2021-08-27
3131.Этиология дефектов твердых тканей зубов.
Этиология морфологической неполноценности твердых тканей зубов могут быть эндогенного (наследственная предрасположенность, врожденный характер, приобретенный – при нейродистрофических расстройствах нарушения обмена веществ) и экзогенного характера (частичная потеря зубов, парафункция и гипертонус жевательных мышц, хроническая травма, в т. ч. и вредны привычки).
2.Классификации дефектов твердых тканей зубов.
Классификация полостей по Г. Блэку
Класс I - кариозные полости в области естественных фиссур моляров и премоляров, а также в слепых ямках резцов и моляров.
Класс II - на контактных (боковых) поверхностях моляров и премоляров.
Класс III - на контактных (боковых) поверхностях резцов и клыков без нарушения целостности режущего края.
Класс IV - на контактных (боковых) поверхностях резцов и клыков с нарушением целостности угла и режущего края коронки;
Класс V - в пришеечной области.
Типы полостей по В. Ю. Курляндскому
По количеству поврежденных поверхностей зуба В. И. Курляндский различает три типа полостей
1-й тип — полость, расположенная на одной поверхности коронки зуба (односторонняя полость);
2-й тип — полость, расположенная на двух любых поверхностях коронки зуба (двусторонняя);
3-й тип — полость, расположенная на трех и более поверхностях коронки зуба.
Классификация патологии твердых тканей зубов некариозного происхождения:
Поражения зубов, возникающие до их прорезывания (в период фолликулярного развития):
- гипоплазия эмали:
а) системная - зубы Гетчинсона, Пфлюгера (при сифилисе) и Фурнье;
б) местная – зубы Турнера;
в) очаговая одонтодисплазия;
- гиперплазия эмали («эмалевые капли»);
- эндемический флюороз;
- аномалии развития и прорезывания зубов, изменения их цвета;
- наследственные нарушения развития зубов:
а) несовершенный амелогенез,
б) несовершенный дентиногенез,
в) синдром Стентона - Капдепона,
г) мраморная болезнь
Поражения зубов, возникающие после их прорезывания:
- патологическая стираемость зубов;
- клиновидный дефект;
- эрозия зубов;
- некроз твердых тканей зубов;
- травма зубов;
- гиперестезия зубов.
3.Методы обследования больных с патологией твердых тканей зубов.
1. Опрос пациента (его близких) – сбор анамнеза заболевания (выявление жалоб, ранние проявления болезни, ход дальнейшего течения, проводилось ли лечение и с каким результатом), анамнеза жизни (ранее перенесенные и сопутствующие соматические заболевания, возможные наследственные патологии), в том числе и профессиональные вредности. Выявление аллергологического статуса.
2. Осмотр: внешний и осмотр полости рта и зубов.
При внешнем осмотре определяется цвет слизистых оболочек и кожных покровов, наличие в них пигментации, состояние волосяного покрова, и вид ногтей.
Осмотр полости рта начинают с преддверия рта при сомкнутых челюстях, исследуя губы, щеки и десны. Определяют вид прикуса.
3. Зондирование проводится для определения степени чувствительности (болезненности), целостности твердых тканей, их консистенции, выявления дефекта.
4. Перкуссия - производится постукиванием пинцетом или ручкой зонда, для определения состояния апикального периодонта.
Вертикальная перкуссия определяется постукиванием по режущему краю или жевательной поверхности.
Горизонтальная – по коронковой части зуба. В норме, если периодонт не изменен, перкуссия безболезненна.
5. Пальпация – ощупывание пальцами мягких тканей полости рта - языка, щеки и лимфатических регионарных узлов (подбородочных, подчелюстных и шейных). Выявляют их размер, плотность, спаянность и болезненность, исключают наличие припухлости, опухоли.
Рентгенологическое исследование (рентгеноскопия, рентгенография - внутри - и внеротовая, стереорентгенография, томография, панорамная рентгенография, стоматологическая компьютерная радиография (СКР)).
