Исследование щитовидной железы

Методы исследования пациентов с заболеваниями эндокринной системы. Основные клинические синдромы.

Исследование эндокринной системы включает в себя расспрос, осмотр области шеи и пальпацию щитовидной железы (в необходимых случаях – также перкуссию и аускультацию), измерение окружности шеи на уровне щитовидной железы, определение специфических глазных симптомов, указывающих на повышение ее функции.

Расспрос больного. Жалобы больных с эндокринными заболеваниями могут быть весьма разнообразными, затрагивающими функции других органов и систем. Больные предъявляют жалобы на: – повышенную возбудимость, нарушение сна и памяти, раздражительность и потливость (гипер- и гипотиреоз); – лихорадку, повышенную потливость, чувство жара, плохую переносимость высокой температуры окружающей среды (гипертиреоз); – ощущение зябкости (гипотиреоз); – боли в области сердца, сердцебиение и ощущение перебоев в работе сердца (гипертиреоз, феохромоцитома); – боли в костях и суставах (акромегалия, гипертиреоз), переломы костей (синдром Иценко-Кушинга, гиперпаратиреоз); – изменение формы и размеров костей конечностей, нижней челюсти, скуловых костей, надбровных дуг (акромегалия); – появление судорожных сокращений мышц: кисть больного принимает форму «руки акушера», а лицо изменяется с появлением так называемого «рыбьего рта» (гипопаратиреоз); – сухость кожи, ломкость и выпадение волос, кожный зуд склонность к проявлениям локальных инфекций (гипер- и гипотиреоз, сахарный диабет); – головные боли, «шум» в голове, связанные с артериальной гипертензией (феохромоцитома, гиперкортицизм); – мышечную слабость (болезнь Адиссона, синдромы Кона и Иценко-Кушинга); – нарушение аппетита, диспепсические явления, жажду (хроническая надпочечниковая недостаточность, гипер- и гипотиреоз, сахарный диабет); – зуд (особенно в области гениталий), наклонность к грибковым поражениям кожи, фурункулезу (сахарный диабет); – похудание (сахарный диабет, надпочечниковая недостаточность, гипертиреоз), избыточный вес (сахарный диабет, алиментарное ожирение, гипотиреоз); – нарушение половых функций (гипогонадизм, синдром Иценко-Кушинга).

Некоторые жалобы больных с заболеваниями эндокринной системы могут касаться органов дыхания. Пациенты с микседемой отмечают изменение голоса, который вследствие утолщения слизистой оболочки гортани становится грубым и охриплым. Больные с ожирением предъявляют жалобы на одышку, вследствие высокого стояния диафрагмы (синдром Пиквика), сонливость.

В ряде случаев происходит нарушение функции органов пищеварения. Так, поносы являются характерной жалобой у больных с диффузным токсическим зобом. Запоры и метеоризм наблюдаются при гипотиреозе. Иногда у больных с эндокринными заболеваниями (острая надпочечниковая недостаточность, период прекомы при сахарном диабете) возникают сильные боли в животе, которые способны симулировать острые хирургические заболевания.

В анамнезе заболеваний эндокринной системы важную роль играют такие факторы как психические травмы, наличие хронических очагов инфекции и наследственная предрасположенность (диффузно-токсический зоб, сахарный диабет), иммунологические нарушения (аутоиммунный тиреоидит, надпочечниковая недостаточность), развитие гиперплазии и опухолевых процессов (заболевания надпочечников и паращитовидных желез). Важную роль играет выяснение семейного анамнеза.

Наследственная предрасположенность имеет большое значение в возникновении диффузного токсического зоба и сахарного диабета. Риск развития сахарного диабета возрастает у женщин, родивших живого или мертвого ребенка весом более 4,5 кг. Выясняют особенности питания больных. Например, злоупотребление легкоусваиваемыми углеводами может привести к ожирению и развитию сахарного диабета II типа, а снижение содержания йода в окружающей среде – к развитию эндемического зоба. Особое место занимают ятрогенные причины – длительное лечение препаратами йода, лития, кордароном (гипотиреоз), глюкокортикоидами (гиперкортицизм). Заболевание способно развиться и после травмы головного мозга или нейроинфекции с поражением гипоталамуса, после оперативных вмешательств (струмэктомия) и облучения.

