Эндоскопическое лечение

§ Рекомендуется тщательно проанализировать анамнез, клиническую картину, данные лучевых методов исследования и эндоскопическую картину перед принятием решения об эндоскопическом удалении инородного тела ЖКТ [12, 56, 90] (УУР – B, УДД – 4).

Комментарии. Изучение клинической картины, а также данных лучевых методов диагностики позволяет выбрать оптимальную эндоскопическую тактику и необходимые условия выполнения эндоскопического пособия (выбор метода обезболивания, эндоскопа, и т.д.) [12]. Протоколы эндоскопического извлечения инородных тел из пищеварительного тракта у взрослых в целом, не отличаются от педиатрических, однако в детском возрасте в силу объективных причин имеется ряд особенностей, в частности, выбор эндоскопа зависит от возраста пациента (табл. 4, 5, 6).

§ Рекомендуется экстренное (предпочтительно в течение 2-х часов, но не позднее 6 часов от поступления) эндоскопическое вмешательство по поводу инородных тел, вызвавших полную обструкцию пищевода, а также по поводу остроконечных ИТ и батареек, расположенных в пищеводе. Рекомендуется срочное (в пределах 24 часов от поступления) эндоскопическое вмешательство по поводу иных ИТ пищевода, в том числе магнитов, не вызывающих его полной обструкции [1, 5, 25, 59] (УУР – С, УДД – 5).

Комментарии. Более подробно рекомендуемые сроки выполнения эндоскопического вмешательства представлены в Приложении А3, табл. 3. Пациенты с клиническими признаками полной обструкции пищевода (гиперсаливация и неспособность глотать жидкости) имеют высокий риск аспирации и требуют экстренного (предпочтительно в течение 2 часов, но не позднее 6 часов) эндоскопического вмешательства. В равной мере это относится и к детям: в случае наличия у ребенка симптомов полной обструкции (слюнотечение, боли в шее) рекомендуется извлечение пищевого комка из пищевода экстренно (до 2 часов); если ребенок не имеет клинических симптомов, показано срочное удаление пищевого комка (до 24 часов).

     Частота перфорации, вызванной попаданием внутрь остроконечных предметов, составляет до 35%, поэтому рекомендуется извлекать эти инородные тела из пищевода также в экстренном порядке [21, 30, 41, 44, 51, 58, 64, 67, 75, 79-81]. Кнопочные батарейки или маленькие дисковые батарейки (которые используются в часах, слуховых аппаратах, калькуляторах и других небольших электронных устройствах) могут очень быстро привести к повреждению пищевода, с развитием перфорации или свища из-за пролежня, электрического разряда или химической травмы. Узкий просвет пищевода обеспечивает контакт слизистой оболочки с обоими полюсами батареи, что приводит к электрическим ожогам. Кроме того, некроз может возникнуть в результате утечки щелочных веществ, содержащихся в батарее. Батареи также содержат тяжелые металлы, но в небольших количествах и эти металлы вряд ли способны вызвать интоксикацию. Проглатывание цилиндрических батареек встречается редко (0,6% случаев) и реже вызывает симптомы [21, 41, 44, 51, 75, 79, 81]. У детей при проглатывании одной цилиндрической батарейки рекомендуется её срочное эндоскопическое удаление (<24 часов) при расположении в пищеводе и как можно более быстрое удаление – при ее нахождении в других отделах ЖКТ, при наличии симптомов у ребёнка.

     Инородные тела пищевода и пищевые комки, застрявшие в пищеводе, должны быть удалены в течение 24 часов, поскольку задержка снижает вероятность успешного удаления и увеличивает риск осложнений [21, 41, 51, 58, 75, 79-81]. Риск серьезных осложнений (например, перфорация с медиастинитом или без него, заглоточный абсцесс и аорто-пищеводный свищ) увеличивается в 14,1 раза при нахождении инородных тел в пищеводе более 24 часов [67].

§ Рекомендуется экстренное (в первые 2 часа от поступления) удаление остроконечных ИТ, крупных/длинных инородных тел, а также магнитов и батареек, располагающихся в желудке или проксимальной части ДПК у детей с наличием клинических симптомов. Рекомендуется срочное (в пределах 24 часов от поступления) эндоскопическое вмешательство по поводу остроконечных, крупных/длинных инородных тел, а также магнитов и батареек, располагающихся в желудке у взрослых пациентов и магнитов у детей без клинической симптоматики) [2, 5, 25, 59] (УУР – С, УДД – 5).

