По доказательной способности: иерархия типов исследований

Развитие эпидемиологии как науки привело к появлению значительного числа типов исследований и увеличению количества проводимых исследований, которые необходимо было систематизировать с точки зрения их пользы для практического здравоохранения. В связи с этих в 1990 году D. M. Eddy разработал доктрину доказательной медицины, которая была окончательно оформлена группой ученых (Evidence based medicine working group) в 1993 году как подход к медицинской практической деятельности, согласно которому решения о диагностике и лечении конкретных пациентов принимаются на основании существующих методов с наилучшей доказательной базой относительно их безопасности и эффективности. Для определения этой наилучшей базы необходимо было количественно и качественно проанализировать существующие публикации по каждой конкретной теме с целью систематизации их относительно эффективности различных профилактических, диагностических, лечебных мероприятий.

При этом основные типы исследований были классифицированы согласно степени доказательности, которую имеют полученные в результате их проведения результаты (рис. 1). А также появились два новых типа исследований, главной целью которых является систематизация опубликованных работ по различных узким темам.

Рисунок 1.

Систематический обзор представляет собой обобщенный обзор опубликованных работ по конкретной тематике. Начинается с формирования какого-либо проблемного вопроса (например, методы лечения рака щитовидной железы). Затем в соответствии с разработанным протоколом осуществляется систематический поиск всех существующих публикаций по этой теме (в протоколе указывается когда, в каких источниках (название баз данных, библиотек, сайтов), по каким ключевым словам осуществлялся поиск). Все найденные публикации анализируются по их релевантности относительно поставленного вопроса (например, если нас интересуют методы лечения самого опухолевого процесса, а не оказания психологической помощи больных раком щитовидной железы, то такие публикации будут из анализа исключены). У оставшихся оценивается методология, то есть «качество» сбора, анализа материала и их публикации (для чего, естественно, нужны полные тексты публикаций, а не имеющиеся в свободном доступе резюме этих работ). Затем качественные работы распределяются относительно методов лечения (например, хирургические, радиологические и т. д.) и проводится анализ эффективности этих методов для курации пациентов. Это очень сложный процесс, отличающийся от обычных литературных обзоров, которые мы видим в отечественных журналах и диссертационных исследованиях, строгими правилами включения в анализ всех существующих в анализируемых базах источников.

Мета-анализ – тип исследования, подобный систематическому обзору, основным отличием является то, что для обобщения данных исследований применяются методы их статистического анализа и для всех сравнимых исследований, использующих один метод лечения, в результате анализа приводится один показатель (например, по результатам хирургического лечения пациентов с раком щитовидной железы пятилетняя выживаемость составляет в среднем 80 %. Естественно, приведен упрощенный пример, так как реально требуется конкретизация характеристик самих пациентов, методов хирургического вмешательства, стадии, распространенности, гистологического типа опухоли и т. д.).

Безусловными достоинствами представленных типов исследований является возможность обобщения множества работ с выявлением оптимальных методов диагностики и лечения на основании обследования большого количества участников (обычно десятки или даже сотни тысяч, что чаще всего невозможно при проведении одного исследования), в связи с этим повышается статистическая мощность исследований и появляется возможность статистически значимого выявления даже минимальных различий в эффективности методов, а также значительное сокращение времени, необходимого для анализа отдельных работ.

Недостатками будут сложность при обобщении результатов работ, проведенных в разное время, на различных выборках, не абсолютно идентичными методиками, а также систематическая ошибка отбора только опубликованных работ (части работ может не быть в анализируемых базах, избирательность публикаций работ с положительными результатами: опубликовать работу с описанием эффективного метода легче, чем с описанием неэффективного).