Заболевания сосудов нижних конечностей

Заболевания сосудов конечностей

СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Наибольшую информацию о состоянии периферических артерий лают реовазография, ультразвуковые методы, термография и ан­гиография.

Реовазография (осциллография) основана на регистрации колебаний электриче­ского сопротивления тканей, меняющегося в зависимости от крове­наполнения конечности. Она позволяет судить о состоянии маги­стрального кровотока и коллатерального кровообращения.

Ультразвуковая флоуметрия основана на эффекте Допплера состоит в регистрации пучка ультразвуковых колебаний, отра­женных от поверхности движущейся в сосуде крови. Чрескожный ультразвуковой датчик позволяет определить проходимость магистральных артерий конечностей, измерить давление в артерии, определить линейную скорость кровотока.

Термография основана на регистрации собственного инфракрасного излучения того или иного участка человеческого тела и транс­формации его в электронные импульсы. На термограмме для участков тела с высоким тепловым излучением характерен светлый тон, для зон с более низкой температурой — темный или серый тона.

Ангиография необходима для точной топической диагностики заболеваний сосудов. Различают:  

 1) пункционную артериографию, при которой контрастное вещество вводят непосредственно в одну из периферических артерий (бедренную, плечевую),

 2) аортоартериографию по Сельдингеру, при которой в тот или иной отдел аорты ретроградно через периферическую артерию (бедренную, плеевую) проводят специальный рентгеноконтрастныи зонд, нагнетают через него контрастное вещество и получают серию снимков, позвоволяющих изучить изменения аорты и ее ветвей,

3) транслюмбальную аортографию, при которой аорту пунктируют  специальной иглой на уровне XII грудного—I поясничного позвонков, водят контрастное вещество и выполняют рентгеновские снимки.

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ СОСУДОВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

 

Эндартериит облитерирующий - хроническое заболевание периферических кровеносных сосудов человека, с преимущественным поражением артерий стоп и голеней, уменьшением их просвета и нарушением кровоснабжения тканей.

 

Болеют преимущественно мужчины в возрасте до 50 лет. Факторы, несомненно способствующие развитию эндартериита - курение, перенесенное отморожение и повторные длительные охлаждения конечностей (вызывают длительный спазм периферических сосудов); травма нижних конечностей, невриты, а также некоторые инфекционные заболевания, нервно-психическое перенапряжение.

Проявление заболевания:

• повышенная чувствительность к низким температурам

• чувство усталости в больной конечности

• чувство онемения, мурашек, судороги

• синдром перемежающейся хромоты (при прохождении некоторого расстояния в ногах появляется боль, если постоять - боль проходит, но потом опять появляется при ходьбе)

• боль в покое в конечности в поздних стадиях

• бледные и холодные стопы

• сухость кожи стопы, выпадение волос в области голени и стопы

• деформация ногтевых пластинок

ведущим симптомом заболевания является так называемая перемежающаяся хромота: из-за сильной сжимающей боли в икроножных мышцах человеку приходится во время ходьбы часто останавливаться. После небольшого отдыха боль проходит. Возникает она вследствие недостаточного поступления крови, а, следовательно, кислорода и питательных веществ к тканям ноги.

 Различают начальную, тромботическую, трофическую, некротическую и гангренозную ста­дии заболевания.

В начальной, спастической, стадии заболевания больные жа­луются на повышенную зябкость и быструю утомляемость ног, по­явление боли в икроножных мышцах при ходьбе, которая застав­ляет больных останавливаться (симптом «перемежающей хромо­ты»). Отмечается бледность кожи, особенно пальцев, понижение температуры и исчезновение или ослабление пульса на артериях стопы.

В дальнейшем в связи с прогрессированием заболевания боль­ные жалуются на боль не только при ходьбе, но и в покое. Отме­чаются трофические расстройства — сухость кожи, появление си-нюшности, трещин, язв в области стопы. Пульс на артериях сто­пы отсутствует.

В некротической стадии отмечается омертвение мягких тканей, а затем развитие гангрены пальцев и стопы.