Комментарии. Более подробно рекомендуемые сроки выполнения эндоскопического вмешательства у взрослых представлены в Приложении А3, табл. 3. Экстренное удаление дисковых батареек из желудка ребенка без клинической симптоматики рекомендуется в тех случаях, когда у ребёнка имеется известная или предполагаемая анатомическая патология в желудочно-кишечном тракте (например, дивертикул Меккеля) и/или если ребенок одновременно проглотил магнит. Дисковые батарейки диаметром более 20 мм, находящиеся в желудке, необходимо удалить эндоскопически, если они не вышли из желудка в течение 48 часов. При наличии в желудке у ребенка одной цилиндрической батарейки, предлагается наблюдение в амбулаторных условиях, с выполнением рентгенологического контроля через 7–14 дней после проглатывания, если батарейка к этому времени не вышла со стулом.

     Несмотря на то, что большинство остроконечных предметов могут пройти через ЖКТ без побочных явлений, риск осложнений всё-же достаточно высок и достигает 35%. Поэтому рекомендуется извлекать остроконечные предметы из желудка или проксимального отдела двенадцатиперстной кишки эндоскопически, если это можно сделать безопасно с учётом состояния пациента и риска аспирации, в случае если пациент недавно принимал пищу [51, 79, 81].

     Из-за силы притяжения между проглоченными магнитами или между одним магнитом и металлическими инородными телами, проглоченными одновременно с ним, может возникнуть пролежень, свищ, перфорация, обструкция или заворот. Рекомендуется их эндоскопическое удаление в срочном порядке (в течение 24 часов), даже если на рентгенограммах виден только один магнит или на основании анамнеза предполагается проглатывание только одного магнита. Дополнительные, не обнаруженные магниты или металлические предметы, проглоченные вместе с магнитом могут привести к тяжелому повреждению желудочно-кишечного тракта [21, 41, 51, 75].

     Некоторые авторы предлагают эндоскопическое извлечение батареек уже прошедших через пищевод в экстренном порядке, другие - только при наличии сопутствующих признаков повреждения желудочно-кишечного тракта [21, 41, 51, 75, 79, 81]. Большинство кнопочных и маленьких дисковых батареек, попавших в желудок, пройдут желудочно-кишечный тракт без каких-либо осложнений. Риск электрических ожогов от батареек, прошедших в желудок невелик по сравнению с риском от тех же батареек, остановившихся в пищеводе. Принимая во внимание опасность колликвационного некроза из-за утечки содержимого батарейки, извлечение батарейки из желудка в течение 24 часов кажется уместным. Как только батарейка прошла двенадцатиперстную кишку, в 85% случаев она проходит через оставшуся часть кишечника в течение 72 часов.

     Инородные тела желудка среднего размера диаметром более 2–2,5 см обычно не проходят через привратник и должны быть извлечены эндоскопически в течение 24-48 часов от поступения.Предметы длиной более 5-6 см обычно застревают в изгибе двенадцатиперстной кишки и должны быть удалены в срочном порядке из–за риска перфорации, возможном в 15-35% случаев.

     Если тупое, инертное, небольшое инородное тело не выходит за пределы желудка в течение 3-4 недель, его следует извлечь эндоскопически [21, 26, 41, 79, 81].

§ Рекомендуется экстренное удаление инородных тел больших размеров из прямой кишки, особенно у детей [18, 76] (УУР – B, УДД – 3).

Комментарии. Вмешательствоследует выполнять под наркозом после предварительной девульсии ануса. Прямую кишку следует осмотреть в зеркалах и визуализировать инородное тело. Для извлечения последнего используются хирургические инструменты – зажимы Кохера, окончатые зажимы.

§ Выполнять эндоскопическое удаление ИТ из ЖКТ рекомендуется с анестезиологическим пособием под общим обезболиванием [9, 13, 83] (УУР – С, УДД – 5).

Комментарии. Предпочтительным методом анестезиологического пособия, особенно при извлечении потенциально травмоопасных ИТ, служит общее обезболивание с введением миорелаксантов. Интубация трахеи обеспечивает идеальные условия для безопасного извлечения ИТ и защиты дыхательных путей пациента от возможной аспирации [25].Эндотрахеальная интубация может потребоваться, если пациент не адекватно реагирует на процедуру или если существует высокий риск аспирации (например, заполненный желудок, проксимальное расположение инородного тела в пищеводе, вклинение пищевого комка). Эндоскопическое удаление нетравмоопасных ИТ у взрослых пациентов может быть выполнено под в/венным обезболиванием с сохранением спонтанного дыхания или в условиях глубокой седации [12]. При отсутствии возможности выполнения вмешательства под в/венной седацией может быть рассмотрен вариант извлечения ИТ под местной анестезией [7].

