Болезни органов дыхания у гериатрических пациентов: Хронический бронхит; Острая пневмония

Болезни органов дыхания у гериатрических пациентов: Хронический бронхит; Острая пневмония

 

Лекция №1

Заболевания органов дыхания принадлежат к числу распространен­ных болезней пожилых и старых людей. В этой возрастной группе они протекают с менее выраженными клиническими проявлениями, труднее диагностируются, нередко имеют затяжное течение и приводят к инвалидизации.

Предрасполагают к развитию этих заболеваний возрастные измене­ния грудной клетки и бронхолегочного аппарата. Грудная клетка дефор­мируется вследствие кифосколиоза и увеличения переднезаднего разме­ра, уменьшаются ее эластичность и подвижность. Снижаются эластич­ность, вентиляционные функции, кровоснабжение легких, насыщение артериальной крови кислородом. Страдают очистительные (дренажные) свойства бронхов в связи с нарушениями образования слизи, кашлевого рефлекса и снижением двигательной (перистальтической) активности бронхов. В итоге снижается активность (эффективность) защитных реакций организма и увеличивается риск возникновения инфекционно - воспалительных заболеваний бронхиального дерева и легких у пожилых

ОСТРЫЕ ПНЕВМОНИИ

Острая пневмония — инфекционное заболевание легких, характеризующееся преимущественным поражением их респираторной ткани (альвеол).

 

Этиопатогенез. К этиологическим факторам («возбудителям») это­го заболевания относятся бактерии, вирусы, грибы, риккетсии и микоплазмы.

Перечень бактериальной флоры выглядит следующим образом: стрептококки, стафилококки, в том числе золотистый, пневмококки, клебсиелла, реже — пневмобацилла Фридлендера, синегнойная и ки­шечная палочки. Возможны полиэтиологические (полимикробные) ОП.

Распространение возбудителя происходит преимущественно бронхи­альным путем, в том числе путем аспирации (заглатывания) рвотных масс и инородных тел тяжелыми лежачими больными, реже — по крове­носным и лимфатическим сосудам.

К предрасполагающим факторам относятся злоупотребление алкоголем, недостаточное питание, переохлаждение, применение наркоза, цитостатических и снотворных лекарственных средств.

 

Клиника. В клинической практике медицинская сестра может встретить пожилого больного с незаметным — без явного начала - и постепенным развитием заболевания, с жалобами на незначительное (субфебрилитет) или реже умеренное повышение температуры тела, общую слабость, повышенную утомляемость, потливость, снижение или отсутствие аппетита, тошноту, головные боли, одышку при физической нагрузке.

На второй план отходят такие симптомы (иногда они отсутствуют), как боли в грудной клетке при дыхании, кашель, вначале сухой, а затем с выделением слизисто-гнойной, иногда «ржавого» цвета мокроты.

При осмотре нередко отмечают вялость, апатичность, рассеянность, дезориентированность пациента, иногда симптомы острого психоза. Вы­являют цианоз кожи лица и губ, иногда — лихорадочный румянец на щеках (часто на стороне поражения легких), учащенные дыхание и пульс, снижение артериального давления.

 

Сестринский уход. Сестринский уход включает создание и поддержание комфортных условий в палате (квартире), обеспечение доступа свежего воздуха и до­статочного сна, соблюдение постельного режима в течение периода ли­хорадки в сочетании с частой сменой положения пациента в кровати.

Очищению дыхательных путей от мокроты способствуют обучение больного эффективно кашлять, полусидячее положение в постели, обильное теплое питье, ингаляции увлажненного кислорода, дыхатель­ная гимнастика с отработкой продолжительного выдоха, физиотерапев­тические процедуры, вибромассаж грудной клетки.

Разумное ограничение физической активности, обеспечение доста­точно продолжительного отдыха, предупреждение переутомления наря­ду с оксигенотерапией, лечебной физкультурой и вышеперечисленными мероприятиями, направленными на улучшение выделения мокроты, способствует уменьшению выраженности или исчезновению важного клинического признака ОП — одышки.

 

Профилактика. Предупреждению этого заболевания способствует здоровый образ жизни, включающий разумное чередование труда и отдыха, прогулки на свежем воздухе, закаливание, полноценное питание, отказ от вредных привычек (курения, злоупотребления алкоголем). Су­щественное значение имеют соблюдение правил личной гигиены и гигиены жилища, проведение противоэпидемических мероприятий в период эпидемии гриппа и острых респираторных вирусных инфекций, лечение хронических очагов инфекций.

 

ХРОНИЧЕСКИЙ БРОНХИТ

Хронический бронхит (ХБ) — воспалительное заболевание бронхов с избыточным образованием слизи в дыхательных путях, проявляющееся постоянным или периодическим кашлем с отделением мокроты.

 

Эпшопатогенез. Наиболее часто встречающейся причиной возник­новения ХБ является курение, в том числе пассивное.

