Симптомами раздражения и выпадения со стороны функции центральной нервной системы

Менингеальный синдром характеризуется сильной головной болью, рвотой и контрактурами (возникает регидность затылочных мышц, патологический симптом Кернига и Брудзинского, втяжение мышц живота, иногда опистотонус).

Изменения психики выражаются вялостью, загруженностью, а иногда и психомоторным возбуждением. С первых дней от появления менингеального синдрома сознание становится спутанным, переходя в коматозное, а через одну-две недели развивается расстройство глотания и нарушения функции тазовых органов. Через 3-4 недели от возникновения менингеального синдрома без лечения заболевание оканчивается смертельным исходом.

Отмечаются диссоциации между пульсом и температурой (брадикардия при повышенной температуре), аритмия, колебания кровяного давления, нарушения ритма дыхания. Встречающиеся вазомоторные расстройства проявляются резким дермографизмом, пятнами на лице – «симптомы Труссо». Повышается потливость, слюноотделение, общая гиперестезия, отмечается повышенная чувствительность к шуму и светобоязнь.

Часто характерно поражение черепно-мозговых нервов. Поражение глазодвигательного нерва (III пара) сопровождается птозом, мидриазом (расширение зрачка), расходящимся косоглазием, диплопией (двоением), нарушением аккомодации, экзофтальмом. Паралич отводящего нерва (VI пара) вызывает сходящееся косоглазие.

Периферический паралич лицевого нерва (VII пара) придает лицу маскообразный вид: носогубная складка и складка лба сглажены, угол рта опущен, глазная щель расширена. На стороне паралича при наморщивании лба не образуется складок, при зажмуривании глазная щель не смыкается (лагофтальм).

При поражении подъязычного нерва (XII пара) развивается парез (паралич) соответствующей половины языка, и при высовывании языка изо рта его кончик отклоняется в сторону пораженной мышцы.

В результате вовлечения в процесс артерий, ведающих питанием мозга, могут отмечаться обмороки, потеря речи, силы в одной или обоих конечностях. Может быть поражена любая область мозга с соответствующими функциональными нарушениями.

Нередко наблюдается гидроцефалия разной степени. Это обусловлено тем, что экссудат блокирует какие-либо пути естественного тока цереброспинальной жидкости. Гидроцефалия – главная причина снижения и потери сознания. Эта патология может носить постоянный характер и, возможно, быть причиной неубедительного прогноза у больных, которые поступают в больницу в бессознательном состоянии. При блоке спинномозгового канала позвоночника экссудатом может развиваться слабость двигательных нейронов или паралич нижних конечностей.

При туберкулезном менингите наряду с поражением черепно-мозговых нервов иногда встречаются очаговые поражения вещества головного мозга (развивается менингоэнцефалит). Они характеризуются афазией, гемипараличами или гемипарезами центрального происхождения.

Могут наблюдаться поражения пирамидного пути, о чем свидетельствуют изменение проводимости брюшных рефлексов, их неравномерности, проявлением симптома Бабинского, отклонения от нормы сухожильных рефлексов.

Часто имеются изменения со стороны глазного дна: туберкулезные хориоидальные бугорки, застойные соски зрительных нервов, их отечность, неврит зрительного нерва или его атрофия.

Туберкулиновая проба может быть отрицательной в случаях запущенного туберкулеза. Со стороны периферической крови при туберкулезном менингите отмечается умеренное повышение СОЭ, нормальное количество лейкоцитов, небольшой палочкоядерный сдвиг и лимфопения.

Своевременно выявленным туберкулезный менингит считается в первые 7-10 дней появления менингеального синдрома.

Решающими данными для диагностики туберкулезного менингита являются обнаружение явно или потенциально активного туберкулезного процесса в организме больного (туберкулез лимфатических узлов, средостения, рентгенологические свидетельства туберкулезного процесса в легких, особенно милиарного туберкулеза, туберкулез других органов) и характерные изменения спинномозговой жидкости.

При тщательном анализе цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) после люмбальной пункции необходимо отметить изменение следующих показателей:

1. Внутричерепное давление обычно повышено до 300-500мм водного столба, при пункции жидкость вытекает струей или частыми каплями (более 60 капель в одну минуту).

2. Внешний вид ЦСЖ: в начале выглядит прозрачной, но через некоторое время может появиться «паутинообразная пленка» (в условиях холодильника, через 12-24 часа). При блоке спинномозгового канала ликвор может иметь желтоватый оттенок.

3. Повышено количество клеток (цитоз) в ликворе до 200-800 лейкоцитов в 1 мм³ (в норме – 1-5 клеток). В начале цитоз нейтрофильно-лимфоцитарный, а затем лимфоцитарный (до 80-95%).

