Внезапно появившаяся чрезмерная зевота у пациентов – поражение ствола головного мозга: опухоль или ОНМК

ОНМК. Судорожный синдром.

Острое нарушение мозгового кровообращения: ОНМК по геморрагическому и ишемическому типу, ТИА (ПНМК), субарахноидальное кровоизлияние.

Хроническое нарушение мозгового кровообращения: ЦВБ (ДЭП)

 

ОНМК – это быстро развивающееся фокальное (очаговое – очаговые симптомы) или глобальное (общемозговые симптомы) нарушение функции мозга, длящееся более 24ч или приводящее к смерти больного.

 

Общемозговые симптомы: головная боль, тошнота, рвота, угнетение сознания, судороги.

 

Очаговые симптомы: парезы и параличи конечностей, поражение черепных нервов, нарушение чувствительности.

 

Геморрагический инсульт — кровоизлияние в вещество и (или) желудочки мозга.

Развивается остро, обычно днем, часто на фоне высокого АД. Характерны резкая головная боль, рвота, быстрое (или внезапное) угнетение сознания, сопровождающееся появлением очаговых симптомов.

 

САК развивается в результате разрыва аневризм в оболочке ГМ. Характерно внезапное возникновение резкой головной боли (удар по голове), вслед за ней тошноты, рвоты, двигательного возбуждения, тахикардии, потливости. При массивном кровоизлиянии наблюдается угнетение сознания. Очаговая симптоматика отсутствует.

 

ОНМК по ишемическому типу – ишемия определённого отдела мозга из-за уменьшения или прекращения кровоснабжения. Развивается в результате шока, сужения артерий питающих мозг при атеросклерозе (ДЭП, ЦВБ) или спазме (в результате психотравмы, алкогольный постинтоксикационный синдром, ОКС (церебральный вариантОИМ)), а так же в результате тромбоза (тромб из аневризм, атеросклеротическая бляшка, при пороках сердца, нарушениях ритма (мерцательная аритмия). Ещё одной причиной острой ишемии ГМ является пережатие спазмированными мышцами позвоночных артерий при ВБН (поэтому следует уделять особое внимание людям с болями в шее: одними из самых распространённых симптомов Синдрома вертебробазилярной артериальной системы (ВБН) – головокружение, СХУ, неустойчивость походки, слабость, шум в ушах, боли в области шеи и надплечий). ОНМК по ишемическому типу характеризуется постепенным (на протяжении часов и минут) нарастанием очаговых симптомов. Общемозговые симптомы как правило менее выражены. Развивается, как правило, при нормальном или низком АД, нередко во время сна. При тромбозе (эмболии) мозговых сосудов симптоматика развивается внезапно.

 

Преходящее нарушение мозгового кровообращения (ПНМК) — состояние, при котором очаговая симптоматика подвергается полному регрессу за период менее 24 ч. ПНМК с очаговой симптоматикой, развившейся вследствие кратковременной локальной

ишемии мозга, обозначается также как транзиторная ишемическая атака (ТИА). Диагноз ставится ретроспективно. Причины те же, как и при ишемическом инсульте. Основная: ВБН. Особая форма ПНМК — острая гипертоническая энцефалопатия, проявляющаяся резкой, распирающей головной болью, тошнотой, рвотой, угнетением сознания, нарушением психики, в ряде случаев судорожным синдромом, очаговой неврологической симптоматикой (Смотри лекцию АГ ГК судорожная форма).

 

ЦВБ (ДЭП) симптомы: появляются сильные боли, часто ошибочно принимаемые за мигрени, когнитивные нарушения (мышление, память), бессонница, головокружения, шум в ушах, повышенная раздражительность, потеря чувствительности конечностей. Для следующей стадии проявления болезни характерны развитие деменции, обмороки, депрессия, временные нарушения зрения.

 

 

FAST

1. Лицо – мышцы ослаблены на одной стороне – попросить улыбнуться, ассиметрия, разглажена носогубная складка. Прозопарез — это снижение мышечной силы в мимической мускулатуре половины лица (левой или правой). Прозоплегия — это полная утрата мышечной силы в половине лицевой мускулатуры. Прозопарез (ППЗ) и прозоплегия (ППГ) приводят к асимметрии лица (АЛ).

2. Руки – снижение силы.

3. Речь – нарушения (дизартрия (повреждение центров, ответственных за двигательную иннервацию органов речи, афазия (повреждение центров речи в коре ГМ – нарушается понимание речи, словесная окрошка, бессвязность, нарушение написания слов и предложений)), осиплость.

4. Язык – девиация.

 

Сознание: Нарушение ориентации (в месте, времени, собственной личности). Оглушение, сопор, кома.

При отсутствии сознания проверяем болевую чувствительность – глюкометрия.

Проверяем тактильную чувствительность – всего тела - гипостезия, анестезия, парестезии, аллохейрия.

Проверяем силу мышц: - поднимаем руки – падает первой паретическая рука. Ноги сгибаем в колене – здоровую держит, паретическая – заваливается.

Проба Баре: лёжа с закрытыми глазами ноги согнуты навису (нижний), лёжа, руки под углом (верхний).