Определенную роль в возникновении ХБ играют профессиональны вредности и загрязнение атмосферного воздуха (едкие пары, пыль). Профессии, характеризующиеся повышенным риском развития этого забо­левания, следующие: строители, шахтеры, металлурги, рабочие, занятью переработкой зерна и хлопка, производством бумаги.

Острые респираторные вирусные и бактериальные инфекции способствуют обострению и прогрессированию ХБ. Нередко он является следс­твием недолеченного острого бронхита, пневмонии и других заболева­ний органов дыхания.

Пусковым механизмом развитая ХБ являются гиперсекреция и накопление избыточного количества слизи, нарушение ее эвакуации из бронхов, что способствует инфицированию и воспалительному отеку слизистой оболочки, спазму (сужению) бронхов. Развивается бронхообструктивный синдром. При прогрессировании заболевания бронхи де­формируются и расширяются (формируются бронхоэктазы), разруша­ются альвеолы и возникают участки воздушной ткани (эмфизема лег­ких), развивается соединительная ткань (пневмосклероз). Нарушается газообмен, появляются признаки дыхательной недостаточности. Тече­ние заболевания усугубляется формированием «легочного сердца» и развитием недостаточности кровообращения.

В зависимости от наличия нарушений бронхиальной проходимости (обструкции) различают необструктивный и обструктивный ХБ, в за­висимости от характера мокроты — катаральный и гнойный ХБ.

Клиника. У пожилые вначале заболевания, возникает мало беспокоящее покашливание или редкий кашель. Усиление кашля с отделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты, преиму­щественно в утренние часы на фоне простудного заболевания нередко является поводом для обращения к врачу. Количество мокроты редко превышает 60-80 мл в сутки.

Значительно позднее кашля появляется наиболее мучительный симп­том — одышка. Сначала она беспокоит пациента при физической на­грузке, а затем, по мере прогрессирования ХБ и развития обструктивного синдрома, и в покое. Одышка ограничивает активность пожилого че­ловека, снижает качество его жизни и нередко является причиной инва­лидности.

Течение заболевания характеризуется чередованием обострений и ремиссий. Ремиссия сопровождается ослаблением или почти полным прекращением кашля при сохранении одышки.

В начальном периоде заболевания объективное обследование может не выявить каких-либо отклонений. В дальнейшем, при прогрессирова­нии XБ, нередко отмечают серый оттенок кожных покровов, цианоз, изме­нения ногтей и ногтевых фаланг пальцев кисти в виде «часовых стекол» и «барабанных палочек», бочкообразную грудную клетку (проявление эмфиземы легких). В легких выслушивают жесткое дыхание, часто с удли­ненным выдохом, рассеянные сухие хрипы. 11ризнаками недостаточности кровообращения могут быть увеличение печени и отеки нижних конечностей.

 

Сестринский уход. Тактика (методика) сестринского ухода за больным при ХБ почти идентична таковой при острой пневмонии. При первичной оценке пациента с подозрением на ХБ медицинская сестра должна расспро­сить его о наличии кашля, одышки, заболеваний органов дыхания, в том числе острых респираторных вирусных инфекций в предыдущие годы, про­фессиональных вредностей, вредных привычек (курение, злоупотреблением алкоголем). Медсестра оценивает цвет, консистенцию и количество мокроты; выясняет условия возникновения и прекращения одышки; определяет наличие, локализацию и степень выраженности цианоза.

 

Профилактика. Медицинская сестра должна владеть навыками про­филактики ХБ. Первичная профилактика включает отказ от курения и злоупотребления алкоголем, мероприятия по предупреждению острых бактериальных и вирусных инфекционных заболеваний, иногда профес­сиональную переориентацию — смену профессий, связанных с воздей­ствием на органы дыхания вредных паров и пыли. Дополнительно к пе­речисленным мероприятиям вторичная профилактика предусматривает очищение дыхательных путей от мокроты посредством ингаляций или внутреннего применения муколитических и отхаркивающих средств, ис­пользование бронхорасширяющих препаратов в виде аэрозолей (атровен, беродуал и др.) или перорально (пролонгированные теофиллины — теопэк, теодур и др.).

 

 

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Бронхиальная астма (БА)— хроническое рецидивирующее заболе­вание, в основе которого лежит повышенная готовность бронхов к спаз­му. Она проявляется приступом удушья вследствие бронхоспазма, ги­персекреции и отека слизистой оболочки бронхов.

Этиопатогенез и клиника. Выделяют несколько клинико-патогенетических вариантов БА.

Атоническая (аллергическая) форма провоцируется различными ал­лергенами: вирусами, бактериями, грибами, шерстью животных, перья­ми, аллергенами клещей из перьевых подушек, пыльцой трав и деревьев, лекарственными препаратами, стиральными порошками, лаками, крас­ками, косметикой.

Инфекционно-зависимая (инфекционно-аллергическая) форма вызы­вается инфекцией верхних дыхательных путей.

