Содружественное косоглазие

ИРИТ

Ирит – воспаление радужки.

Жалобы:

Ø ломящая, ноющая боль в глазу, иррадиирующая в надбровную область, висок

Ø покраснение глаза

Ø может быть снижение остроты зрения

Объективно:

Ø блефароспазм выражен меньше, чем при кератите, но видно сужение глазной щели

Ø светобоязнь

Ø слезотечение

Ø красный глаз

Ø перикорнеальная или смешанная инъекция глазного яблока

Ø снижение остроты зрения до десятых

Ø отечность и гиперемия век, особенно верхнего

Ø при воспалении радужки выражен экссудативный компонент:

ü желатинозный

ü серозный

ü фибринозный

ü гнойный - гипопион

ü гифема – кровь

Ø радужка – гетерохромия:

ü изменение цвета радужки, которое обусловлено расширением сосудов, экссудатом, гемосидерином (из-за распада эритроцитов), кровоизлиянием в строму радужки

ü радужка имеет определенный рисунок, следовательно при воспалении теряется структура радужки

ü новообразованные сосуды на радужке

ü кровоизлияние в строму радужки

ü увеличение объема радужки

Ø состояние зрачка – зрачок на больной стороне всегда сужен, т.к. токсическое воздействие на сфинктер - сужение, реакция на свет вялая

Задние синехии – спайки за радужкой – при припаивании радужки к хрусталику (спайки), неправильная форма зрачка.

Передние синехии – спайки в углу передней камеры.

Гониосинехии – спайки занимают 1/3 или более периметра. Из-за появления спаек нарушается отток внутриглазничной жидкости (радужка вырабатывает 3-5% жидкости), поэтому в 100% случаев развиавется вторичная глаукома, которая плохо поддается терапии, быстро прогрессирует, может привести к слепоте.

Осложнения ирита:

Ø снижение остроты зрения до десятых

Ø слепота

ИРИДОЦИКЛИТ

 

Иридоциклит – это воспаление сосудистого тракта, содержащего 10-12 артерий.

Объективно:

Ø более выраженный отек верхнего века

Ø ночные боли - вагус

Ø преципитаты на задней поверхности роговицы

Ø колебание офтальмотонуса

Ø помутнение в стекловидном теле

Ø раздражение диска зрительного нерва – папиллит – функция не страдает

При воспалении меняется количественная и качественная стороны жидкости цилиарного тела -выброс форменных элементов - в стекловидное тело, в заднюю камеру, затем в переднюю и на заююяя поверхность роговицы (преципитат).

Осложнения:

Ø слепота из-за атрофии зрительного нерва; причины: тяжелый неврит, эндофтальмита или панофтальмита

ü инфильтрация --- ретракция стекловидного тела, уменьшение его размера --- разрыв сетчатки --- жидкость поступает под сетчатку --- гибель сетчатки из-за отслойки

ü гипотония - атрофия цилиарного тела приводит к нарушению выработки внутриглазничной жидкости --- гибель глаза – ftisis bulbi

ü гипертония - вторичная глаукома (повышение внутриглазного давления) приводит к нарушению трофики глаза. Развивается она при сращении радужки («отказ» путей оттока), окклюзии зрачка, гониосинихии (спайки в углу передней камеры, если они покрывают 1/3 поверхности окружности угла)

Ø снижение остроты зрения до сотых из-за неврита зрительного нерва, помутнения стекловидного тела, атрофии диска зрительного нерва, чашеобразной катаракты – помутнение хрусталика (плохое питание из-за нарушения внутриглазничной жидкости), лентовидной дегенерации роговицы из-за нарушения питания

Лечение: тактика - осмотр и пальпация.

Первая помощь:

Ø задачи:

ü подавить конъюнктивит

ü уменьшить экссудативную часть воспаления – расширить зрачок, дать покой радужке

Ø лазикс в/м – за 2 часа до и после нельзя есть, чтобы увеличить эффект

Ø ангиопротекторы

Ø кортикостероидные препараты

Ø цинк с левомицетином

Ø дексазон или дексаметазон 3-4 раза

Ø 1% или 0,1% атропин 2-3 раза для расширения зрачка – атропин капают последним, после дексазона, через 5 минут после дезинфицирующих капель

Ø физиопроцедуры – электрофорез, диадинамические токи (анальгезирующее и противовоспалительное действие)

Ø децинон в/м

Ø 40% уротропин 10 мл в/в чередуя с хлористым кальцием через день

Ø антибиотики – гентомицин, цефазоксин

Тактика лечения:

Ø консервативное – электрофорез, фонофорез

Ø полухирургическое – инъекции в глаз в зависимости от локализации (ретробульбарно, парабульбарно, под конъюнктиву) - вводят антибиотики, ферменты (лизин)

Ø кубитальный лазер крови

ВОСПАЛЕНИЕ ХОРИОИДЕИ

Хориоидея не имеет чувствительной иннервации, тесно связана с сетчаткой. Заболевание носит метастатический характер.

