2020-10-10
86
Аппетит сохранён, жажда отсутствует. После приёма жирной пищи наблюдается изжога, горечь во рту, тошнота. Рвоты не отмечает. Глотание свободное, боли при глотании нет. Отмечает умеренное вздутие живота после приёма жирной и жареной пищи, поносы, тупые, ноющие боли в правом подреберье, иррадиирущие в правую лопатку, возникающие после приёма жирной и жареной пищи.
Красная кайма губ бледно-розовой окраски, сухая, без налетов, трещин и гнойных изменений. Слизистая полости рта и зева иктеричная, влажная, чистая, без трещин. Десны розовые, обычной величины, чистые, отмечается кровоточивость десен, афты не выявляются. Полость рта санирована.
Язык розово-красный, сухой, обложен у корня белым налетом, состояние сосочков удовлетворительное, выраженный рисунок, трещины, отпечатки зубов отсутствуют. Зев бледно-розовый, влажный, чистый.
Миндалины удалены.
Глотка бледно-розовой окраски, влажная, грануляции на задней стенки глотки отсутствуют. Дурной запах изо рта отсутствует.
Живот асимметричен, вздутий, выпячиваний и западаний, видимой пульсации и перистальтики нет, в акте дыхания живот участвует. Отмечается расширение подкожных вен передней стенки живота. При поверхностной пальпации живот болезненный. Напряжения в мезо- и гипогастральной области, расхождения мышц брюшной стенки, грыжевых выпячиваний, опухолей нет. При глубокой пальпации по Образцову-Стражеско сигмовидная кишка обнаруживается в виде гладкого, достаточно плотного, подвижного, безболезненного не урчащего цилиндра толщиной около 3 см; слепая кишка - в виде цилиндра толщиной около 4 см, с гладкой поверхностью, безболезненная и малоподвижная; поперечно-ободочная кишка, восходящая и нисходящая ободочные кишки - в виде мягких не урчащих цилиндров, диаметром около 3 см, весьма подвижных и безболезненных. Симптомы Щёткина-Блюмберга, Ровзинга, Ситковского отрицательные. Симптом Менделя отрицательный. Методом флюктуации и методом перкуссии определяется жидкость в брюшной полости.
Край печени выступает из-под реберной дуги, острый, безболезненный, поверхность бугристая, консистенция плотная. Размеры печени по Курлову – 20*19*15 см. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы поражения желчного пузыря и желчевыводящих протоков – Грекова-Ортнера, Кера, Мерфи - отрицательные.
Селезёнка перкуторно определяется в обычном месте, продольный размер 25 см, поперечный размер 12 см.
Желудок располагается, в основном, в эпигастральной области. При поколачивании зоны повышенной болезненности не выявляются.
Поджелудочная железа не пальпируется.
При аускультации живота кишечные шумы ослаблены, шум плеска не определяется.
Система органов мочеотделения.
При осмотре область поясницы без особенностей, при бимануальной пальпации по Боткину и Образцову почки не определяются. Мочевой пузырь не пальпируется. Болезненность в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный.
Эндокринная система
При осмотре передней поверхности шеи щитовидная железа не увеличена в размере, при ориентировочной пальпации поверхность железы гладкая, узлов нет, безболезненная. При осмотре наблюдаем равномерное распределение подкожно-жирового слоя.
Признаки гипер- и гипофункции половых желез, гипофиза, надпочечников не отмечаются.
Нервная система
Сознание ясное, больной контактен, ориентируется в пространстве и времени. Настроение спокойное. Речь обычная, сон не нарушен.
I.
II.
III.
IV.
Предварительный диагноз
На основании жалоб боли в правом подреберье, ассиметричное увеличение живота, выбухание вен передней брюшной стенки, горечь во рту и кровоточивость десен.
На основании анамнеза заболевания - считает себя больным с 2017 года, когда стал отмечать тяжесть и боли в правом подреберье, расстройство аппетита, общее недомогание, тошноту. Резкое похудение на 20 килограмм. В связи, с чем обратился к участковому врачу и был направлен на обследование.
На основании данных объективного исследования и местных изменений: при поверхностной пальпации живот болезненный, увеличен, перкуторно отмечается наличие свободной жидкости в брюшной полости. Увеличение и выбухание вен передней брюшной стенки. Кожные покровы имеют шафраново- желтый оттенок, имеются телеангиоэктазии и расчесы.
На основании вышеизложенного можно сформулировать предварительный диагноз: «Цирроз печени».