Аспириновую форму характеризует «аспириновая триада»:

непереносимость ацетилсалициловой кислоты и близких к ней препаратов — анальгина, метиндола;

рецидивирующая полипозная риносинусопатия;

приступы удушья, возникающие при приеме аспирина, пищевых продуктов, содержащих аспирин в качестве консерванта.

Астма физического усилия провоцируется физической нагрузкой, на­пример, бегом.

Нервно-психический вариант связан с психическими травмами, конфликтными ситуациями в семье или на работе, ятрогенными воздействия

 

Основные клинические проявления БА — повторные классические приступы удушья с затрудненным выдохом, эпизоды затрудненного ды­хания, приступообразный кашель и ощущение стеснения в грудной клет­ке. Нередко перечисленные симптомы возникают или усиливаются но­чью, вызывая пробуждение больного.

Приступ удушья чаще всего провоцируется контактом с аллергеном, обострением бронхолегочной инфекции, психоэмоциональным стрес­сом, физической нагрузкой, перепадами температуры. Нередко ему предшествуют предвестники (аура): мигрень, вазомоторный ринит, чи­хание, першение и щекотание в горле, приступообразный кашель, кож­ный зуд, крапивница и отек Квинке.

Удушье сопровождается свистящим дыханием с удлинением выдоха, нередко слышимым на расстоянии. Больной принимает вынужденное положение — ортопноэ: сидит, опираясь руками о край постели, нагнув­шись вперед. При осмотре можно выявить распространенный «серый» цианоз кожных покровов, участие в дыхании вспомогательной дыха­тельной мускулатуры и втяжение яремной ямки, резкое ограничение подвижности грудной клетки, ее бочкообразную форму с горизонталь­ным расположением ребер, свидетельствующую о повышении воздуш­ности легочной ткани (эмфизема легких). На фоне удлиненного выдоха отмечается характерный симптом — «губы трубочкой». В легких выслу­шиваются свистящие и жужжащие, часто дистанционные, сухие хрипы. Пульс частый (тахикардия). Приступ заканчивается отхождением вяз­кой, стекловидной мокроты.

 

Сестринский уход. Остановимся на особенностях сестринского про­цесса и ухода за пожилым больным с астмой. Сбор информации для оценки состояния пациента — основа всей дальнейшей работы меди­цинской сестры. Сведения о больном сестра получает из различных ис­точников: от самого больного, членов его семьи, из медицинской доку­ментации, результатов осмотра, сообщений дежурного персонала. Со­здание информационной базы начинается с расспроса, в процессе ко­торого медицинская сестра получает представление о физическом и психическом состоянии пациента, его психологических, социальных, эмоциональных, интеллектуальных и духовных особенностях. Этот про­цесс затруднен в момент удушья, а также у пожилых людей в связи с ослаблением памяти, нередко отсутствием необходимой медицинской документации и близких родственников.

Важно, чтобы медицинская сестра выяснила причины (ситуацию) возникновения первого приступа удушья и обстоятельства их повтор­ных эпизодов. Этому могут способствовать острые респираторные ви­русные инфекции, прием лекарственных препаратов, изменение харак­тера питания, контакт с профессиональными вредностями на работе, ремонт квартиры, стирка с применением стирального порошка, отдых за городом с разведением костра и др. Время года и место проживания (бо­гатая растительность, садово-парковая зона) существенны в отношении эпизодов удушья, вызванных пыльцой растений. Для исключения реак­ций на шерсть животных следует уточнить время приобретения и место проживания кошек и собак (в одной с пациентом комнате или в соседней и др.). Тщательно анализируются психоэмоциональный климат в семье, на работе, перемены в окружении пациента, неудовлетворенность рабо­той и увольнение с работы, болезнь или смерть близких и др.

При посещении его на дому медицинская сестра учитывает следующие факторы риска развития заболевания:

наличие плесени (в ванных комнатах, туалетах);

обилие домашней пыли;

пуховые подушки, перины, ковры в комнате больного; незастек­ленные книжные шкафы и стеллажи;

цветы в горшках;

домашние животные и птицы;

курение и использование косметических средств в помещении (аэ­розоли, пахучие мыла и др.);

близкое расположение кухни (запахи).

Необходимо узнать, насколько больной и его окружение владеют ин­формацией о правилах пользования карманными ингаляторами и внут­реннего применения лекарственных средств.

Следующий этап сестринского процесса — выделение основных про­блем пациента, в решении которых медицинской сестре принадлежит ведущая роль. В отношении БА это приступы удушья, одышка, кашель с выделением мокроты или сухой, стеснение (боли) в грудной клетке. У пожилых больных возможны недержание мочи при кашле и чихании, депрессивное состояние, обусловленное хроническим заболеванием лег­ких и зависимостью от окружающих. Имеющиеся проблемы заносят в план сестринского ухода в виде лаконичных выкладок — суждений, ко­торые называют сестринским диагнозом.