4. Содержание белка увеличивается до 6,0-15,0 г/л и более (норма 0,3-3,2 г/л). Типичен синдром белково-клеточной диссоциации, характеризующийся высоким содержанием белка в ликворе и относительно низким цитозом.

5. Осадочные белковые реакции Панди и Нонне-Апельта положительные. Изменяется профиль белков в ликворе с преобладанием глобулинового компонента над альбуминовыми фракциями.

6. Содержание глюкозы у 90% больных снижено в период развившегося менингеального синдрома, но на ранней стадии заболевания может быть и в пределах нормы (2,5-3,5 ммоль/л). Нормальный уровень глюкозы характерен для менингитов нетуберкулезной природы.

7. Содержание хлоридов в ликворе также понижается (норма 120-130 ммоль/л).

8. Иногда в центрифугате спинномозговой жидкости или выпавшей паутинообразной пленке при тщательном исследовании толстого мазка в 5-10% случаев бактериоскопически можно обнаружить микобактерии. Использование культурального метода диагностики повышает результативность исследования до 30-40%. Однако ответ получают по истечении долгого времени, что затрудняет экстренное определение этиологии менингита.

Лечение. Ввиду фатального исхода заболевания при поздней диагностике необходимо немедленно начинать лечение больных туберкулезным менингитом в стационарных условиях не менее четырьмя противотуберкулезными препаратами. Лечение требует особой тщательности проведения, комплексного подхода и должно начинаться как можно раньше: назначение комбинации противотуберкулезных препаратов с использованием парентеральных интенсивных методов введения, проведение дегидратационной, дезинтоксикационной терапии, а также кортикостероидов и витаминов. С целью уменьшения отека головного мозга и гидроцефалии больным назначают мочегонные средства, а при выраженном менингеальном синдроме применяют разгрузочные люмбальные пункции с выведением 15-20 мл спинномозговой жидкости. Весьма важным для судьбы больного является соблюдение строгого постельного режима особенно первые 2-3 месяца.

Лучшей схемой противотуберкулезной терапией, рекомендованной экспертами ВОЗ, является назначение изониазида (10 мг/кг), рифампицина (10 мг/кг), пиразинамида (35 мг/кг) и стрептомицина (10 мг/кг) или этамбутола (25 мг/кг). Если состояние больного постепенно улучшается, то через 2-3 месяца можно отменить стрептомицин (или этамбутол), а затем через 4-5 месяцев и пиразинамид. Прием рифампицина и изониазида следует продолжать в течение, по меньшей мере, 9-12 месяцев в санаторных или амбулаторных условиях.

Взрослым больным и детям в тяжелом состоянии необходимо с первых дней лечения дополнительно назначить преднизолон с противовоспалительной целью. Начинать лечение необходимо с 60-80 мг в сутки для взрослых, 1-3 мг/кг для детей. При улучшении состояния больного дозу гормонального препарата постепенно снижают на 5 мг через 5-7 дней с общим курсом лечения до 6-8 недель.

Выписка из стационара больного разрешается не ранее, чем через 5-6 месяцев от начала лечения после исчезновения клинических симптомов заболевания и нормализации показателей спинномозговой жидкости. После стационарного лечения больного направляют в туберкулезный санаторий на 2-3 месяца. Амбулаторно больного наблюдают и лечат не менее двух лет с проведением на втором году сезонных курсов лечения двумя основными противотуберкулезными препаратами по 3 месяца весной и осенью или в период обострения сопутствующих отягощающих общее состояние заболеваний.

Прогноз. При отсутствии лечения при туберкулезном менингите и менингоэнцефалите смертельный исход неизбежен. Чем раньше поставлен диагноз и начато лечение, тем большая вероятность выздоровления без серьезного необратимого повреждения мозга. Чем яснее сознание в момент начала лечения, тем лучше прогноз. Если же больной находится в коматозном состоянии, вероятность полного выздоровления довольно низкая. К сожалению, у 10-30% выживших больных остаются осложнения в виде параличей (поражение черепномозговых или других нервов), эпилептических припадков или нарушения интеллекта, снижения зрения, слуха, явлений гидроцефалии.

Таким образом, в заключении необходимо отметить, что при несвоевременном выявлении и лечении (или неправильном лечении) случаев распространенных и остротекущих форм туберкулеза они могут закончиться и в настоящее время летальным исходом. Преобладание этих клинических форм в структуре заболеваемости свидетельствуют о неблагополучии по туберкулезу в регионе, где выявлены подобного рода больные.