§ При отсутствии противопоказаний, извлечение инородного тела верхних отделов ЖКТ рекомендуется выполнять эндоскопическим способом с использованием гибковолоконной видеэндоскопической техники [7, 12, 25, 92, 93] (УУР – B, УДД – 2).

Комментарии. Гибковолоконная эндоскопия - лучший диагностический и лечебный метод при инородных телах и вклинении пищевых комков в верхних отделах ЖКТ, с процентом успеха более 95% и частотой осложнений 0-5% [30, 34, 37, 41, 42, 51, 64, 71, 75, 79, 87]. Жёсткая (ригидная) эзофагоскопия несет в себе более высокий уровень осложнений при удалении инородных тел из пищевода и поэтому её рутинное использование не рекомендуется [54]. Использование ригидной эзофагоскопии может быть рассмотрено при локализации инородных тел в верхней трети пищевода и невозможности их удаления гибкими эндоскопами; при диагностированной перфорации пищевода для удаления инородных тел в операционной перед вскрытием и дренированием средостения; а также может быть использована в эксвизитных ситуациях, когда стационар не располагает возможностью выполнения гибковолоконной эндоскопии.

     При длительно стоящем ИТ ЖКТ, а также если ранее уже предпринимались безуспешные попытки извлечения ИТ, рекомендуется извлекать его в условиях операционной с инсуффляцией углекислого газа. Все манипуляции следует производить под строгим визуальным контролем. Извлекать инородное тело безопаснее при достаточной инсуффляции углекислого газа. Захват инородного тела должен быть прочным, а извлечение плавным, без форсирования, особенно в местах физиологических сужений. Если механически активное тело расположено под углом в пищеводе (например, раскрытая булавка), в результате чего его невозможно безопасно извлечь, необходимо провести его в желудок, развернуть и извлечь в выгодном и максимально безопасном положении. ИТ в виде раскрывающегося «креста» необходимо извлечь с помощью эндоскопа с тубусом, предварительно закрыв/сложив все разветвления этого ИТ в единую ось [14]. При извлечении узкого инородного тела (например, тонких кусочков проволоки, небольших рыбных костей, игл и др.) его следует захватить за кончик таким образом, чтобы его ось совпадала с осью инструмента; затем его плавными движениями вводят в инструментальный канал и извлекают вместе с эндоскопом [12]. Острые инородные тела следует захватывать в таком положении, чтобы острый или заостренный конец был направлен дистально, то есть - от объектива эндоскопа, тем самым снижая риск перфорации или повреждения слизистой оболочки во время извлечения. Длинные инородные тела должны быть захвачены за самый кончик, чтобы обеспечить ретроградное удаление через пищевод. Захват объекта вблизи центра повернет его поперек просвета, затрудняя проведение через сфинктеры и пищевод.

 

§ При эндоскопическом извлечении остроконечных инородных тел рекомендуется использовать защитные устройства на эндоскоп для того, чтобы избежать повреждения желудка, пищевода и глотки, а также аспирации содержимого [7, 25] (УУР – С, УДД – 5).

Комментарии. При острых краях инородного тела возможно использование дистального колпачка, защитного конуса или тубуса, который предварительно надевается на эндоскоп и выдвигается за его дистальный конец по мере необходимости. Защита дыхательных путей имеет особое значение при удалении инородных тел и извлечении пищевых комков. Тубус стандартного размера, проведенный за уровень верхнего пищеводного сфинктера, не только защищает дыхательные пути, но и облегчает проведение эндоскопа при удалении нескольких предметов или при извлечении фрагментами пищевого комка. Тубус также помогает защитить слизистую оболочку пищевода / глотки от надрывов и разрывов во время извлечения остроконечных предметов. При удалении остроконечных предметов, расположенных дистальнее пищевода следует использовать более длинный - 45-60 см тубус, который устанавливается за нижний пищеводный сфинктер. Применение прозрачного колпачка или латексного резинового конуса рекомендуется для предотвращения повреждения слизистой оболочки остроконечными предметами, если в наличии нет тубуса. Рандомизированное контролируемое исследование демонстрирует, что эндоскопия с прозрачным дистальным колпачком является безопасным и эффективным методом при извлечении инородных тел в верхней части пищевода, со значительно более коротким временем манипуляции и более четким полем зрения по сравнению со стандартной ЭГДС [37, 41, 51, 58, 64, 75, 79, 81, 91].

