во многих случаях короткими курсами в течение про­должительного времени удается достичь полной резорбции опухоли.

 

Прогноз

 

Прогноз при РП нельзя считать удовлетворительным. После хирургического лечения рака нижней трети и средней трети пище­вода пятилетняя выживаемость составляет 6-15%. Выживаемость при раке верхней трети - менее 1%. Больные с нерезектабельной опухолью обычно погибают в течение года.

Следует помнить:

• Дисфагия чаще всего является симптомом РП. Все другие за­ключения при этой жалобе следует делать только после исклю­чения рака.

• Назначение спазмолитических средств следует проводить толь­ко после установления диагноза.

• Не следует противопоставлять рентгенологический и фиброэзофагоскопический методы. Их нужно рассматривать как методы, дополняющие друг друга.