С туберкулезом

Организация и система борьбы

Центральным звеном в системе борьбы с туберкулезом является противотуберкулезный диспансер. Противотуберкулезный диспансер – специализированное лечебно-профилактическое и организационно-методическое учреждение, осуществляющее руководство и проведение противотуберкулезных мероприятий среди населения, закрепленной за ним территории обслуживания, обеспечивая раннюю диагностику, лечение, профилактику туберкулеза.

Диспансер (от франц. dispenser – избавлять, освобождать) проводит противотуберкулезную работу по территориальному принципу. Организуется и функционирует диспансер при наличии в районе обслуживания 80 тыс. жителей. При меньшем числе населения функционирует противотуберкулезный кабинет в составе районной поликлиники. В структуре типового диспансера имеются поликлиническое и стационарное отделения, а не типового только поликлиническое (диспансерное).

Первое учреждение диспансерного типа для туберкулезных больных было открыто в 1887 году в Эдинбурге (Шотландия) Р. Филипом, которое занималось лечением и оказывало социальную помощь больным туберкулезом. В 1901 г. в Лилле (Франция) А. Кальметт организовал противотуберкулезный диспансер, который занимался выявлением больных туберкулезом, наблюдением за ними, проведением санитарно-гигиенических мероприятий в семьях больных, оказывал материальную помощь, организовывал питание. Диспансеризация в современном понимании означает систематическое врачебное наблюдение.

В Республике Беларусь существуют два типа диспансерных противотуберкулезных учреждений: самостоятельный противотуберкулезный диспансер и противотуберкулезный кабинет в поликлинике сельского района. Имеются и другие типы противотуберкулезных учреждений: самостоятельные туберкулезные больницы, санатории, детские учреждения (санаторные сады, ясли, школы-интернаты для детей из очагов туберкулезной инфекции, впервые инфицированных, перенесших туберкулез).

В соответствии с возложенными функциями и зоной обслуживания противотуберкулезный диспансер может быть республиканским, областным, городским и районным.

Основные задачи противотуберкулезного диспансера:

- раннее и своевременное выявление больных туберкулезом;

- учет всех больных туберкулезом лиц, зачисленных в группы повышенного риска по заболеванию и рецидиву, лиц с сомнительной активностью туберкулеза.

- проведение больным полноценного лечения до достижения клинического излечения с минимальными остаточными изменениями в пораженном органе и восстановлением нарушенных функций организма;

- проведение профилактических мероприятий, которые включают вакцинацию, ревакцинацию вакциной БЦЖ, химиопрофилактику, оздоровление очагов туберкулезной инфекции, проведение профилактической работы на промышленных предприятиях;

- систематическое изучение эпидемиологических показателей по туберкулезу, анализ ежегодных показателей эффективности противотуберкулезных мероприятий. Использование такого анализа необходимо для планирования и методического руководства всеми противотуберкулезными мероприятиями в зоне обслуживания диспансера;

- санитарно-просветительная работа среди населения.

За всеми больными и лицами повышенного риска ведется активное наблюдение и проведение в отношении каждого человека дифференцированных лечебных и профилактических мероприятий, предусмотренных диспансерной группировкой. Для унифицированного диспансерного наблюдения выделены 8 групп учета. В зависимости от группы диспансерного учета наблюдение ведется от 1 года до нескольких лет. Некоторые больные наблюдаются пожизненно.

Контингенты, подлежащие учету в противотуберкулезных диспансерах, распределяются на группы диспансерного учета (ГДУ). Контингенты каждой группы идентичны в главных общих признаках и им проводится определенный комплекс лечебных и профилактических мероприятий. Отнести того или иного больного к определенной ГДУ – это значит выбрать "ключ" к практическому действию.

С 1 января 2003 года в Республике Беларусь согласно приказу Министра здравоохранения № 106 от 4.07.2002 года контингенты противотуберкулезных учреждений распределяются на следующие группы диспансерного учета:

"0" (нулевая группа) – в эту группу включаются лица с туберкулезом органов дыхания сомнительной активности – для взрослых; а для детей и подростков "0" ГДУ – диагностическая.

Активным туберкулез признается:

- если в биологическом материале обнаружен возбудитель МБТ;

- выявлены специфические морфологические элементы в биопсийном материале;

- наличие клинико-лабораторных признаков активности в органах, выявленных при лучевых и эндоскопических методах диагностики.