Жалобы:

Ø зрительные расстойства:

ü вспышки света – фотопсия – раздражение периферии - отек переходит на сетчатку, приводит к ее отслойке от хориоидеи и происходит «отрыв» рецепторов.

ü искажение предметов – метаморфопсия, снижение остроты зрения – отек развивается в макулярной зоне, на его склоне рецепторы «наползают» друг на друга, что приводит к искаженному восприятию предметов.

ü отсутсвие боли в глазу, т.к. отсутствует чувствительная иннервация.

Ø отсутствие внешних изменений со стороны переднего отрезка глаза

Ø исключение других патологических процессов глаза

При наличии этого комплекса можно заподозрить хориоидит.

Диагностировать может только офтальмолог, поэтому необходима консультация офтальмолога.

Часто больные не обращаются, заболевание выявляется позднее после самоизлечения при осмотре глазного дна.

При мелких очагах симптоматика очень скудная. При обширных поражениях может быть снижение зрения (герпес, хламидиоз, туберкулез, токсоплазмоз, эхинококки, цистицеркоз и прочие).

Лечение: эндоназальный электрофорез.

 

КОСОГЛАЗИЕ

 

Ортофория – рассматриавемый предмет фокусируется в макулярной зоне обоих глаз.

Гетерофория –

Бинокулярное зрение – это постоянная диплопия.

Ø без нарушениея бинокулярного зрения:

ü мнимое – МК – угол более 3-5*

ü скрытое – СК – это косоглазие маленьких углов, компенсируемое рефлексом фузии

Ø с нарушением бинокулярного зрения:

ü содружественное – содрК

ü паралитическое – ПК – ограничение движения глаза в сторону пораженной мышцы

МНИМОЕ КОСОГЛАЗИЕ

Угол - это угол между зрительной осью и центром роговицы. N = 3-5*

Угол у южных национальностей может быть 10* и более.

Зрительная ось – линия, соедининяющая рассматриваемый предмет и макулярную зону.

Большой угол объясняет мнимое косоглазие, зрение при этом бинокулярное, хотя кажется, что глаза расходятся в разные стороны.

Для диагностики проверяется бинокулярное зрение.

СКРЫТОЕ КОСОГЛАЗИЕ

Скрытое косоглазие – это неправильное прикрепление мышц или паралитический компонент, когда при импульсе одна мышца доводит глаз на точку фиксации, а другая не доводит его до этой точки и возникает диплопия (макулярная) и мозг включает рефлекс фузии (слияния), появляется дополнительный импульс, воздействующий на мышцу, и она доводит глаз до нужной точки.

Установочное движение – когда закрыт один глаз – открываем – диплопия – рефлекс фузии. 

 

СОДРУЖЕСТВЕННОЕ КОСОГЛАЗИЕ

 

Частота косоглазия 3-5 человек на 1000 населения.

Проблемы, связанные с формированием косоглазия:

Ø формирование личности, характера

Ø потеря бинокулярного зрения, ограничение в выборе профессии

Ø амблиопия – потеря зрения

Первичный угол отклонения – это угол отклонения косящего глаза.

Вторичный угол отклонения – это угол отклонения здорового глаза.

Для определения выводим больной глаз прямо, а здоровый закрываем. При большом первичном угле и высокой степени аметропии определить угол не удается.

Угол косоглазия определяется с помощью зеркала, с 30 см, направляем лучик – видим светлое пятнышко:

Признаки:

Ø глаза двигаются содружественно, т.е. угол отклонения первичный и вторичный – одинаковы

Ø сохранение полного объема движений косого глаза

Ø отсутствие двоения, несмотря на нарушение бинокулярного зрения, т.е. есть монокулярное и одновременное.

Виды содружественного косоглазия:

Ø монолатеральное – косит один глаз

Ø альтернирующее – косит то один, то другой глаз

ü сходящееся в 70-80% при дальнозоркости

ü расходящееся в 60-70% при близорукости

ü с вертикальным компанентом

ü сочетание горизонтального и вертикального отклонения глаз

Причины развития косоглазия:

Ø полиэтиологическое заболевание, много теорий

Ø аккомодационное

ü нарушение рефракции при дальнозоркости, близорукости, анизометропии

ü возникает в 2-3 года, когда ребенок начинает активно пользоваться глазами, т.е. развиваются связи

Ø частичноаккомодационное

ü аномалия рефракции, паретический компонент

Ø неаккомодационное

ü паретический компанент

ü при ДЦП

ü возникает сразу после рождения или до года

 

Этапы развития косоглазия:

Идеальное зрение – вдаль – отдых, вблизи – напряжение. Аккомодация: конвергенция = 1: 1.