 

§ Для эндоскопического извлечения инородного тела рекомендуется использовать специально предназначенные для этого эндоскопические инструменты, выбор которых зависит от типа и локализации проглоченного инородного тела [25] (УУР – С, УДД – 5).

Комментарии. Выбор инструмента для извлечения ИТ определяется размером и формой последнего (Приложении А3, табл. 7 и 8), длиной эндоскопа и его инструментальным каналом, а также предпочтениями и опытом эндоскописта. Удаление инородных тел стандартными биопсийными щипцами редко бывает успешным из-за небольшой ширины открытия и поэтому не рекомендуется [41]. Щипцы, используемые для извлечения ИТ обладают значительным разнообразием конфигураций рабочих браншей: «зуб крысы», «зуб аллигатора» или «зуб акулы». Захваты для извлечения ИТ с двумя-пятью браншами могут быть полезны для извлечения мягких предметов, но не для твердых или тяжелых предметов, потому что эти захваты недостаточно надежно фиксируют их. Петли для полипэктомии широко доступны и недороги. Эндоскопические корзины могут быть полезны для круглых предметов, а сетчатые или пластиковые ловушки могут обеспечить более надежный захват некоторых инородных тел (монет, батареек, магнитов) и для удаления пищевых комков единым блоком.

     Перед эндоскопией полезно потренироваться в захвате объекта, похожего по форме на проглоченное инородное тело, используя различные инструменты, чтобы определить наиболее подходящий инструмент и способ извлечения [41, 51, 58, 75, 79, 81].

 

§ Вклинение пищевого комка в пищеводе рекомендуется устранять путём аккуратного низведения/проталкивания пищевого комка в желудок. Если это не удаётся, следует предпринять его извлечение наружу [25, 77] (УУР – С, УДД – 5).

Комментарии. При вклинении пищевого комка в пищеводе, основным способом лечения является аккуратное проталкивание эндоскопом, с вероятностью успеха более 90% и минимальным числом осложнений. Перед проталкиванием пищевого комка в желудок следует попытаться обойти его с помощью эндоскопа, с целью оценки пищевода за областью вклинения на наличие обструктивной патологии. Даже если это невозможно, большинство пищевых комков можно безопасно низвести в желудок с помощью инсуффляции газа и мягкого продавливания. Проведение эндоскопа с правой стороны комка может обеспечить более легкий и безопасный доступ в желудок, так как пищеводно-желудочный переход изгибается в левую сторону тела пациента. Более крупные пищевые комки можно фрагментировать с помощью эндоскопического инструмента и затем безопасно низвести эти мелкие фрагменты в желудок.

     При возникновении значительного сопротивления, проталкивание не следует продолжать из-за высокой частоты случаев патологических изменений пищевода дистальнее комка. Применение чрезмерной силы повышает риск перфорации. Пищевые комки, которые не могут быть перемещены в желудок, особенно те, которые содержат кости или имеют острые края, должны быть извлечены единым блоком или по частям после фрагментации, используя различные типы захватывающих щипцов, полипэктомических петель, сетчатых ловушек или корзин Дормиа [21, 36, 39, 41, 51, 54, 58, 64, 75, 79, 81, 87].

         

§ НЕ рекомендуется эндоскопическое удаление контейнера с наркотическими веществами [7, 12, 25] (УУР – С, УДД – 5).

Комментарии. Опасность случайного повреждения целостности контейнера с наркотическими веществами во время удаления через эндоскоп достаточна велика. Вскрытие контейнера в просвете ЖКТ чревато тяжёлой интоксикацией и летальным исходом.

 

§ Не рекомендуется (противопоказано) изолированное эндоскопическое удаление инородного тела при перфорации органа с развитием тяжелых гнойно-септических осложнений – флегмоны, медиастинита, перитонита [7, 12] (УУР – С, УДД – 5).

Комментарии. Возможен вариант эндоскопического извлечения инородного тела из просвета органа в операционной при выполнении хирургического вмешательства [7]. В случае хирургического дренирования средостения возможна попытка гибкой (реже – ригидной) эзофагоскопии во время операции, предпочтительно с инсуффляцией углекислого газа.

