Комы при сахарном диабете. Дифференциальная диагностика

Кетоацидоз. Клиника – сухость кожи и слизистых, полиурия, жажда, слабость, адинамия, головная боль, тошнота, рвота, отсутствие аппетита, сонливость, запах ацетона изо рта, одышка, дых-е Куссмауля, 30-50% клиника острого живота. Общий анализ мочи – глюкозурия, кетонурия, протеонурия. Б/х крови – гипергликемия, гиперкетонурия, мочевина N или повышена, натрий – м.б. снижен, калий N, м.б. повышен при почечной нед-ти, КОС – метаболический ацидоз. Лечение: догоспитальный этап – инсулин короткого д-я 20 ЕД, в реанимации – дегидратационная терапия, инсулин в режиме малых доз, 1 час – 10-12 ЕД короткого д-я в/в струйно. Гиперосмолярная кома. Клиника – сухость во рту, сухость кожи, слизистых, полиурия, слабость, адинамия, сонливость, отсутствует запах ацетона изо рта, дых-е Куссмауля отсутствует. Неврологическая симптоматика (нистагм, парезы, параличи, судороги). Б/х крови – гипергликемия более 30 ммоль/л, натрий и калий повышены, КОС N, кетоновые тела отсутствуют. Общий анализ мочи – ацетон отсутствует, массивная глюкозурия. Лактацидемическая кома. Клиника – стойкие боли мышцах, сердце, животе, не купирующиеся приемом анальгетиков; рвота, тошнота, артериальная гипертония. В анализах –гиперлактатемия, метаболический ацидоз. Лечение: инсулины короткого д-я 3-5 ЕД/час, гемодиализ, ИВЛ, щелочные р-ры. Гипогликемия. Клиника – профузный пот, тахикардия, мидриаз, дрожь, тошнота, сильный голод, возбуждение/тревога, слабость, головокружение, снижение концентрации и внимания, парестезии, дезориентация, речевые и зрительные нарушения, нарушение координации движений, отсутствие сознания, приходящие параличи и парезы. Тяжелая гипогликемическая р-ция может закончится смертью – в рез-те поражения коры ГМ и подкорковых центров, питание которых происходит за счет углеводов. Особенно неблагопр. прогноз, когда судороги прекращаются и появляется мышечная адинамия при продолжающемся бессознательном состоянии. Сахар менее 2,2 ммоль/л. Лечение – без потери сознания – прием легко усвояемых углеводов (сахар, продукты с сахаром), при избытьке инсулина – в/в капельно глюкоза; с потей сознания – в/в струйно 40% глюкоза 20-1000 мл. Альтернативой м.б. введение глюкагона с последующим введением 40% глюкозы.

Гипогликемическая кома. Клиника, диагностика, неотложная помощь.

Гипогликемия - острое осложнение диабета, связана с нарушением равновесия между лекарственным средством (передозировка инсулина), применяемым в лечении диабета, и приемом пищи или физической нагрузкой. Так как нормальное функционирование головного мозга почти полностью зависит от глюкозы, то резкое падение концентрации глюкозы в циркулирующей крови может привести к нарушению сознания, ступору или коме. Клиника: профузный пот, тахикардия, тремор, возбуждение/тревога, бледность, гипертензия, слабость, головокружение, обморочное состояние, изменение зрения, парестезии, чувство голода, спутанность и помрачение сознания, судороги, потеря сознания. Тяжелая гипогликемическая р-ция может закончится смертью – в рез-те поражения коры ГМ и подкорковых центров, питание которых происходит за счет углеводов. Особенно неблагопр. прогноз, когда судороги прекращаются и появляется мышечная адинамия при продолжающемся бессознательном состоянии. Диагностика: клиника, анализ крови (ур- нь глюкозы ниже 70 мг%). Лечение: в/в 40% р-р глюкозы – 40 – 50 мл, п/к адреналин 0,1% - 0,5 – 1,0 мл. При начинающейся гипогликемии – дать б-му несколько кусочков сахара или булку.

Кетоацидотическая кома. Диагностика, лечение.

В основе развития – резкое нарушение жирового обмена с накоплением кетоновых тел и сдвигом КЩР в сторону ацидоза, что ведет к тяжелому отравлению организма, в перв. оч. ЦНС. Начальные симптомы гипергликемии – резкая слабость, повышенная жажда (полидипсия), тошнота, гол. боль, головокружение, повышенное выделение мочи (полиурия), усталость или неясность зрения (затуманенное зрение), в выдыхаемом воздухе ощущается запах ацетона. При коме кожа сухая, шелушится; черты лица заострены, кожа сухая, глазные яблоки гипотоничны; тахикардия, гипотония, резко снижен мышечный тонус, дыхание редкое, глубокое, шумное (Куссмауля), запах ацетона изо рта, язык сухой с налетом, часто рвота. Диагностика: прекома – в моче ацетон, ацетоуксусная и В-оксимасляная к-та, глюкоза. В крови глюкоза более 300 мг%. Кома: гл. крови выше 400 мг%, остаточный азот до 60 мг% и более, Т тела ниже 36,6; нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг влево. Глюкозурия, кетонурия. Лечение: введение инсулина (50 ЕД в/в + 50 – 100 ЕД п/к), ч/з 2ч + 25 – 50 ЕД п/к. В сутки до 300 ЕД.. Жидкости: для борьбы с обезвоживанием и гипохлоремией вводят изотонический р - р хлорида натрия со скоростью примерно 1 л/час. Случаи остро развившегося диабета и молодой возраст являются факторами риска в развитии отека головного мозга. Если у больного неожиданно развивается головная боль или спутанность сознания во время лечения - вводят маннитол из расчета 1 г/кг.