Срок наблюдения в нулевой группе до 6 месяцев.

В I ГДУ включаются больные с туберкулезом органов дыхания (ТОД), нуждающиеся в длительной химиотерапии.

I ГДУ имеет три подгруппы:

- I "А" – впервые выявленные больные с активным ТОД;

- I "Б" – с рецидивом ТОД;

- I "В" – неэффективно леченные впервые выявленные больные с перерывами в лечении 2 месяца и более;

Больные I "А" и I "Б" лечатся 8-10 месяцев, а I "В" от 10 до 24 месяцев.

II ГДУ включает больных с хроническими формами ТОД, переведенных из I группы, у которых не удалось добиться излечения в течение 2 лет от момента выявления.

II ГДУимеет две подгруппы:

- II "А" – больные с хронически прогрессирующим течением туберкулеза органов дыхания; туберкулез принял хроническое течение, но еще не сформировались грубые рентгенологические изменения в легочной ткани, характерные для фиброзно-кавернозного, цирротического туберкулеза, хронической эмпиемы плевры;

- II "Б" – Больные переведенные из I группы после окончания неэффективного лечения, у которых сформировались фиброзно-кавернозный, цирротический туберкулез, хроническая эмпиема и т.д.

Таким больным проводят лечение с учетом лекарственной устойчивости МБТ, при наличии показаний применяют хирургические методы лечение. При отсутствии эффекта в течение 9 месяцев основного курса лечение прекращают из-за его малой перспективности.

В III ГДУ состоят лица, излеченные от туберкулеза органов дыхания, она включает две подгруппы.

"Подгруппа А" – лица, имеющие большие остаточные изменения в легких и во внутригрудных лимфоузлах. Срок наблюдения 3-5 лет и более.

"Подгруппа Б" – лица, имеющие малые остаточные изменения. Срок наблюдения 1 год и при сохранении стабильности снимаются с учета в противотуберкулезном диспансере.

IV ГДУ – лица, всех возрастов, находящиеся в контакте с бактериовыделителями, а также дети и подростки, находящиеся в контакте с больными активными формами туберкулеза без бактериовыделения. Наблюдаются в течение всего срока контакта с бактериовыделителями.

В V ГДУ наблюдаются больные с внелегочными формами туберкулеза. Эта группа имеет несколько подгрупп:

- V "0" – лица с внелегочным туберкулезом сомнительной активности. Наблюдаются до 6 месяцев.

- V "А" –вновь выявленные больные с активным туберкулезом или с рецидивом болезни. Наблюдение 1-4 года.

- V "Б" – больные с хроническими и прогрессирующими формами.

- V "В" – клинически излеченные от внелегочного туберкулеза наблюдаются в течение 3-х лет.

VI ГДУ включает детей и подростков с виражом туберкулиновой пробы (VI "А"), с гиперергической реакцией на туберкулин (VI "Б"), детей и подростков с осложненным течением прививки БЦЖ (VI"В"). Средние сроки наблюдения 1 год.

В VII ГДУ наблюдаются больные саркоидозом.

- VII "А" – впервые выявленные больные с активными проявлениями саркоидоза, наблюдаются 2 года.

- VII "Б" – с рецидивом саркоидоза, наблюдаются 3 года.

- VII "В" – лица с клинически излеченным саркоидозом, наблюдаются 4 и более лет.

Определяющим фактором в благоприятном исходе заболевания и предупреждении его распространения является своевременное выявление туберкулеза.

Ранняя диагностика состоит в выявлении начальных форм туберкулеза, которые связаны с недавним инфицированием и проявляется в виде туберкулинового виража, параспецифических реакций, туберкулезной интоксикации и специфическим поражением серозных оболочек. Эти формы чаще наблюдаются у детей и подростков. Главный метод выявления туберкулеза в этом возрасте является ежегодная постановка пробы Манту с 2ТЕ ППД-Л, проводимая с 1 года жизни ребенка.

У взрослых в качестве ведущих методов своевременного выявления туберкулеза применяют, наряду с тщательным анализом клинических проявлений заболевания, флюорографическое исследование и поиск микобактерий туберкулеза в патологическом материале. Основным методом профилактического осмотра населения с целью выявления туберкулеза является флюорография. При помощи этого метода возможно своевременное выявление туберкулеза, т.к. нередко у взрослых малые формы характеризуются бессимптомным течением. Установлено, что около 60% взрослых больных туберкулезом выявляются при флюорографии. За организацию профилактических флюорографических обследований отвечают главные врачи поликлиник, медсанчастей, здравпунктов, главные врачи ЦРБ, участковых больниц, фельдшера ФАПов, центры гигиены и эпидемиологии.

