Эмболия фрагментом пули

Пациент: мужчина 25 лет, огнестрельное повреждение с помощью АК-47

Анамнез: При первоначальном осмотре, у пациента была интактная пульсация периферических артерий и парестезии в левой голени. Хирургическая обработка и промывание его ран были проведены в течение 20 минут после травмы. Несколько металлических и пластиковых фрагментов были удалены из его ноги. Через пять часов после травмы у него началась гипоксия и возросла потребность в кислороде.

Данные объективного обследования: Исходная рентгенография грудной клетки и прямая проекция левого колена, выполненные в 14:20 в день травмы в Ираке. Рентгенография грудной клетки не демонстрирует острой сердечно-легочной патологии. Большой металлический фрагмент выступает над подколенной ямкой на рентгенограмме колена. Последующие снимки были сделаны после появления одышки/гипоксии -рентгенография грудной клетки и прямая проекция колена были сделаны в 19:00 того же дня. Ранее обнаруженный в области подколенной ямки металлический фрагмент демонстрирует миграцию в правую нижнюю долю. Также отмечена легкая гипоинфляция с сопутствующим сосудистым уплотнением в области грудной клетки справа.

Дифференциальная диагностика: Легочная эмболия. Эмболия фрагментом пули.

Диагноз: Эмболия фрагментом пули. Диагноз подтвержден при повторной рентгенографии грудной клетки и колена.

Лечение и последующее наблюдение: Пациенту немедленно начали системную антикоагулянтную терапию гепарином внутривенно капельно и стабилизировали для транспортировки в Германию на 1-й день после травмы, где ему провели промывание и хирургическую обработку левой ноги и фасциотомию четырех фасциальных футляров из-за увеличения внутрифасциального давления. Антикоагулянтная терапия продолжалась, перелили 4 дозы донорской крови, и пульсация периферических артерий с двух сторон оставалась интактной. На второй день после травмы он был переведен и госпитализирован в стабильном состоянии в США - 6000 миль от места получения травмы и всего 60 часов от времени получения травмы. Показатели при поступлении: температура 99,8 F, ЧСС 101, давление 126/64, частота дыхания 14, и SpO2 95-99. У него было 15 баллов по шкале комы Глазго, и он смог вспомнить всю последовательность событий, связанных с его травмой. При медицинском осмотре отмечены гипестезия латерального подошвенного и тыльного нерва левой стопы (ветви большеберцового нерва), сохранность движений всех пальцев левой стопы, снижение двигательной активности левой ноги, интактная двусторонняя пульсация. Легкие были при аускультации чистые с двух сторон с немного уменьшенными дыхательными шумами над правым задним нижним легочным полем. Рентгенография грудной клетки и компьютерная томография снова выявили внутрисосудистый легочный фрагмент высокой плотности (3000 единиц Хаунсфилда) в том же месте, в ветви легочной артерии, идущей к правой нижней доле, размером около 8x9 мм. Ангиография выявила аневризму левой подколенной артерии и разрыв левой подколенной вены. Время отрыва фрагмента от пули является неизвестным. Были проведены консультации со специалистами по грудной хирургии, сосудистой хирургии и инвазивной радиологии, чтобы решить, наблюдение или извлечение будет лучшим методом лечения для фрагмента, вызвавшего эмболию легочной артерии. Инвазивные радиологи полагали, что зубчатая форма фрагмента представляет слишком высокий риск для немедленного удаления, и поскольку в течение следующих нескольких дней у пациента снижалась потребность в кислороде и он оставался относительно бессимптомным, хирургическое вмешательство не было проведено. Пациент был переведен на варфарин для лечения эмболии фрагментом пули, а также тромба в его поврежденной подколенной вене, и он был выписан домой в стабильном состоянии после 32 дней стационарного лечения. Через 8 месяцев после ранения военнослужащий был снят с антикоагулянтов, вел обычный образ жизни и принимал участие в активной физической подготовке со своим подразделением.

Обсуждение: Хотя долгосрочные риски консервативного метода лечения не так хорошо известны, удаление фрагмента не является необходимым, если пациент стабилен и соответствует критериям консервативной терапии: относительно легкие или снижающиеся симптомы, возможность проведения антикоагулянтной терапии у пациента, или фиксированное положение эмболизирующего фрагмента. Консервативное лечение включает в себя тщательное наблюдение за симптоматикой, длительную антикоагулянтную терапию и частое последующее наблюдение после выписки и отмены антикоагулянтов. Выбор методов лечения должен быть индивидуален в соответствии с симптомами, вызванными фрагментом, его расположением в сосудистой системе и рисками извлечения. Миграция и развитие симптомов требуют исследования и, возможно, последующего хирургического удаления фрагмента. Ошибками при лечении являются поздняя диагностика, позднее начало антикоагулянтной терапии, перемещение фрагмента через внутрисосудистый катетер или фильтр в полой вене, и повторная эмболия во время движений пациента или манипуляций во время операции.

Источник: https://medpix.nlm.nih.gov/case?id=b60d6082-b164-4125-b18e-a1cdb050146f