Дальнозоркость – это слабая рефракция, небольшая преломляющая способность, фокус располагается за сетчаткой, поэтому ничего не видно. Включается аккомодация, следовательно усиливается рефракция и появляется способность видеть.

При дальнозоркости имеется нарушение видения вдаль, при этом происходит постоянное напряжение аккомодации, которое приводит к тенденции схождения глаз – сходящемуся косоглазию.

Реализация тенденции к косоглазию предшествует снижение остроты зрения до 0,3-0,4 и менее, при этом включается рефлекс фузии и глаза начинают сходиться.

При этом в одном глазу раздражение попадает в макулярную зону, а в другом в околомакулярную зону, следовательно возникает диплопия – тягостное состояние.

Близорукость – миопия. Рефлекс фузии к слиянию не работает, т.к. имеется постоянное напряжение конвергенции, аккомодация при этом слабая, следовательно появляется тенденция к расходящемуся косоглазию. При расходящемся косоглазии происходит раздражение диспарантных отделов сетчатки и появляется диплопия. Далее необходимо устранить диплопию.

Скотома функционального торможения (СФТ) – восприятие одного глаза подавляется, поэтому нет диплопии (монокулярное зрение). Пока не определится ведущий глаз СФТ перекидывается с одного глаза на другой, следовательно альтернирующее косоглазие, одновременное зрение.

Когда определяется ведущий глаз зрение становится монокулярным, а косоглазие монолатеральным (увеличивается угол косоглазия).

При небольшом угле косоглазия может формироваться аномальная корреспонденция сетчатки.

Амблиопия – снижение остроты зрения в косящем глазу. Снижение зрения происходит очень быстро.

Механизм развития сложный. Теория Павлова (ЦНС): происходит перемещение макулярной зоны, формируется «ложная» макула с минимальной разрешающей способностью, а истинная подавляется, поэтому снижение зрения прогрессирует.

 

При анизометропии и астигматизме растет напряжение аккомодации и развивается сходящееся косоглазие. Анизометропия – мышечная проблема + аметропия – при отсутствии очков зрение на глазу очень низкое, глаз находится в подчинении зрительного аппарата == монолатеральное косоглазие.

 

До школы ребенку необходимо восстановить бинокулярное зрение. Длительность лечение от 6 месяцев до 3-4 лет в зависимости от этиологии.

Лечение может быть консервативное, оперативное, восстановительное. Необходимо обеспечить длительное, поэтапное лечение.

Задачи лечения:

ü поместить фокус на сетчатку

ü подавить «ложную» макулу, простимулировать истинную

ü «поставить» бинокулярное зрение

Принципы лечение косоглазия:

Аккомодационное:

Ø надо скоррегировать рефракцию и установить отношение аккомодации к конвергенции =1:1 (очки)

Ø направить луч света в макулярную зону

ü применяем прием окклюзии – закрываем ребенку здоровый глаз и даем нагрузку – рисовать, перебирать зерно - мозг постепенно выравнивает положение макулярной зоны, ЦНС приспосабливается к получению максимальной информации, «заставляет» глаз работать.

Ø хирургическое лечение – его задачей является сведение косоглазия к нулю. В зависимости от угла косоглазия объем оперативного лечения разный. Операционное пособие на внутренней и наружной мышцах – одну ослабляем, другую усиливаем.

Ø после операции необходимо «поставить» бинокулярное зрение, иначе косоглазие может вернуться: кабинет охраны зрения детей или детский окулист

o пенализация – в здоровый глаз закапывают атропин, ребенок видит только вдаль, другой глаз видит только вблизи

o лазерная стимуляция, подавление и другие методы

Если на косом глазу зрение 0,02-0,03, то операция бесполезна, можно поставить, но результат будет под вопросом.

Если зрение терпимое, то можно попробовать прооперировать, но длительное время будет диплопия.

Задача врача общей практики при сталкновении с ребенком больным косоглазием:

Ø выясняем возраст, в котором появилось косоглазие

Ø определяем угол косоглазия

Ø определяем содружественное или паралитическое (нарушение движения глаз вместе)

Ø если угол косоглазия большой, то будет большая амблиопия и следовательно более объемное лечение

Ø объяснить маме: социальную значимость + снижение зрения может быть вплоть до слепоты

Ø направить к окулисту

Нистагм – качательные движения глазного яблока, снижение зрения - проявление поражения головного мозга (тошнота и т.д.). лечение сложное.