Больные из-за сильной невыносимой боли не спят, у них раз­виваются тяжелые общие нарушения.

Отмечаются положительные функциональные пробы, свиде­тельствующие о нарушении кровоснабжения конечностей.

Проба Оппеля. Больной, лежа на спине, поднимает вверх вы­тянутую ногу. Наблюдается побледнение кожи стоп, которое мо­жет распространиться на нижнюю треть голени. В зависимости от быстроты появления этих изменений можно судить о степени на­рушения кровоснабжения конечности. В начальных стадиях забо­левания побледнение наступает спустя 25—30 с, в более позд­них — через 4—6 с.

Проба Сэмуэлса. Больному в положении на спине с выпрям­ленными и приподнятыми ногами (45°) предлагают быстро сги­бать и разгибать стопы. Наблюдение ведется за окраской кожи подошвенной поверхности стоп. Если циркуляция крови в нижних конечностях не нарушена, то изменения окраски не наступает да­же при длительном наблюдении. При тяжелой недостаточности кровоснабжения побледнение стопы наступает уже через 5—7 с.

Проба Панченко: больного просят сесть, положив ногу на ногу. У здорового человека эта поза не вызывает не­приятных ощущений, больной же через несколько минут на­чинает жаловаться на онемение конечности, чувство полза­ния мурашек.

Диагноз ставится на основании клинической картины, капил­ляроскопии, осциллографии, термометрии кожи и отсутствии пульса на пораженных артериях конечности. При необходимости применяют ангиографию, реовазографию и другие, более сложные методы исследования.

Лечение должно быть индивидуальным в зависимости от стадии и развития болезни. Применяют комплексный метод, кото­рый включает спазмолитики, сосудорасширяющие средства, вита­мины и антикоагулянты.

Назначают ангиотрофин, ви­тамины группы В и аскорбиновую кислоту, повторные новокаиновые поясничные блокады и масляно-бальзамические повязки на больную конечность по А. В. Вишневскому. Категорически запре­щается курение.

Введение никотиновой кислоты, спазмолитиков и других пре­паратов сочетают с лечением коагулянтами и местной баротера­пией в камере Кравченко. Местная баротерапия способствует рас­ширению коллатералей. Ее следует назначать при спастической, тромботической и трофической стадиях, если нет расширения и тромбозов вен.

В камере создается отрицательное давление: —8—10,7 кПа на каждую конечность. Курс лечения 20—25 процедур. Лечение про­водится 1 раз в день на протяжении 10—20 ми Противопоказаниями для местной баротерапии являются забо­левания сердечно-сосудистой системы с нарушением кровообраще­ния, расширение вен и болезни крови.

В первых стадиях облитерирующего эндартериита, если нет обострения и тромбофлебита, назначают физиотерапевтические методы лечения (диатермию, УВЧ — на поясничную область, об­щие и местные сероводородные, радоновые, углеводные ванны, санаторно-курортное лечение — Сочи, Пятигорск, Хмельник, Бе­лая Церковь и др.).

Хирургическое лечение применяют при отсутствии эффекта от консервативного лечения. Удаляют II— III грудные или II — IV поясничные симпатические ганглии. При нарушении функции надпочечников симпатэктомию дополняют резекцией их. При ограниченных тромбозах и окклюзиях магистральных артерий применяют восстановительные операции: интимтромбэктомию, резекцию артерии с пластикой вены или синтетическими протеза­ми из лавсана, дакрона.

Послеоперационный уход: необходимо строгое постоянное наблюдение за артериальным давлением, так как его снижение вызывает замедление кровотока, что может привести к тром­бозу. В первые часы после операции систолическое давление должно быть не менее 100 мм рт. ст. Для его стабилизации вво­дят полиглюкин, реополиглюкин, солевые растворы, глюкозу. Из-за опасности кровотечения в первые дни не применяют антикоагулянтов, с 3—4-го дня вводят гепарин под контролем свертываемости крови. В норме время свертываемости крови составляет 3—5 мин. Очень важно наблюдение за областью операционной раны. При появлении отечности и синюшности в области раны следу­ет думать об образовании подкожной гематомы, которая может сдавить артерию и вызвать нарушение кровоснабжения; об этом надо сразу же сообщить врачу. При возникновении сильного кровотечения из раны сестра должна прижать крово­точащую артерию кулаком через повязку и послать кого-нибудь за врачом.