Частота профилактического флюорографического обследования населения зависит от эпидобстановки в регионе. При благоприятной эпидобстановке флюорография должна проводиться взрослому населению 1 раз в 3 года, при неблагоприятной – 1 раз в 2 года, при напряженной – 1 раз в год.

Выделяют сплошные и выборочные профилактические рентгенофлюорографические обследования (РФО).

Сплошные РФО всего населения в возрасте 17 лет и старше в настоящее время могут осуществляться в отдельных регионах или населенных пунктах по эпидемиологическим показаниям.

Выборочные РФО проводятся ежегодно среди обязательных и угрожаемых по заболеванию туберкулезом контингентов.

Обязательные контингенты – это группы населения, которые в случае заболевания туберкулезом в виду тесного контакта с окружающими здоровыми лицами имеют высокий риск их заражения. К обязательным контингентам относят лиц, связанных:

- с работой среди детей и подростков (работники учебных, учебно-воспитательных, оздоровительных и спортивных учреждений для детей и подростков, родильных домов, детских лечебных и санаторно-курортных учреждений);

- с работой предприятий пищевых отраслей по изготовлению продуктов питания, тары и их реализации (магазины, ларьки, предприятия общественного питания);

- работники, связанные с обслуживанием населения (лица, работающие в лечебно-профилактических учреждениях, банях, бассейнах, парикмахерских, ателье, библиотеках, работники водопроводных сооружений, персонал гостинец, общежитий, проводники пассажирских вагонов, водители такси, работники фармацевтических заводов, аптек, аптечных складов);

- учащиеся школ, техникумов, училищ, студенты ВУЗ,ов, достигшие 17 летнего возраста при вселении и в период проживания в общежитиях, также перед началом производственной практики на предприятиях, работники которых относятся к обязательным контингентам;

- работники молочно-товарных ферм и животноводческих комплексов, контактирующие с крупным рогатым скотом;

- военнослужащие, проходящие военную службу по призыву.

Контроль за обследованием обязательных контингентов осуществляют районные и городские центры гигиены и эпидемиологии.

«Угрожаемые» контингенты – это люди, имеющие повышенный риск заболевания туберкулезом, так как у них имеются социальные, медицинские, эпидемиологические факторы, способствующие более частому (в 3 и более раза) возникновению туберкулеза.

1. Социальные факторы риска имеют:

- лица БОМЖ;

- беженцы, мигранты;

- заключенные в ИТУ;

- освободившиеся из ИТУ (в течение первых 2-х лет после освобождения);

- лица, страдающие хроническим алкоголизмом, наркоманией;

- лица, проживающие в ночлежках, интернатах для престарелых.

2. Медицинские факторы риска имеют:

- ВИЧ инфицированные и больные СПИД,ом;

- больные сахарным диабетом;

- больные пневмокониозами;

- больные хроническими обструктивными болезнями легких и бронхов;

- лица, перенесшие экссудативный плеврит;

- больные язвенной болезнью, в том числе оперированные на желудочно-кишечном тракте;

- больные наркологических и психиатрических учреждений;

- больные, получающие кортикостероидную, цитостатическую или лучевую терапию;

- лица с рентгенологическими посттуберкулезными изменениями в легких или внутригрудных лимфоузлах ("рентгенположительные лица");

- женщины в послеродовом периоде;

- лица с кахексией;

- лица, пострадавшие от аварии на Чернобыльской АЭС.

3. Эпидемиологические факторы риска имеют:

- лица (контакты), проживающие, работающие или учащиеся вместе с больными заразными (открытыми) формами туберкулеза;

- животноводы из неблагополучных по туберкулезу хозяйств;

- работники ИТУ и СИЗО, контактирующие с заключенными;

- лица с большими посттуберкулезными изменениями в легких или во внутригрудных лимфоузлах;

- дети и подростки с виражом туберкулиновой пробы или с гиперергическими туберкулиновыми реакциями, невакцинированные вакциной БЦЖ.

