Подавляющее большинство смертей вследствие аспирации инородного тела приходится на возраст до 5 лет, причем в 65 % случаев − на возраст до одного года.
Начальная тактика при обструкции дыхательных путей инородным телом одинакова у детей и у взрослых:
• если ребенок без сознания и не дышит − нужно попытаться освободить дыхательные пути;
• если ребенок в сознании − успокоить его и уговорить не сдерживать кашель; активные вмешательства предпринимаются, только когда кашель становится слабым, усиливается стридор или ребенок теряет сознание;
• как можно быстрее вызвать реанимационную бригаду.
Помощь грудным детям:
• нанести 5 ударов по спине (держа ребенка животом вниз);
• перевернуть ребенка и произвести 5 толчков в грудную клетку (на уровне нижней трети грудины − на один палец ниже сосков), аккуратно поддерживая его в положении на спине (голова ребенка должна находиться ниже его туловища); использовать прием Геймлиха не рекомендуется из-за риска разрыва печени;
|
|
• если инородное тело видно, его извлекают; из-за риска усугубления обструкции пальцевое удаление инородного тела вслепую у новорожденных и грудных детей противопоказано;
• вновь попытаться открыть дыхательные пути (подняв подбородок и запрокинув голову ребенка) и провести ИВЛ. Если легкие не вентилируются, еще раз изменить положение головы и повторить попытку ИВЛ. В случае безуспешности всех этих мероприятий повторить весь цикл сначала.
Для детей первых лет жизни. При обструкции дыхательных путей инородным телом у детей старше одного года последовательность и объем лечебных мероприятий − те же, что у взрослых, за исключением пальцевого удаления инородного тела вслепую:
• выполнить прием Геймлиха (до 5 раз), находясь сзади сидящего или стоящего ребенка;
• продолжать серии из 5 толчков, пока обструкция инородным телом не будет устранена или пока ребенок не потеряет сознания;
• если ребенок без сознания, его кладут на спину, освобождают дыхательные пути и снова пытаются произвести ИВЛ (проверяя, поднимается ли при этом грудная клетка), затем изменяют положение головы ребенка (проверяя, приводит ли это к открытию дыхательных путей), после чего выполняют прием Геймлиха (5 толчков): если становится видно инородное тело, его удаляют; в противном случае весь этот цикл повторяют.
Лекция № 4
ТЕМА: ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ И РАНЕВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ.
Кровотечением называется вытекание крови из кровеносных сосудов в результате нарушения целости сосудистой стенки.
Кровотечения возникают от механического повреждения стенки сосуда, изменений или разрушения ее патологическим процессом (туберкулез, воспаление, опухоли и т. д.), повышение артериального давления и нарушение процессов свертывания при заболеваниях крови, инфекционном гепатите, сепсисе.
|
|
Нередко имеет место сочетание нескольких факторов. Так, например, гипертоническая болезнь может сопровождаться артериосклеротическими изменениями стенок сосудов, кровоизлияние при гемофилии возникает после ушибов и травм.
Кровоизлиянием называется диффузное пропитывание кровью тканей, а гематомой − ограниченное скопление крови, в тканях.
Различают артериальные, венозные, капиллярные и паренхиматозные кровотечения.
Артериальное кровотечение является наиболее опасным в результате быстрой потери крови, особенно при нарушении целости больших сосудов потому что кровь в артериях течет под высоким давлением (120 мм рт. ст.). Она с силой выталкивается из сосуда или полости сердца, из-за чего организм быстро обескровливается. При ранении аорты и больших артерий (сонной, подключичной, подвздошной и др.) смерть наступает очень быстро в результате массивной кровопотери.
Кровь из артерии обычно вытекает струей, под давлением. Она ярко-красного цвета, правда, иногда это не характерное для артериального кровотечения. Во-первых, при низком артериальном давлении (шок, коллапс) кровь из артерии может вытекать плавно; во-вторых, при некоторых патологических состояниях, когда в крови накапливается много углекислоты (гипоксия), она может иметь темную окраску. Струя крови, которая следует из артерии, синхронна с пульсовой волной. В случае полного перереза или разрыва кровоточит не только центральный, но и периферический ее конец. Вытекание крови из артерии часто сопровождается шипением. Самостоятельно остановиться кровотечение может лишь в артериях мелкого калибра.