 

Больные облитерирующим эндартериитом подлежат диспансе­ризации с целью своевременного лечения и профилактики ослож­нений. Следует подчеркнуть важность раннего выявления больных в первых стадиях заболевания, когда лечение в специализирован­ных отделениях дает эффективный результат.

 

Облитерирующий артериосклероз. Атеросклеротические изме­нения артерий конечностей могут вызвать сужение просвета с последующим тромбозом и облитерацией артерии на значитель­ном протяжении. Заболевание развивается у лиц пожилого и старческого возраста и проявляется в начальных стадиях болью в дистальных отделах конечностей, перемежающей хромотой.

В связи с прогрессированием заболевания, облитерацией не только магистральных артерий, а и коллатералей возникают не­кротические изменения в области стоп и пальцев, в тяжелых слу­чаях — гангрена стопы и голени.

Болеют чаще мужчины. Заболевание имеет более медленное течение, чем облитерирующий эндартериит, но при развитии не­кротических изменений очень трудно поддается лечению.

Главными симптомами заболевания являются:

-  отсутствие пульсации артерий ног,

-  зябкость стоп,

- «перемежающая хромота»- появление болей в икроножных мышцах после прохождения определенного расстояния и исчезновение этих болей после непродолжительной остановки. Пациент вынужден останавливаться и отдыхать через приблизительно одинаковую дистанцию. Постепенно, по мере прогрессирования патологии, расстояние, которое человек может пройти до появления боли, уменьшается.

- Начинают медленнее расти и становятся тусклыми ногти, снижается оволосение ног, появляются трещины кожи стоп.

- Случайные мелкие ранки заживают значительно медленнее, а в дальнейшем могут не заживать вообще и превращаться в трофические язвы. Перемежающаяся хромота усиливается при подъеме по лестнице или в гору. Обычны зябкость, повышенная чувствительность нижних конечностей к холоду, иногда чувство онемения в стопах. Вследствие изменяется окраска кожных покровов ног, которые в начальных стадиях заболевания становятся бледными, имеют у больных с синдромом Лериша цвет слоновой кости. В более поздних стадиях кожа стоп и пальцев приобретает багрово синюшную окраску (трофические нарушения). Развитие трофических расстройств ведет к выпадению волос, нарушению роста ногтей.

На протяжении нескольких лет облитерирующий атеросклероз нижних конечностей может протекать бессимптомно, однако с момента первых клинических проявлении нередко быстро прогрессирует. В ряде случаев из-за присоединившегося тромбоза клинические проявления заболевания возникают внезапно.

Особое коварство атеросклероза состоит в том, что он, как правило, поражает одновременно, но в разной степени, артерии сердца, мозга, конечностей.

При объективном исследовании отмечают бледность кожи стоп с цианотическим оттенком, трофические нарушения, снижение кожной температуры и отсутствие пульсации в области поражен­ных артерий. При осциллографии обнаруживается снижение ос­цилляции до полного их исчезновения; при артериографии в за­висимости от стадии заболевания наблюдается сужение, окклюзия или облитерация.

Лечение включает назначение

- спазмолитиков (ангиотро­фин, пахикарпин, никотиновая кислота, никотинамид и т. д.),

 - антикоагулянтов,

- витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, падутина и депопадутина. При развитии некротических изменений рекомендуется повторно вводить 10 мл 1 % раствора новокаи­на с 5000—1000 ЕД гепарина в артерию пораженной конечности. При хорошем состоянии сердечной деятельности можно назна­чать местную баротерапию. В случаях ограниченных сужений и тромбозов производят пластические операции на артериях (резек­цию, интимтромбэктомию, протезирование).

