Система органов кровообращения

ОРЛОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

Им. И.С.Тургенева

МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

Кафедра внутренних болезней

Зав. кафедрой д.м.н., проф. Вишневский В.И.

Преподаватель д.м.н., проф. Кузнецова Т.А.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ПАЦИЕНТА Т.В.

 

 

Клинический диагноз: Бронхиальная астма, атопическая форма

Основное заболевание: Бронхиальная астма, атопическая форма

Осложнения:

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь II ст, 2ст, риск 3

 

                                                                 Куратор:

                                                                                Студентка 3 курса

факультет «педиатрия»

                                                                   группа 71

                                                                                Безрученкова Т.А.

                                                                                 Дата курации: 18.10.2019г.

Орел, 2019г.

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. ФИО: Т.В.

2. Пол: Ж

3. Возраст: 63 года

4. Место проживания: г.Мценск

Место работы, должность: пенсионерка, не работает

6. Дата поступления: 17.10. 19г.

7. Дата начала курации: 18.10.19г.

II. ЖАЛОБЫ

Жалобы на момент осмотра на приступы удушья в ночное время, одышку с удлиненным свистящим дыханием, кашель с отхождением скудной мокроты желтого цвета, слабость, недомогание, снижение аппетита.

III. ANAMNESIS MORBI

Считает себя больной с 13.10.2019г. Впервые приступ удушья возник ночью, сопровождался одышкой с удлиненным дыханием, сухим непродуктивным кашлем. В течение трех дней состояние не улучшилось, появился цианоз губ.

 В связи с отрицательной динамикой 17.10 в 21:00 сын доставил в приемный покой ООКБ г. Орла, где было проведено обследование, после которого пациентке был поставлен диагноз «Бронхиальная астма, атопическая форма». Пациентка помещена в стационар для дальнейшего лечения.

IV. ANAMNESIS VITAE

Родилась в 11.08.1956г. в Курской области г. Льгов в семье рабочих, вторым ребенком по счету. Развивалась в соответствии с паспортным возрастом.

Образование: среднее - профессиональное.

Семейно – половой анамнез: менструация с 14 лет, установилась сразу, через 28 дней, по 4 дня, умеренные, безболезненные. В браке состоит с 22-х лет. Беременностей – 4, родов – 2, абортов – 2. Менопауза в 50 лет. Климактерический период протекал без особенностей.

Семейное положение: замужем, двое детей.

Трудовой анамнез: Трудовую деятельность начала с 26 лет. Проработала 30 лет агрономом, имела профессиональные вредности – непосредственный контакт с ядами, пестицидами.

Бытовой анамнез: Семья состоит из четырех человек и в настоящее время занимает благоустроенную трехкомнатную квартиру общей площадью более 70 м². 43 года проживает в г. Мценск, в зонах экологических бедствий не была.

Питание: калорийное,разнообразное.

Вредные привычки: не курит, алкоголь, наркотики не употребляет.

Перенесенные заболевания:  корь, краснуха, ветряная оспа. В течение последующей жизниболела «простудными» заболеваниями в среднем 1-2 раза в год.В возрасте 52-53 года стала отмечать частые головные боли, которыевозникали, как правило, на фоне повышения АД до 160/95 - 170/100 мм рт.ст.Была диагностирована гипертоническая болезнь. Другие заболевания (в том числетуберкулез, инфекционные заболевания, болезни печени, почек, сердца,гинекологические заболевания и т.п.), а также травмы, ранения отрицает.

Переливания крови, ее компонентов проводилось. Инъекций, операций, медицинских манипуляций, нарушающих целостность кожных покровов и слизистых в течение последних 6-12 месяцев не выполнялось.

Аллергологический анамнез: отмечает аллергическую реакцию на препарат «Но-шпа».

Страховой анамнез: пенсионер с 55 летнего возраста. Имеет страховой полис компании «СОГАЗ МЕД». В течение последнего года за медицинской помощью не обращалась.

V. НАСЛЕДСТВЕННОСТЬ

 Бронхиальную астму, гипертоническую болезнь у родителей отрицает.

VI. STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

Общее состояние больного: средней тяжести

Сознание: ясное

Положение больного: вынужденное, ортопноэ.

Телосложение: гиперстенический конституциональный тип, рост 168 см, масса тела 72 кг, ИМТ=25,51, осанка сутуловатая, походка медленная.

Температура тела: 36,6°С.

Выражение лица: утомленное.

Кожные покровы: цвет синюшный, чистые, отмечается периоральный цианоз.

Пигментация: отсутствует.

Высыпаний и сосудистых изменений нет.

Рубцы, видимые опухоли и трофические изменения кожи не обнаруживаются.

Состояние кожи: сухая, тургор снижен. Тип оволосения- женский.

Видимые слизистые: умеренно синюшного цвета, влажные; высыпаний на слизистых (энантемы), язв, эрозий нет.

Ногти: форма правильная. Цвет ногтей розовый, исчерченности нет.

Подкожно-жировая клетчатка: развита умеренно и равномерно. Толщина подкожно-жирового слоя на уровне пупка – 2,5 см. Отеков, пастозности нет. Болезненность и крепитация при пальпации подкожно-жировой клетчатки отсутствует.

Лимфатические узлы: при пальпации подчелюстные, подмышечные, паховые лимфатические узлы безболезненны, эластичны, подвижны, не спаянны друг с другом и с подлежащей тканью.