Исследование щитовидной железы

При осмотре передней поверхности шеи можно обнаружить выраженное увеличение щитовидной железы (зоб), приводящее иногда к резкому изменению конфигурации шеи. При осмотре лица возможно выявить специфическое выражение лица – facies basedovica (при гипертиреозе), характеризующееся: – ненормальным расширением глазных щелей при обычном взгляде, что придает лицу больного удивленное выражение (симптом Дальримпля); – блеском в глазах (симптом Крауса); – пучеглазием (экзофтальм); – ретракция верхнего века при быстрой перемене взгляда – симптом Кохера; – отставание верхнего века от движения глазного яблока при взгляде вниз (исследуемое лицо с неподвижно фиксированной головой в выпрямленном положении следит глазами за опускающимся пальцем врача и при переводе взгляда вниз между нижним краем верхнего века и верхним краем роговицы появляется полоска незакрытой склеры) – симптом Грефе; – нарушение конвергенции глазных яблок при переводе взгляда на близкий предмет – симптом Мебиуса; – редкое непроизвольное мигание – симптом Штельвага. Лицо таких больных иногда принимает характерный вид: взгляд «блуждающий», полный тоски, при фиксации – гневный. При диффузно-токсическом зобе может наблюдаться темная окраска век.. «Гипотиреоидное» лицо свидетельствует о пониженной функции щитовидной железы: оно равномерно отечное, контуры сглажены, имеет место утолщение губ и носа, сужение глазных щелей. Осмотр области шеи позволяет обнаружить увеличение щитовидной железы при ее поражении (диффузный зоб, злокачественная опухоль).

Пальпация щитовидной железы. Доли щитовидной железы прикрыты спереди грудино-ключично-сосцевидными мышцами, затрудняющими их пальпацию. Принято считать, что у здоровых людей (особенно у мужчин) щитовидная железа не пальпируется. Однако в некоторых случаях у женщин при худой шее в норме можно пропальпировать щитовидную железу, которая ощущается в виде мягкого валика, расположенного в области латеральной поверхности щитовидного хряща. Нормальные размеры долей щитовидной железы не должны превышать при этом 3–6 см по длиннику, 3–4 см по поперечнику, 1–2 см в толщину. Существуют три наиболее распространенных способа пальпации щитовидной железы.

При первом способе пальпации врач, находящийся спереди от больного, глубоко заводит согнутые II–V пальцы обеих кистей за задние края грудино-ключично-сосцевидных мышц, а большие пальцы располагает в области щитовидных хрящей кнутри от передних краев грудино-ключично-сосцевидных мышц.Во время пальпации просят больного сделать глотательное движение, в результате которого щитовидная железа перемещается вместе с гортанью вверх и движется под пальцами врача. Перешеек щитовидной железы пальпируют на передней поверхности шеи с помощью скользящих движений пальцев в вертикальном направлении.

При втором способе пальпации врач располагается справа и немного спереди от больного. Для большего расслабления мышц шеи больной слегка наклоняет голову кпереди. Левой рукой врач фиксирует шею пациента, обхватив ее сзади таким образом, чтобы большой палец с одной стороны и остальные пальцы с другой стороны располагались у заднего края грудино-ключично-сосцевидных мышц. Пальпация щитовидной железы осуществляется пальцами правой руки, причем пальпация правой доли проводится большим или указательным пальцем, а пальпация левой доли – сложенными вместе остальными пальцами.

При третьем способе пальпации врач становится сзади больного. Большие пальцы рук располагаются на задней поверхности шеи, а остальные пальцы устанавливают на область щитовидных хрящей кнутри от переднего края грудино-ключично-сосцевидных мышц. При данном способе пальпации щитовидной железы ладони врача располагаются на боковых поверхностях шеи.

При пальпации оценивают консистенцию, характер увеличения, болезненность и подвижность щитовидной железы. В нашей стране для характеристики размеров щитовидной железы принято выделять 5 степеней ее увеличения: 1 степень – железа не видна, но прощупывается перешеек; 2 степень – хорошо прощупываются боковые доли, железа заметна при глотании; 3 степень – железа видна при осмотре («толстая шея»); 4 степень – значительное увеличение щитовидной железы, выступающей за края кивательной мышцы и изменяющей форму шеи; 5 степень – зоб огромных размеров.

При диффузном токсическом зобе консистенция щитовидной железы может быть мягкой или умеренно плотной, поверхность ее при этом остается ровной. При аденоме щитовидной железы часто удается пропальпировать узел плотноэластической консистенции, с четкими границами, подвижный и не спаянный с окружающими тканями. При раковом поражении щитовидной железы пальпируемый узел становится плотным (иногда – каменистым), с неровным контуром и сниженной подвижностью. При воспалительных изменениях щитовидной железы (тиреоидит) появляется ее болезненность во время пальпации.

Перкуссия может применяться для обнаружения загрудинного зоба. В таких случаях над рукояткой грудины определяется притупление перкуторного тона.

Во время проведения аускультации щитовидной железы у больных с диффузным токсическим зобом в ряде случаев удается выслушать функциональный шум, появляющийся в результате усиленной васкуляризации щитовидной железы и ускорением в ней кровотока.

 

СИНДРОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ КОМЫ

  Этиология: поздняя диагностика, неадекватная терапия, острые инфекции, травмы, нервные потрясения у больных сахарным диабетом

Жалобы: общая слабость, жажда, сухость во рту, обильное мочеиспускание, боли в подложечной области, тошнота, рвота, головная боль, бессонница, переходящая в сонливость, судороги.