Венозное кровотечение характеризуется вытеканием крови темного цвета; это объясняется низким содержимым в венозной крови кислорода и повышенным насыщением ее углекислотой. Кровь течет непрерывной медленной струей, главным образом из периферического конца вены. Прижатие поврежденного участка, наложение давящей повязки останавливает кровотечение; поднятие конечности уменьшает, а опускание ее усиливает кровотечение. Кровотечение из вен, которые расположены близко к сердцу (яремная, подключичная, внутренняя шейная), может происходить толчками в результате снижения давления во время вдоха и повышения его во время выдоха. Значительно кровоточат вены, стенки которых не спадаются в результате фиксации их к соседним тканям (подключичная, печеночные). В случае повышения давления (кашель, рвота, крик, чихание) венозное кровотечение становится сильнее. При ранениях больших вен шеи, легочных вен в результате отрицательного давления в их просвете происходит всасывание воздуха с быстрым наступлением смерти.
Капиллярное кровотечение − смешанное. Оно не является опасной и останавливается само под воздействием тугой повязки. Окраска крови темно-красная. Все, что усиливает артериальный приток крови и задерживает венозное отток, увеличивает кровотечение. В здоровых тканях капиллярное кровотечение обычно останавливается самостоятельно. В тканях, в которых недостаточное количество эластичных элементов или в тех случаях, когда сниженная способность к свертыванию крови (гемофилия, холемия), капиллярное кровотечение может быть значительным.
Паренхиматозное кровотечение наблюдается в случае повреждения паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки, легкие). Опасность заключается в том, что его трудно остановить, потому что сосуды паренхиматозных органов фиксированы к строме органа и не спадаются. Имеет смешанный характер, потому что возникают из малых артерий, вен и капилляров. Особенно сильное и опасное кровотечение из печени, селезенки, почек, легких. Опасны кровотечения паренхиматозного характера, из языка, губчатого вещества костей и органов, которые имеют строение пещеристых тканей (пещеристые тела полового члена, клитор).
|
|
Различают внешние и внутренние кровотечения. Внешние кровотечение возникает при нарушении целости кожи как осложнение ранений. При внутренних кровотечениях кровь поступает в замкнутые полости, в просвет полых органов (желудок, кишечник) или непосредственно в ткани.
Кровотечения в грудную полость называются гемотороксом, в брюшную − гемоперитонеумом, в полость суставов − гемартрозом, выделение крови с мочой − гематурией, с калом − меленой.
Скрытыми называют кровотечения, которые происходят без выраженных клинических проявлений.
Первичное кровотечение наступает сразу же после ранения, вторичное − в разные сроки после ранения в результате соскальзывания лигатуры, расплавления или отделения тромба, который закупорил сосуд, разрушение стенки сосуда воспалительным процессом или посторонним предметом.
Ранние вторичные кровотечения возникают в течение первых суток после ранения в результате выталкивания сосудистого тромба и расширение спазмированых сосудов.
Поздние вторичные кровотечения возникают в более поздние сроки как осложнения инфекции ран.
Основные клинические проявления картина кровотечения характеризуется местными и общими проявлениями. Местные симптомы зависят от того, с каким кровотечением мы имеем дело (внешним или внутренним) и в какой орган или полость выливается кровь.
Общие проявления одинаковы в случае как внешнего, так и внутреннего кровотечения и зависят в целом от количества потерянной крови. Здоровый человек может потерять 500 мл крови без заметных последствий. Потеря 1 − 2 л крови при своевременном пополнении объема циркулирующей крови (кристаллоидными или коллоидными растворами) тоже может не привести к необратимой гипотензии. Кровопотеря в пределах 200 − 400 мл у взрослых может не сопровождаться нарушением общего состояния; кровопотеря 1000 − 1200 мл опасная для жизни. Дети очень плохо переносят потерю крови в возрасте одного года кровопотеря 250 − 300 мл является смертельной. Женщины переносят кровопотерю лучше.
|
|
Имеет значение скорость кровотечения, поэтому особенно опасные кровотечения из больших артерий. В ответ на кровопотерю в организме возникают приспособительные реакции, направленные на поддержание артериального давления и газообмена. Рефлекторно сокращаются артериолы и мелкие вены, кровь мобилизируется из селезенки, печени, кишечника и усиленно поступает тканевая жидкость в кровяное русло. В результате этих гемодинамических компенсаторных механизмов наступает стабилизация артериального давления и возобновление объема циркулирующей крови. Одновременно усиливается легочная вентиляция (одышка) и повышается активность красного костного мозга, который предотвращает нарушение окислительных процессов в организме. Массивная кровопотеря характеризуется бледностью кожи, холодным потом, одышкой, частым нитевидным пульсом, снижением артериального и венозного давления, иногда обмороком. У больного появляются головокружение, мигание перед глазами, сухость во рту жажда, тошнота, слабость, раздражительность, избыточная потливость, уменьшение мочеотделения. В крови наблюдается снижение количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, относительной плотности.