Сила мышц:

- паралич – отсутствуют активные движения

- парез – ослабление мышечной силы

Моноплегия (парез) – паралич мышц одной конечности

гемиплегия (парез) – паралич мышц на одной стороне – рука и нога.

Тетраплегия – полный паралич конечностей

Параплегия – только ноги.

 

ГЛАЗА: Птоз века, слепота на один глаз, Страбизм (косоглазие), Диплопия, Мидриаз, Нарушение конвергенции (способности сводить глаза), Анизокория (Dextra – Sinistra), Нистагм. Офтальмоплегия — паралич мышц глаза вследствие поражения глазодвигательных нервов. Неподвижность глазного яблока, но сохраняется реакция зрачка на свет; движения глазного яблока сохраняются, но исчезает реакция зрачка на свет, нарушены аккомодация и конвергенция.

Вкус, чувствительность языка, попёрхивания, нарушение глотания (дисфагия). Дисфагия часто сочетается с дизартрией – при подозрении на дисфагию нельзя давать пить есть и использовать таблетированные формы лекарственных препаратов.

Нарушение походки и равновесия в пробе Ромберга при открытых глазах (мозжечок) и при закрытых (вестибулярный аппарат).

ПКП (пяточноколеночная проба), ПНП (пальценосовая проба) – выполняет или нет.

Изменения дыхания, непроизвольное мочеиспускание и дефекация

Внезапно появившаяся чрезмерная зевота у пациентов – поражение ствола головного мозга: опухоль или ОНМК.

Менингиальный синдром:

Головная боль.

Рвота.

Гиперакузия (повышенная чувствительность к звукам)

Менингиальная поза (с приведёнными конечностями, втянутым животом и запрокинутой головой).

Менингиальные специфические симптомы.

Гиперестезия (повышенная чувствительность к боли)

Светобоязнь.

Ригидность (повышенный тонус).

Судороги.

 

Инструментальные исследования:

1. ЭКГ.

2. АД.

3. Глюкометрия. Гипогликемия меньше 3,3млмоль/л. Гипергликемия более 16 млмоль/л Норма находится в пределах 3.5-5.5 ммоль\л, после еды допускается повышение до 8 ммоль\л.

 

Дифференцировать с ОИМ (церебральная форма), ЧМТ, интоксикации экзогенные (алкоголь, барбитураты, наркотики…) и эндогенные (гипо и гипергликемия, хр. печёночная и почечная недостаточность), менингоэнцефалит, опухоль ГМ, мигренозный приступ, гипо или гипергликемия.

 

У больных ДЭП (ЦВБ) во время лихорадки могут появиться симптомы ОНМК. Повышение температуры на 1 градус сопровождается повышением метаболизма мозга на 7%, что усиливает ишемию. Достаточно снизить температуру (литическая смесь) и симптомы могут пройти.

 

На догоспитальном этапе нам не требуется дифференциации характера инсульта ишемический, геморрагический или субарахноидальное кровоизлияние. И его локализации.

 

Дз: ОНМК Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт

Транзиторная церебральная ишемическая атака неуточненная

Синдром вертебробазилярной артериальной системы (транзиторная ишемическая атака в вертебробазилярной системе)

 

Тактика:

Оксигенотерапия при SaO2 менее 95%.

Глицин (сублингвально 10 таб – 1000мг) – если не нарушено глотание(угроза аспирации).

Магния сульфат. 2,5г (25% - 10мл) на 10 мл изотонического р-ра – нейропротекция. Лёжа, медленно.

Антигипоксант, антиагрегант: Мексидол (Медомекси) 5% 4мл в/в (растворяем).

 

Далее смотри САГ:

если после этого САД более 170, но не превышает 200, то можно дать Каптоприл 12.5мг. Снижаем максимум на 20%

Если давление выше 200 можно использовать Уропидил (Эбрантил) не более 12,5мг в/в. Снижать САД не ниже 170. При ухудшении неврологических симптомов немедленно прекратить введение!

Срочная госпитализация на носилках. Клофелин, Моксонидин – противопоказаны.

При температуре: литическая смесь (супрастин, анальгин).

При судорогах, эпилептическом припадке – Диазепам.

 

И-АПФ, Эбрантил – не нарушают ауторегуляцию мозгового кровообращения.

 

Гипотензия считается самостоятельным фактором повреждения ЦНС.

При тяжёлой гипотензии (САД менее 90) повышаем до САД 120 мм рт ст или привычного для данного больного. сначала инфузия натрия хлорид 0,9% 500мл (5% глюкоза противопоказана)) При неэффективности - Допамин. Нейропротекция проводится после восстановления АД более 90мм рт ст, так как глицин и магнезия обладают хоть и не выраженным, но гипотензивным эффектом.

Фуросемид, Нитроглицерин при подозрении на ОНМК строго противопоказаны.

 

Экстренная госпитализация на носилках с приподнятым головным концом (для улучшения венозного оттока).

 

В терминальном состоянии, при наличии критических нарушений дыхания, кровообращения – вызываем реанимацию.

При психомоторном возбуждении – псих бригада.

ОНМК 10-ти дневной давности не госпитализируют – лечат амбулаторно, однако, если пациент настаивает, то госпитализируем.