Мышцы: развиты удовлетворительно. Тонус и сила мышц слегка снижены. Болезненности и уплотнений при пальпации мышц нет.

Кости: форма грудной клетки эмфизематозная. Грудная клетка при пальпации ригидна. Отмечается умеренно выраженный сколиоз грудного отдел позвоночника.  

Суставы: конфигурация болезненности суставов при их ощупывании, а также гиперемии, изменения температуры кожи над суставами нет. Активные и пассивные движения в суставах в полном объеме. Отмечается хруст при активных движениях в коленных суставах.

Болезненности при поколачивании костей нет.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Осмотр: Наблюдается выделение мокроты, которая имеет патологический слизисто-гнойный характер, сероватого цвета с вязкой консистенцией.

Нос: Дыхание через нос ослаблено. Обоняние сохранено.

Грудная клетка: эмфизематозной формы. Правые и левые участки грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания, над- и подключичные ямки сглажены. Тип дыхания преимущественно брюшной. Частота дыхания – 26 в минуту.

Пальпация.

При пальпации грудная клетка ригидна. Отмечается болезненность. Голосовое дрожание ослаблено. Шума трения плевры и крепитации отсутствуют.

Перкуссия.

При сравнительной перкуссии выявляется коробочный звук над всей поверхностью легких.

Топографическая перкуссия:

Верхняя граница легких	справа	слева
Высота стояния верхушек спереди	7 см. выше уровня ключицы	7 см. выше уровня ключицы.
Высота стояния верхушек сзади	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка	На уровне остистого отростка VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига	8 см.	8 см.

 

 

 

Нижняя граница легких	Справа	слева
по окологрудинной линии	VII межреберье	не определяется
по срединно-ключичной линии	VII ребро	не определяется
по передней подмышечной линии	VIII ребро	VIII ребро
по средней подмышечной линии	IX ребро	IX ребро
по задней подмышечной линии	X ребро	X ребро
по лопаточной линии	XI ребро	XI ребро

 

Дыхательная подвижность нижнего края легких:	Справа	Слева
по срединно-ключичной линии	3 см	Не определяется
по задней подмышечной линии	3 см	3 см
по лопаточной линии	3 см	3 см

 

Аускультация

При аускультации легких на симметричных участках грудной клетки выслушивается везикулярное дыхание по передней и задней поверхности легких в верхних отделах, в средних и нижних отделах – жесткое дыхание со свистящими хрипами.  Шум трения плевры не выслушивается. Бронхофония отрицательная.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Осмотр шеи: наружные яремные вены и сонные артерии без видимых патологических изменений. Набухания вен шеи или усиленной пульсации сонных артерий нет.

Осмотр области сердца: верхушечный толчок в V межреберье на 1,5 см кнутри от левой срединно-ключичной линии. Сердечный толчок, эпигастральная пульсация визуально не определяются.

Пальпация:

Верхушечный толчок: пальпируется на 1,5 см кнутри от левой срединно- ключичной линии в 5 межреберье, несколько усиленный, разлитой, высокий.

Сердечный толчок: не определяется.

Эпигастральная пульсация: отсутствует.

Дрожание в области сердца (систолическое или диастолическое) не определяется.

Пальпаторная болезненность и зоны гиперестезии в области сердца отсутствуют.

Перкуссия:

Границы относительной тупости сердца:

Правая – 1 см. кнаружи от правого края грудины в IV межреберье.

Левая – 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии в V межреберье.

Верхняя – на уровне III ребра по линии проходящей на 1 см. кнаружи левого края грудины.

Правая и левая границы сосудистого пучка располагаются во втором межреберье по соответствующим краям грудины.

 Ширина сосудистого пучка- 6 см.

Поперечник относительной тупости сердца- 14 см.

Границы относительной тупости сердца расширены влево.

Конфигурация сердца нормальная.

Границы абсолютной тупости сердца:

Правая – левый край грудины.

Левая – 4 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Верхняя – на уровне IV ребра.

Аускультация:

Тоны сердца ритмичные. Число сердечных сокращений (ЧСС) – 90 уд/мин. Первый тон громкий, расщепления или раздвоения нет. Отмечается акцент второго тона на аорте. Расщеплений или раздвоений второго тона нет.

Дополнительных тонов (пресистолического или протодиастолического галапа, тона открытия митрального клапана, систолического галопа и др.) нет.

Шумы: отсутствуют.

Шум трения перикарда: отсутствует.

Исследование сосудов

Исследование артерий: височные, сонные, лучевые, подколенные, заднеберцовые артерии не эластичные, извитости артерий нет.  Пульсация аорты в яремной ямке отсутствует. Шумы или патологические тоны над бедренными и сонными артериями (двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье и др.) не выслушиваются.

Артериальный пульс: на обеих лучевых артериях одинаков, ритмичен, нормального наполнения и напряжения. Число пульсаций – 90 в мин. Артериальное давление, измеренное методом Короткова на правой руке – 160/ 100 мм.рт.ст., на левой – 150/90 мм.рт.ст.

Исследование вен: наружные яремные вены не набухшие. Определяется слабо выраженная пульсация вен шеи (отрицательный венный пульс). При выслушивании яремных вен шумы, в том числе «шум волчка», не определяются. Вены грудной клетки, передней брюшной стенки, конечностей не расширены, не уплотнены, при пальпации безболезненны.