 

§ Рекомендуется прекратить попытки эндоскопического извлечения инородного тела в случае возникновения массивного кровотечения, неподдающегося остановке через эндоскоп, а также в том случае, если ИТ не удается извлечь под наркозом, а дальнейшие попытки его извлечения увеличивают риск повреждения стенки полого органа [12] (УУР –С, УДД – 5).

Комментарии. В небольшом количестве случаев, когда инородное тело имеет сложную конфигурацию, несколько точек фиксации в пищеводе (например, рыболовный крючок, проволока «егоза»), излишняя настойчивость в попытках эндоскопического удаления может привести к значительному увеличению объема травмы и последующего оперативного вмешательства [9, 42].

§ После эндоскопического извлечения ИТ в обязательном порядке рекомендуется осмотреть место его фиксации и оценить степень повреждения стенки полого органа, как в зоне исходного расположения ИТ, так и по траектории его извлечения [7, 12] (УУР – С, УДД – 4).

Комментарии. Оценка состояния слизистой и собственно стенки полого органа позволит определить дальнейшую тактику ведения пациента, а также сроки пребывания его в стационаре [12].

 

§ В случае наличия «свежей» (до 6 часов) перфорации пищевода инородным телом возможно эндоскопическое закрытие дефекта стенки пищевода методом эндоскопического клипирования [12] (УУР – С, УДД – 5).

Комментарии. В настоящее время наличие широкого спектра эндоскопических клипс позволяет закрыть значительные по длине дефекты стенки пищевода, а адекватная антибактериальная терапия позволит избежать гнойно-септических осложнений [32]. Процедура клипирования должна проводится опытным специалистом с инсуффляцией углекислого газа.

 

§ После ликвидации вклинения пищевого комка, либо извлечения небольшого инертного и тупого ИТ рекомендуется тщательно обследовать место фиксации/препятствия для прохождения ИТ для уточнения причины нарушения пассажа по данному участку ЖКТ [25, 77, 86] (УУР – С, УДД – 4).

Комментарии. Причиной проблем с прохождением пищевого комка, а также инертных ИТ, как правило, служат заболевания, приводящие к органическому, реже функциональному нарушению проходимости ЖКТ. К ним относятся опухоли; рубцово-воспалительные стриктуры, в том числе при болезни Крона; ахалазия кардии; эозинофильный эзофагит. Для исключения, либо подтверждения базового заболевания, показано тщательное исследование, а в ряде случаев биопсия из места фиксации инородного тела [24].

     Патология пищевода обнаруживается более чем у 75% пациентов с клиникой вклинения пищевого комка [21, 30, 36, 39, 37, 41, 51, 58, 71, 75, 79, 81, 87]. Наиболее частой патологией являются стриктуры пищевода (в основном пептические) – более 50% и эозинофильный эзофагит – около 40%. Реже причиной вклинения пищевого комка является рак пищевода или нейромышечные заболевания с нарушением моторики пищевода, такие как ахалазия, диффузный эзофагоспазм и «пищевод Щелкунчика». Отсутствие надлежащего наблюдения и лечения пациентов после первого эпизода вклинения является предиктором повторного вклинения пищи [75]. Поэтому всем пациентам рекомендуется диагностическое обследование после извлечения инородных тел для выявления патологии пищевода [64, 87]. Типичными эндоскопическими признаками эозинофильного эзофагита являются продольные и вертикальные борозды, «трахеализация» пищевода, отек и хрупкость слизистой оболочки (“пищевод из крепированной бумаги”). Присутствие белых экссудатов (эозинофильных абсцессов) является дополнительной типичной находкой. Сформированные кольца и стриктуры являются осложнениями эозинофильного эзофагита и потенциально приводят к перманентному сужению пищевода. Однако примерно у 10% пациентов проявления патологии либо очень малозаметны, либо пищевод кажется нормальным. Биопсия верхней, средней и нижней третей пищевода, а также из тех областей, где видимые белые экссудаты предполагают наличие скопления эозинофилов, должна быть выполнена при первичном вмешательстве или при повторной эндоскопии для оценки эозинофильного эзофагита [39, 43, 54, 85]. Стриктуры пищевода или кольца Шацкого могут быть безопасно и эффективно дилятированы одновременно с извлечением инородного тела, при отсутствии существенного повреждения слизистой оболочки. Однако нередко наблюдается осаднение слизистой оболочки или эритема в результате длительного пребывания пищи в пищеводе. В этом случае пациенту следует назначить терапию ингибиторами протонного насоса (приложение А3, табл.9) c проведением дилатации спустя 2-4 недели [41, 58, 75, 79, 81].