4.Виды зубных протезов, восстанавливающих анатомическую форму коронок зубов, показания к применению.
Индекс разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ) (В. Ю. Миликевич)
Это соотношение размеров площади «полость-пломба» к жевательной поверхности зуба.
0,55–0,6 — вкладка (>55 %);
0,6–0,8 — коронка;
>0,8 — штифтовые конструкции.
Для замещения дефектов твердых тканей зубов, восстановления анатомической формы, функции зубов и эстетики лица применяются несъемные конструкции зубных протезов.
Микропротезы:
- вкладка - микропротез, восстанавливающий анатомическую форму зуба, заполняя собой дефект в его коронковой части;
- винир - микропротез из керамического или композитного материала, покрывающий вестибулярную, обе апроксимальные (до контактных пунктов) поверхности, при необходимости - режущий край.
Искусственные коронки (полные и частичные) - конструкции, применяемые в тех случаях, когда восстановление формы зубов пломбированием, с помощью вкладок или виниров неэффективно и нецелесообразно.
Штифтовые конструкции (штифтовые зубы, искусственные коронки на культевой вкладке со штифтом) применяются при значительном разрушении коронковой части зуба, когда использование искусственной коронки без штифта или без культевой вкладки со штифтом невозможно. Для фиксации протеза используется корневой канал зуба, в котором располагается штифт.
Показания к Вкладкам
1. как самостоятельные конструкции для восстановления формы, функции, эстетики разрушенных коронок зубов (ИРОПЗ от 0,3 до 0,6):
- при кариозных поражениях, когда пломбирование неэффективно
- при некариозных поражениях
2. как элементы штифтовых зубов или искусственной культи со штифтом
3. как опорные элементы мостовидных протезов небольшой протяженности
4. как элементы шинирующих конструкций при лечении заболеваний пародонта
Показания для искусственных коронок:
1) Восстановление анатомической формы при разрушении коронки зуба
2) Восстановление эстетики при некариозных поражениях
3) Для нормализации и восстановления высоты нижнего отдела лица
4) Как опора мостовидных протезов, для использования кламерной фиксации съемных протезов
5) Для устранения деформации прикуса
6) Для шинирования при патологической подвижности зубов
5.Ортопедическое лечение дефектов твердых тканей зубов вкладками.
Вкладка - микропротез, заполняющий дефект коронковой части зуба, восстанавливающий его анатомическую форму. Вкладка представляет собой пломбу, выполненную в условиях лаборатории. В отличие от терапевтического лечения дефектов коронок зубов, когда пломбировочный материал вводится в полость зуба в пластическом состоянии, вкладка вводится в сформированную полость в твердом состоянии.
В зависимости от способа передачи жевательного давления классифицируют микропротезы:
• на восстанавливающие - нормализуют жевательное давление, оказываемое на околозубные ткани через зуб, на который они наложены;
• нагружающие - использующиеся для частичного восстановления зубных рядов в качестве опоры для мостовидных протезов и дополнительно нагружающие опорные зубы;
• распределяющие - перераспределяющие жевательное давление при шинировании зубов.
В связи с этим вкладки применяют:
• как самостоятельные конструкции для восстановления формы, функции, эстетики разрушенных коронок зубов (при значениях ИРОПЗ от 0,3 до 0,6): - при кариозных поражениях, особенно в тех случаях, когда пломбирование зубов неэффективно (полости в области шеек зубов, жевательных бугорков, углов и режущего края передних зубов); - при дефектах твердых тканей некариозного происхождения (клиновидных дефектах, повышенного стирания твердых тканей, травматических дефектах);
• как элементы штифтовых зубов или искусственной культи со штифтом;
• как опорные элементы мостовидных протезов небольшой протяженности (не более 1-2 удаленных зубов);
• как элементы шинирующих конструкций при лечении заболеваний пародонта.