Выше перечисленные угрожаемые контингенты обследуются рентгенофлюорографически не реже 1 раза в год, 2 раза в год из них обследуются заключенные ИТУ, ВИЧ инфицированные, мигранты, лица-контакты с больными туберкулезом, больные сахарным диабетом, внутривенные наркоманы.

Внеочередное рентгенофлюорографическое обследование проводится лицам, обратившимся за медицинской помощью с подозрением на заболевание туберкулезом, лицам, призываемым на военную службу.

Лица, у которых обнаружены изменения в легких при рентгенофлюорографическом обследовании, не позднее 48 часов направляется вызов на повторное дообследование. Данные об обязательных и угрожаемых контингентах заносятся в рентгенфлюорографическую картотеку.

Рентгенофлюорограммы, не выявившие патологии, хранятся 5 лет в виде флюорокартотеки или архива цифровых изображений на компьютерных дисках, а флюорограммы с патологией хранятся 10 лет.

Каждый случай несвоевременного выявления туберкулеза общелечебной сетью, особенно среди угрожаемых и обязательных контингентов, должен быть тщательно проанализирован с установлением причины позднего выявления заболевания.

Международное сотрудничество для борьбы с туберкулезом зародилось с целью обмена научной информацией, публикациями результатов научных исследований и клинического опыта. В 1920 году в Париже по инициативе ученых 31 страны был создан международный противотуберкулезный союз (МПТС), который взял на себя функцию координировать международное сотрудничество в области туберкулеза. В настоящее время в МПТС состоят 114 национальных общества. Секретариат союза находится в Париже. Своей деятельностью союз охватывает 6 регионов мира.

В 1948 году создана ВОЗ и при ней отдел по борьбе с туберкулезом. В настоящее время отдел туберкулеза ВОЗ и МПТС работу проводят совместно.

Международное сотрудничество способствовало организации противотуберкулезной помощи 67 странам Азии и Африки. Только в период с 1951 по 1964 гг. 300 млн. человек было обследовано на туберкулез, 120 млн. вакцинировано вакциной БЦЖ.

В настоящее время сделан вывод, что ликвидация туберкулеза – дело отдаленного будущего и для достижения этой цели необходимо решить следующие основные задачи:

- прервать передачу инфекции;

- предупредить переход инфицирования в заболевание;

- защитить неинфицированных от инфекции.

В связи с эти планируется:

1. Улучшить микробиологическую диагностику туберкулеза, особенно повысить результативность микроскопии мазка на МБТ. Микробиологическая диагностика должна в первую очередь проводиться у пациентов, обратившихся по поводу кашля, субфебрилитета неясного генеза, болей в грудной клетке, одышки, потери в весе, общей слабости, утомляемости, потливости (достаточно 1-2 указанных симптомов). Широко применять бактериоскопию мазка мокроты у алкоголиков, наркоманов, ВИЧ-инфицированных, больных СПИДом, мигрантов, освобожденных из ИТУ.

2. Необходимо обдуманно подходить к тактике раннего выявления туберкулеза при флюорографии и, в первую очередь, обследовать группы повышенного риска и обязательные контингенты.

3. Организовать контролируемую химиотерапию всех больных туберкулезом по стратегии DOTS и DOTS плюс (directly observed treatment short course). Внедрить химиотерапию по клиническим категориям больных туберкулезом – режимы ВОЗ. Лечение проводить в 2 этапа:

- на 1 этапе – интенсивная химиотерапия 3-4-5 препаратами одновременно в течение 2-3 месяцев;

- на 2 этапе – поддерживающая химиотерапия 2-3 препаратами в течение 4-5 месяцев и более.

4. Из профилактических мероприятий качественно проводить вакцинацию БЦЖ новорожденным и ревакцинацию перед школой. Интенсивно работать в очагах туберкулезной инфекции.

Трудности в борьбе с туберкулезом обусловлены:

- наличием большого резервуара инфекции (значительное количество больных хроническими формами туберкулеза и высокий удельный вес инфицированных среди населения);

- не существует реальной возможности санировать инфицированных людей и пока нет определенных критериев для суждения о возможности перехода инфицирования в заболевание;

- не разработаны новые ускоренные методы обнаружения возбудителя туберкулеза в патологическом материале;

- нет новых эффективных противотуберкулезных препаратов для лечения больных с множественной лекарственной устойчивостью МБТ;

- пока не создана более эффективная противотуберкулезная вакцина.