Приложение № 2
СОГЛАСИЕ
на получение, обработку и передачу персональных данных
Я, ___________________________________________________________________, (сведения в документе, удостоверяющем личность, адрес регистрации)
Паспорт серия_________№_______________, выдан___________(дата выдачи) зарегистрированный(ая) по адресу: ____________________________________________________________________
(адрес фактического места проживания)
____________________________________________________________________
даю согласие муниципальному учреждению дополнительного образования детей «Детская школа искусств № 11», расположенному по адресу: 164110, Архангельская область, г.Каргополь, ул.Победы, д.7, на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку моих персональных данных:
- фамилия, имя, отчество;
- ИНН;
- СНИЛС;
- паспортные данные;
- адрес регистрации по месту жительства и адрес фактического проживания;
- номер телефона (домашний, мобильный);
- пол, возраст;
Оператор вправе осуществлять сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) вышеуказанных персональных данных:
|
|
Настоящее согласие вступает в силу со дня его подписания и действует до момента отзыва настоящего согласия.
Мне разъяснены мои права и обязанности, связанные с обработкой персональных данных, в том числе моя обязанность проинформировать Детскую школу искусств № 11 в случае изменения моих персональных данных; мое право отозвать данное согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Детской школы искусств № 11 по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю учреждения.
«____»______________20__г.
_______________/_________________________
(подпись) (расшифровка подписи)