Классификация (Боянов Б., 1960):
• О - полости на окклюзионной (жевательной поверхности); • М - полости на медиальной поверхности;
• Д - полости на дистальной поверхности;
• МО - полости, одновременно охватывающие медиальную и окклюзионную поверхности;
• МОД - полости, локализующиеся на медиальной, окклюзионной и дистальной поверхностях.
В настоящее время для характеристики конструкционных особенностей вкладки используют классификацию Американской зубоврачебной ассоциации (АDА):
–inlay — микропротез, восстанавливающий одну или несколько поверхностей зуба без реставрации бугров;
–onlay — микропротез, покрывающий всю окклюзионную поверхность зуба с реставрацией одного или нескольких бугров;
–overlay — микропротез, покрывающий окклюзионную, лингвальную
иобе аппроксимальные поверхности (3/4 коронки);
– pinlay — микропротез, для ретенции которого используется фиксирующий элемент (штифт), введенный в твердые ткани зуба.
Прямой способ изготовления вкладок.
При прямом способе вкладку моделируют непосредственно в полости рта пациента с последующей заменой воска на основной материал вкладки в зубо-технической лаборатории
Косвенный способ изготовления вкладок
В современной ортопедической стоматологии вкладки чаще изготавливают косвенным способом, применение которого показано при всех видах дефектов зубов, в том числе:
• при дефектах коронок моляров и премоляров типа МО, ОД, МОД;
• дефектах контактных поверхностей резцов и клыков как с повреждением режущего края, так и без него;
• изготовлении вкладок на рядом стоящие зубы. Этим способом вкладки могут быть изготовлены из всех видов материалов: металлов, пластмасс, композитов, литьевой керамики, фарфора, комбинаций материалов. При косвенном способе весь процесс изготовления вкладки - от момента создания восковой композиции или собственно вкладки - осуществляется непосредственно в зуботехнической лаборатории на модели.
6.Ортопедическое лечение патологии твердых тканей зубов винирами.
Veneer (Laminate) — это фарфоровая (керамическая) или композитная пластинка, замещающая вестибулярную поверхность зуба. Полное название метода — veneer porcelain (фарфоровая облицовка). Изготовлением виниров частично корректируют либо полностью исправляют нарушенные форму или цвет зубов.
Винирами обычно покрывается передняя группа зубов (резцы и клыки), редко премоляры.
Изготавливаются виниры в соответствии с представлениями об эстетике улыбки пациента (с учетом анатомической формы реставрируемого зуба и его положения в дуге зубного ряда, цвета соседних зубов и зубовантагонистов). С помощью виниров можно придать зубу идеальную форму и точно воспроизвести необходимый цвет. Виниры являются представителями высоких технологий в стоматологии.
В клинической практике различают прямые и непрямые виниры.
Прямые виниры изготавливаются прямо на зубах в полости рта пациента. Материалом для изготовления прямых виниров является композит. Чаще всего применяется светоотверждаемый композитный материал.
Непрямые виниры изготавливаются непрямым методом, в зуботехнической лаборатории. Чаще всего непрямые виниры — это керамические (фарфоровые) реставрационные облицовки (пластинки).
Показания для изготовления виниров:
‒ измененный цвет зубов, неподдающийся коррекции методами отбеливания (пигментные пятна эмали, возрастные изменения цвета, пигментированные трещины эмали, флюороз, тетрациклиновые зубы и т. д.);
‒ измененная форма зубов (травмы, клиновидные дефекты, стираемость, зубы с нарушением развития эмали (несовершенный амелогенез, гипоплазия эмали), зубы с нарушением развития формы (шиповидные зубы) и т. д.); ‒ повороты зубов вокруг своей оси и их наклоны (не выраженные); ‒ десневая улыбка (выравнивание, увеличение высоты клинической коронки зуба); ‒ наличие трем и диастем; ‒ необходимость коррекции эстетики фронтального участка зубного ряда изменением анатомической формы коронок отдельных зубов (при адентии либо наличии ратинированного зуба); ‒ наличие множественных небольших по размеру пломб, измененных в цвете.
