Неврологический статус

Сознание ясное, выражение лица осмысленное, настроение хорошее. Больная спокойна, уравновешена, в контакт вступает охотно, выражает интерес к собеседнику и к собственному заболеванию. Реакция на вопросы адекватная, больная реально оценивает собственное состояние. Ориентация во времени и пространстве сохранена.

Видит, слышит, запахи различает.

Чувствительность на симметричных участках сохранена, гиперестезий и парестезий не отмечено. Сухожильные, периостальные и брюшные рефлексы сохранены. Функции черепно-мозговых нервов не нарушены.

 

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

 

Рак правой молочной железы T1 Nx M0, узловая форма роста, верхненаружный кавадрант.

 

 

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

 

Общий анализ крови.      4.04.12.

Показатель	Значение
Гемоглобин	95г/л
Эритроциты	3.8х1012/л
СОЭ	15 мм/ч
Лейкоциты	8.7 х109/л
Эозинофилы	3%
Палочкоядерные	1%
Сегментоядерные	72%
Лимфоциты	15%
Моноциты	8%

 

Вывод: Снижение гемоглобина и эритроцитов. Умеренный лейкоцитоз.

  

Биохимический анализ крови от 4.04.12.

Билирубин общий –7,0

АЛТ - 20

АСТ-22

Глюкоза – 3.9

Общий белок- 72

Креатинин- 0.064

Холестерин- 4.6

В-липопротеиды- 47

Nа не определяется

К- 4.4

 

Вывод: В пределах нормы.

 

Коагулограмма:

ПТВ- 16 минут.

ПТИ – 100%

 

ЭКГ от 4.04.12.Синусовый ритм, Диффузные измененя миокарда.

 

Рентгенография органов грудной полости: Без патологий.

 

УЗИ молочных желез с биопсией: Справа- в  ПНК – гипоэхогенное образование 7х8 мм с лучистыми контурами, ближе к подмышечной области жидкостное образование до 7 мм. Слева- образование до 6 мм.

Заключение: Диффузный фиброаденоз с преобладанием кистоза.

 

Мамография: 29.03.12. Ткань неоднородна, уплотнена. Участки уплотнения в обоих молочных железах. Преимущественно фиброз. Подмышечные л/у увеличены справа.

Заключение: Диффузный фиброаденоз молочных желез с участками уплотнения.

 

УЗИ брюшной полости: Без патологий.

Гистология: Умереннодиффиренцированная аденокарцинома.

 

ОКОНЧАТЕЛНЫЙ ДИАГНОЗ:

 

 

Основной: Рак правой молочной железы T1 Nx M0, узловая форма роста, верхненаружный квадрант.

Сопутствующее: Анемия легкой степени тяжести.

 

 

                                          ПЛАН ЛЕЧЕНИ

 

1. Хирургическое лечение: Радикальная мастэктомия справа с подключично-подмышечной лимфоаденэктомией.  

Протокол операции: Продолжительность 50 минут. Под масочным наркозом произведен кожный окоймляющий правую молочную железу разрез. Молочная железа вместе с опухолевым узлом в ВНК, кожным лоскутом отсечена. Подключично-подмышечная клетчатка удалена. Подкрыльцовый пучок сохранен.Гемостаз. Ревизия. Активный дренаж. Швы на кожу. Асептическая давящая повязка.

 

2. Консервативное лечение: назначается после гистологии операционного материала.

 

РЕКОМЕНДАЦИИ

Осмотр у онкогинеколога 1 раз в 6 месяцев.

 

Список литературы:

1. Ганцев Ш.Х. 2006г. 2-е издание.