Диагностика миокардитов

Миокардит – воспалительное заболевание миокарда инфекционной и неинфекционной природы.

Этиология. Ведущая роль в возникновении миокардитов принадлежит инфекционным заболеваниям. Наиболее распространенной причиной миокардитов в последнее время являются вирусы, что связано с распространением эпидемий вирусных инфекций дыхательных путей в крупных населенных пунктах, снижением естественного иммунитета, улучшением диагностики по выявлению возбудителей. Чаще всего миокардит вызывается энтеровирусами Коксаки А и В. Миокардиты бактериальные (скарлатина, дифтерия, туберкулез, брюшной тиф), спирохетозные (сифилис, лептоспироз, возвратный тиф), риккетсиозные (сыпной тиф, лихорадка Ку), паразитарные (токсоплазмоз, трихинеллез), грибковые (актиномикоз, кандидоз, аспергиллез) встречаются реже.

Регистрируют также аллергические миокардиты (лекарственные, сывороточные, поствакцинальные), миокардиты при коллагенозах, бронхиальной астме, ожоговые, трансплантационные, тиреотоксические, уремические, алкогольные.

Нельзя отрицать возможную наследственную предрасположенность к данному заболеванию.

Патогенез миокардитов

1. Внедрение инфекционного агента в миокардиоцит	2. Повреждение ферментных систем миокардиоцитов	3. Высвобождение БАВ	4. Повышение проницаемости сосудистой стенки микрососудов миокарда	5. Отек, геморрагии, спазм, микротромбы	6. Гипоксия, цитолиз
1. Воздействие на миокардиоцит комплексов антиген-антитело

Изменения при миокардите характеризуются увеличением массы и размеров сердца, толщины желудочков, наличием очагового или распространенного замещения соединительной тканью в виде рубцов в миокарде, пристеночных тромбов.

Клинические проявления миокардитов

Клиника миокардитов очень вариабельна и малоспецифична. Нет ни одного патогномоничного, характерного только для миокардита, признака. Диагноз устанавливается на основе сочетания неспецифических клинических критериев.

Первыми проявлениями миокардита могут быть быстрая утомляемость, повышенная потливость, повышение температуры тела, боли в области сердца, сердцебиение и перебои в сердце, одышка при небольшой нагрузке и даже в покое. Стойкие болевые ощущения в области сердца наблюдаются практически у всех больных. Боли постоянные, тупые, не меняют своей интенсивности при физической нагрузке, отрицательных эмоциях и после приема коронаролитиков. Нередко вышеуказанные симптомы появляются на фоне острой респираторной вирусной инфекции. Границы сердца умеренно расширены. У трети больных регистрируются аритмии (желудочковая экстрасистолия, эпизоды мерцательной аритмии, пароксизмальные тахикардии).

Сердечная недостаточность выражена почти у всех больных неревматическим миокардитом, но при поражении проводящей системы сердца ее проявления минимальны.

При миокардитах возможно острое, подострое и хроническое течение. При остром течении в клинической картине заболевания на первый план выходят кардиальные симптомы. Обратное развитие клинических и инструментальных данных происходит в течение 6-18 месяцев от начала болезни. В 50-60% случаев регистрируется полное выздоровление.

Подострое течение миокардита характеризуется постепенным нарастанием сердечной недостаточности в течение 4-6 месяцев.

Хронический миокардит может быть первично хроническим или развиться из острого и подострого миокардита. Нередко имеет место наличие хронических воспалительных заболеваний других органов (почек, легких, нервной системы). В основе заболевания лежит значительное изменение миокарда с развитием кардиосклероза, увеличения миокарда и снижением сократительной функции сердечной мышцы. Течение хронического миокардита нередко характеризуется относительным преобладанием внесердечных проявлений: рецидивирующие пневмонии, увеличение печени, приступы потери сознания, быстрая утомляемость, снижение работоспособности.

Диагностические критерии неревматического миокардита:

1. Предшествующая инфекция, доказанная клиническими и лабораторными данными или другое основное заболевание (лекарственная аллергия и др.).

2. Признаки поражения миокарда.

2.1. Большие признаки:

- патологические изменения на ЭКГ (нарушение реполяризации, нарушение проводимости, аритмия);

- повышение в крови кардиоспецифических ферментов;

- увеличение размеров сердца, подтвержденное данными рентгена и/или ЭХО-КГ;

- застойная сердечная недостаточность или кардиогенный шок.

2.2. Малые признаки:

- тахикардия, несоответствующая температуре тела (реже брадикардия);

- ослабление I тона сердца;

- ритм галопа.

Для постановки диагноза неревматический миокардит достаточно сочетание предшествующей инфекции с любыми двумя большими или одним большим и двумя малыми признаками поражения миокарда.

Дополнительные методы исследования:

Электрокардиографическое исследование при подозрении на миокардит является обязательным. Выявление неспецифических изменений конечной части желудочкового комплекса (депрессия сегмента ST с одновременным уменьшением амплитуды зубца Т) в сочетании с нарушениями ритма и проводимости дает возможность заподозрить миокардит. Медикаментозные пробы при миокардите всегда отрицательны. При хроническом течении изменения на ЭКГ стойкие и обусловлены развитием миокардитического кардиосклероза (нарушения атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости и нарушения ритма).

Рентгенологическое исследование больных с миокардитом позволяет уточнить степень увеличения сердца в целом и отдельных его камер. При тяжелых миокардитах увеличены все отделы сердца, отмечаются признаки нарушения кровообращения в малом круге. Легкое течение миокардита сопровождается увеличением только левого желудочка. Рентгенологический метод позволяет исключить в качестве причины расширения границ сердца экссудативный перикардит.

Эхокардиографическое исследование помогает исключить другие причины увеличения сердца, точно определить выраженность расширения различных камер сердца, выявить признаки нарушения сократительной функции миокарда.

Результаты лабораторных методов исследования не являются доказательными для диагностики миокардита, но позволяют с большой точностью установить наличие перенесенной инфекции.

Радионуклидные методы доказывают наличие очагов кардиосклероза у больных с тяжелым течением миокардита.

Метод эндокардиальной биопсии позволяет с высокой точностью определить качество и степень поражения миокарда.

Миокардиты необходимо дифференцировать друг с другом, от поражения эндокарда с формированием клапанного порока, миокардиодистрофии, ИБС, кардиомиопатии, алкогольного поражения миокарда, пороков сердца, болезней перикарда, функциональных нарушений сердечно-сосудистой системы.

Идиопатический миокардит Абрамова-Фидлера – наиболее тяжелая форма неревматического миокардита неизвестной этиологии, протекающая с глубоким диффузным поражением сердечной мышцы.

Клиническая картина характеризуется внезапным или постепенным развитием прогрессирующей сердечной недостаточности по тотальному или правожелудочковому типу. Больные предъявляют жалобы на одышку, иногда приступообразного характера в ночное время, кашель (возможно кровохарканье), слабость, сердцебиение, загрудинные боли различной интенсивности. Температура тела нормальная. Сердце увеличено в размерах. Тоны приглушены, часто фиксируется III тон, отмечается предсердный ритм галопа как ранний признак, появляющийся до развития недостаточности кровообращения. В некоторых случаях выслушивается шум трения перикарда, а в тяжелых случаях – эмбриокардия. Эмболии могут быть первым проявлением заболевания. В финале болезни может развиться острая почечная недостаточность.