Осмотр: сознание заторможено или отсутствует, запах ацетона в выдыхаемом воздухе, редкое шумное дыхание Куссмауля, кожа бледная, сухая, холодная, зрачки узкие.

Пальпация: тонус мышц и глазных яблок снижен; пульс малый, частый.

Аускультация: тоны сердца глухие, тахикардия. Артериальное давление: снижено.

Анализ крови: гипергликемия, азотемия, ацидоз.

Анализ мочи: олигурия, глюкозурия, кетонурия.

СИНДРОМ ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЙ КОМЫ

Этиология: передозировка инсулина или дефицит углеводов в пище у больных сахарным диабетом.

Патогенез: снижение уровня глюкозы в крови.

Жалобы: внезапная общая слабость, чувство голода, возбуждение, холодный пот, дрожь во всем теле, судороги.

Осмотр: психическое и двигательное возбуждение, спутанное сознание с дальнейшим развитием комы, тремор конечностей и туловища, судороги, кожа бледная и влажная, зрачки широкие.

Пальпация: мышечный тонус повышен. Артериальное давление: не изменено.

Анализ крови: гипогликемия.

СИНДРОМ ПОВЫШЕНИЯ ФУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

(ТИРЕОТОКСИКОЗ)

Диффузный токсический зоб – аутоиммунное заболевание щитовидной железы, развивающееся у генетически предрасположенных к нему лиц, характеризующееся изменениями  органов и систем вследствие гиперфункции тиреоидных гормонов (тиреотоксикоз).

Этиология: наследственный фактор, психические травмы, заболевания эндокринных желез, инфекция, беременность, роды, климакс.

Патогенез: гиперфункция щитовидной железы, нарушение обмена веществ,

изменение деятельности всех органов и систем, в первую очередь, центральной нервной системы и сердечно—сосудистой системы.

Жалобы: сердцебиение, боли в сердце, одышка, повышенная возбудимость и плаксивость, нарушение сна и памяти, потливость, дрожание пальцев рук и туловища, прогрессирующее похудание при хорошем аппетите, частый жидкий стул, мышечная слабость.

Осмотр: увеличение щитовидной железы, глазные симптомы (Штельвага, Грефе, Кохера, Мебиуса, Дельримпля, Розенбаха, Елинека), экзофтальм, суетливость, дрожание пальцев рук (симптом Мари) и всего тела (симптом "телеграфного столба"), похудание, влажная, гладкая и тѐплая кожа, тонкие и мягкие волосы, удлинѐнная форма пальцев и ногтей.

Пальпация: увеличение щитовидной железы, высокий и скорый пульс, верхушечный толчок смещѐн влево, сильный, высокий, разлитой.

Перкуссия: смещение левой границы относительной тупости сердца влево.

Аускультация: тахикардия, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия, усиление I тона и систолический шум на верхушке сердца, акцент II тона во втором межреберье справа. Артериальное давление: систолическое повышено, диастолическое снижено, пульсовое увеличено.

Уровень тиреоидных гормонов повышен, тиреотропного гормона снижен. Поглощение 131I щитовидной железой увеличено.

СИНДРОМ ПОНИЖЕНИЯ ФУНКЦИИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

(ГИПОТИРЕОЗ)

Гипотиреоз – гетерогенный синдром, характеризующийся снижением или полным выпадением функций различных органов и систем вследствие недостаточного содержания в организме тиреоидных гормонов.

Этиология: первичный гипотиреоз — за счет поражения самой щитовидной железы (врожденный – гипо- и аплазия щитовидной железы, дефект биосинтеза гормонов; приобретенный – резекция щитовидной железы, ее воспалительные заболевания и опухоли, недостаток йода, действие лекарств); вторичный — поражение гипофизарной зоны и снижение секреции тиреотропина; третичный - поражение гипоталамуса и снижение синтеза тиреолиберина; периферический – инактивация тиреоидных гормонов в процессе циркуляции или снижение чувствительности периферических тканей к тиреоидным гормонам.

Патогенез: дефицит выработки тиреоидных гормонов, нарушение обмена веществ, изменение внутренних органов и систем.

Жалобы: общая слабость, вялость, сонливость, апатия, чувство зябкости, ухудшение памяти, шаткость походки, судороги, нарушение речи, сухость кожи, выпадение волос, вздутие живота, запоры, снижение слуха, увеличение массы тела.

Осмотр: суженные глазные щели, бедная мимика, одутловатость лица, отѐчность шеи, отѐк туловища, кожа грубая, утолщенная, бледная, сухая, холодная, шелушащаяся; волосы редкие, тусклые, выпадение волос в наружных концах бровей, грубый голос, речь замедленная, монотонная, невнятная.

Пальпация: плотные отѐки лица, туловища.

Аускультация: брадикардия, глухие тоны сердца. Артериальное давление: систолическое снижено.

Уровень тиреоидных гормонов снижен, тиреотропного гормона повышен.

Поглощение 131I щитовидной железой уменьшено.