При развитии гангрены производят ампутацию, обычно в ниж­ней трети бедра. Ампутация производится тенопластическим спо­собом. После заживления раны больных обучают ' пользоваться костылями и направляют для протезирования.

 

 

Болезнь Рейно относится к группе трофических нарушений мелких сосудов. В основе ее возникновения лежит внезапный сосудистый спазм в периферийных частях тела - чаще всего кистей рук. Причины не известны. Развитие болезни Рейно возможно как следствие травмы мозга или сильного эмоционального потрясения. В пользу неврологической природы заболевания говорит также симметричность поражения: проявления болезни почти одновременно захватывают одинаковые участки справа и слева.

  Но определенное значение имеет и физическая нагрузка на пальцы - заболевание чаще возникает у машинисток, пианисток.

Все начинается с внезапных кратковременных приступов онемения пальцев, которые обычно возникают под действием холода, например, при мытье или стирке в холодной воде; реже - в результате сильного волнения. Пальцы мгновенно белеют - ни кровинки, и вслед за онемением появляется резкая ломящая или жгучая боль. Вначале, чтобы избавиться от боли, достаточно мягко помассировать и согреть пальцы в течение 2-3 минут.

Со временем приступы возникают и без всякой видимой причины, их продолжительность увеличивается, доходя до 1,5-2 часов, приступ сопровождается уже не бледностью кожи, а синюшностью и отеком. Позже на пораженных участках образуются поверхностные язвы, а затем и более глубокие очаги некроза (омертвения) тканей. Поражаются преимущественно 2-5 пальцы кистей, стоп, реже - другие выступающие участки тела (нос, уши, подбородок).

Лечение болезни Рейно заключается в устранении факторов, провоцирующих приступ - холода, влажности, эмоциональных перегрузок. Одновременно с этим назначают препараты, улучшающие периферийное кровообращение и препятствующие сосудистому спазму.

 

Варикозное расширение вен чаще встречается в составе поверх­ностных вен нижних конечностей (большой и малой подкожных вен ноги). Расширение вен возникает в результате врожденной или приобретенной недостаточности клапанов. В связи с отсут­ствием или разрушением венозных клапанов варикозное расши­рение вен возникает у лиц, работа которых связана с

- длительным стоянием на ногах,

- у беременных — в связи со сдавлением вен увеличенной маткой,

- после повреждений, различных инфекций, воспаления и тромбоза вен, сопровождающихся разрушением кла­панов или облитерацией вены.

Различают:

1) расширение поверх­ностных вен;

2) расширение поверхностных и коммуникантных вен, связывающих поверхностные и глубокие вены;

3) расширение поверхностных, коммуникантных и глубоких вен. При длительном течении заболевания возникают трофические расстройства, тром­бофлебит, язвы и слоновость.

Больные жалуются на боль в ногах и чувство тяжести, появ­ляющиеся после длительной ходьбы. При осмотре определяются расширенные извитые вены, особенно хорошо выраженные на го­лени и по внутренней поверхности бедра. Расширенные вены от­четливо контролируются в вертикальном положении после дли­тельной ходьбы или стояния и спадаются при горизонтальном положении ног.

В области расширенных вен кожа истончена, пигментирована, склонна к изъязвлению, главным образом на передней поверхнос­ти голени и стопы. Нередко отмечаются плотные тромбированные вены, отечность кожи и подкожной основы.

Для уточнения диагноза заболевания предложены специаль­ные симптомы.

Симптом Троянова — Тренделенбурга служит для определения состояния клапанов пораженных вен. Вначале при горизонтальном положении больного с приподнятой кверху ногой добиваются полного опорожения и спадения вен. Затем прижима­ют пальцами большую подкожную вену ниже паховой связки в месте впадения ее в бедренную вену и предлагают больному встать на ноги. Вены остаются спавшимися и при вертикальном положении больного, а после прекращения сдавления быстро толч­ком заполняются. Положительный симптом Троянова—Тренделен­бурга свидетельствует о недостаточности венозных клапанов.