Существует три основных способа препарирования зуба под винир:
1. Препарирование только вестибулярной поверхности зуба.
2. Препарирование вестибулярной поверхности и режущего края зуба без перехода либо с переходом на его небную поверхность.
3. Препарирование вестибулярной поверхности, режущего края и двух проксимальных областей зуба.
Учитывая большое значение эмали для адгезии, ее необходимо по возможности сохранять при препарировании зубов, однако это должно согласовываться с необходимым объемом препарирования для создания эстетичной и долговечной реставрации. Виниры также могут быть изготовлены и на не от препарированные зубы, что требует обширного шлифования эмали по краям и чаще всего приводит к созданию реставраций с увеличенными контурами. Форма и цвет реставрации непосредственно зависят от дизайна препарирования.
Керамика позволяет воспроизвести естественные оптические свойства эмали только при наличии адекватного пространства, что обеспечивается должным объемом препарирования и составляет 0,3–0,9 мм. Так, например, у темных зубов следует ошлифовывать больше тканей с целью закрытия темного цвета культи более толстым слоем керамического материала. Зубы с дефектами эмали требуют минимального препарирования, а часто только определения его границ. В среднем толщина винира должна составлять около 0,5 мм, при сильном окрашивании можно допустить увеличение глубины препарирования до 0,7–0,9 мм. Препарирование меньше 0,3 мм не рекомендуется.
Метод послойного нанесения Виниры могут быть изготовлены на платиновой фольге толщиной 0,025 мм, которая обжимается вокруг гипсовой модели отпрепарированного зуба для получения точной формы или на огнеупорных моделях, полученных путем дублирования рабочих моделей. Платиновая фольга удерживает нанесенную на нее керамическую массу во время процесса обжига в печи. Применение огнеупорной модели упрощает изготовление керамического винира. В этом случае техник производит нанесение керамической массы и ее обжиг непосредственно на этой модели. Данная методика позволяет снизить усадку и искажения, которые могут возникнуть при применении более чувствительной методики обжига на платиновой фольге. Кроме того, это позволяет уменьшить себестоимость технологии, так как не требуется дорогостоящая платиновая фольга.
Метод литья или инжекционного прессования Виниры моделируют из воска на рабочей модели, затем устанавливают на литник и пакуют в специальную огнеупорную массу. После выжигания воска и при очень высокой температуре в условиях вакуума из стеклянного или размягченного керамического блока под действием создаваемого давления формируют каркас. Фарфоровые блоки поставляются монохромными в нескольких цветовых оттенках. После отливки (прессования) готовые виниры окрашивают, придавая им соответствующий цвет. Методика литья (прессования) упрощает процесс изготовления цельно-керамических конструкций и характеризуется хорошей точностью и краевым прилеганием. Метод фрезерования (CAD/CAM) Это методы компьютерного сканирования, моделирования и автоматизированного изготовления цельно-керамических конструкций зубных протезов и их элементов. Неоспоримым преимуществом этих систем является то, что заготовки могут быть отфрезерованы, припасованы и зафиксированы на опорных зубах за одно посещение.
Название CEREC получено из первых слогов словосочетания "керамическая реконструкция". Эта автономная система позволяет врачу-стоматологу получить "оптический" оттиск отпрепарированного зуба, соседних зубов, зубов-антагонистов и с помощью компьютерной программы рассчитать и спроектировать форму протеза. Затем протез в автоматическом режиме фрезеруется из стандартного блока керамического материала с помощью набора алмазных фрез различной формы и диаметра. Процесс фрезерования винира занимает не более 10 мин. Выпускаются керамические блоки для фрезерования различных размеров, цветов, прозрачности. Отфрезерованный винир отпиливают от хвостовика, припасовывают в полости рта, полируют, при необходимости окрашивают и глазуруют в печи без вакуума, фиксируют на зубе по традиционной технологии светоотверж