Для определения проходимости глубоких вен производят маршевую пробу (симптом Дельбе—Пертеса). Маршевая проба производится в вертикальном положении больного. Накладывают эластичный жгут в верхней трети бедра так, чтобы сдавить только подкож­ные вены, и предлагают больному пройтись 5—10 мин. Если во время ходьбы подкожные вены спадаются, то это свидетельствует о проходимости глубоких вен. Если же вены не спадаются и воз­никает боль в конечности, то проходимость глубоких вен наруше­на. В этих случаях удалять расширенные подкожные вены нельзя, так как они являются единственным путем для оттока венозной крови из пораженной конечности.

Для более точного определения состояния венозной системы конечности производят контрастное рентгеновское исследование (флебографию). Контрастный раствор вводят в вену стопы или голени.

Лечение. Наиболее радикальным методом является хирур­гическое лечение — иссечение расширенных вен. При небольших ограниченных расширениях вен при­меняют введение в расширенную вену склерозирующих растворов (20—25 % раствора натрия хлорида и варикоцида), которые вы­зывают склероз и запустевание вены. Этот метод небезопасный, так как иногда может сопровождаться тромбоэмболическими осложнениями.

Подготовка больного к операции включает ножные ванны с 0,5 % раствором аммиака или мытье теплой водой с мылом в течение 3—4 дней. После операции нужен постельный режим на 2 недели, возвышенное положение конечности, в первые дни — давящая повязка. После отмены постельного режима обязательно эластическое бинтование (по 3 бинта на конечность), которое надо продолжать после выписки из стационара в течение года.

Тем больным, которым противопоказана операция, рекоменду­ется ношение эластичных чулок и легкое равномерное сдавление конечности с помощью эластичного бинта.

Профилактика заключается в правильном режиме и тру­доустройстве больных с начальными симптомами расширения вен. Рекомендуется общеукрепляющее лечение и лечебная физкуль­тура.

 

Тромбофлебиты. При поверхностном тромбофлебите боль­ной отмечает боль по ходу вен. При осмотре определяется по­краснение и уплотнение вен. При глубоком тромбофлебите наблюдается отек конечности, кожа ее бледна или синюшна, отмечаются усиление боли при кашле, тыльном сгибании сто­пы, тахикардия, не соответствующая повышению температуры тела. Возможно ослабление пульса на артериях из-за их реф­лекторного спазма, что может навести на мысль о тромбозе ар­терий (но при тромбозе артерий начало заболевания более острое, боль сильнее, температура кожи конечности снижена).

Для лечения тромбофлебита применяют антикоагулянтпую терапию. Из тромболитическнх пре­паратов эффективны стрептолиаза, фибринол, трипсин-гепа­риновый комплекс, гепарин  Для улучшения микроциркуляции приме­няют реопирин, венорутон и др. Местно используют компрессы с гепариновой мазью, 30—50 % раствором димексида с гепарином.

При тромбозе варикозных вен показана ранняя операция. Подготовка к ней и послеоперационный уход не отличаются от вышеописанных. При тромбофлебитах у беременных не следует давать антикоагулянты непрямого действия: они могут вызвать осложнения у плода. Применяют гепарин, трипсин, эластич­ное бинтование конечностей. Важно регулирование родовой деятельности для профилактики затянувшихся родов.

Уход за больными с тромбофлебитом. Больным показан постельный режим, возвышенное положение конечности. Ка­тегорически запрещены массаж, ЛФК, физиотерапия, так как они могут вызвать отрыв тромба и эмболию легочной артерии. При антикоагулянтной терапии возможны кровотечения вслед­ствие снижения свертываемости крови (особенно желудочно-кишечные). Поэтому надо внимательно следить за состоянием больного, регулярно делать анализ крови (коагулограмму). При появлении жалоб на слабость, головокружение надо об­ратить внимание на цвет кожи, сразу же проверить частоту пульса и артериальное давление и при малейшем подозрении на кровотечение немедленно вызвать врача. Сестра должна следить за соблюдением больным режима, положением конеч­ности. При появлении одышки, сильной боли в груди, резком ухудшении состояния больного надо думать об эмболии легоч­ной артерии и экстренно вызывать врача.