Актуальность психологической подготовки будущего врача

ГЛАВА I. ПСИХОЛОГИЯ В МЕДИЦИНЕ

ПРЕДИСЛОВИЕ

Севастополь, 2012

КУРС ЛЕКЦИЙ

ЗАПОВЕДНОЕ ДЕЛО

Т.М. ЧЕКМАРЕВА

ИСПОЛЬЗУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Методическая документация по выявлению, научному описанию и обоснованию включения ценных природных комплексов и объектов в природно – заповедный фонд / Сост. А.А.Городецкий. – Симферополь, 1997. – 22 с.

2. Конституция Украины; 1996 г.

3. Земельный кодекс Украины; 2001 г.

4. Водный кодекс Украины; 1995 г.

5. Лесной кодекс Украины; 2005 г.

6. Закон Украины «Об охране окружающей природой среды Украины» №1264-XII от 25.06.1991 г.

7. Закон Украины «О природно-заповедном фонде Украины» №2456- XII от 16.06.1992 г.

8. Справочник по заповедному делу / Под ред. А.М.Гродзинского. – К.: Урожай, 1988.

9. Стойко С.М. Эталоны природы. – Львов: Вища школа, 1980.

10. Шеляг-Сосонко Ю.Р., Дидух Я.П. Ялтинский горно-лесной государственный заповедник. – К: Наук. думка, 1980.

11. Перспективная сеть заповедных объектов Украины / Под общ. ред. Ю.Р. Шеляга-Сосонко. – К: Наук. думка, 1987.

12. Свистула Г.Е. Природоохранные комплексы в степи. – К: Урожай, 1989.

13. Природоохранные территории Украинской РСР / За ред. Д.И. Проценко. – К: Урожай, 1983.

14. Заповедники СССР / Под ред. А.М. Бородина. – М: Лесн. пром-сть, 1980.

УДК 502.4 (075.8)

502.4 (075.8)

Ч – 373

МИНИСТЕРСТВО ЭНЕРГЕТИКИ И УГОЛЬНОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ УКРАИНЫ

Севастопольский национальный университет ядерной энергии и промышленности

Кафедра теоретических основ экологии

Т.М. Чекмарева

ЗАПОВЕДНОЕ ДЕЛО

КУРС ЛЕКЦИЙ

Для специальности 7.070801

«Экология и охрана окружающей среды»

У т в е р ж д е н о

Ученым советом университета

Севастополь

Лечить болезнь – наука.

Лечить больного – искусство.

XXI век – век врачебного искусства.

XXI век знаменуется очень тесным взаимодействием психологии и медицины. В связи с этим психологическая подготовка становится одним из наиболее быстро развивающихся и привлекающих к себе внимание аспектов медицинского образования. (ВОЗ, 1993).

В основе клинической компетентности врача должна лежать социально-психологическая культура – умение общаться с пациентом, его родственниками, коллегами, администрацией.

Исследования показали, что имеются существенные взаимосвязи между многими аспектами интерперсональных навыков врачей-клиницистов, с одной стороны, и степенью удовлетворенности и мотивацией пациентов – с другой (Thomson et. al., 1990). Плохие коммуникации со стороны врача являются главным фактором, ведущим к неудовлетворенности пациента и его родственников проводимым лечением, ведут к несчастным случаям и последующему судебному разбирательству (Vincent, 1992).

Изучение студентами-медиками основ общей, возрастной и социальной психологии, медицинской психологии в дальнейшем могут оказать влияние на стоимость лечения и эффективность использования ресурсов в здравоохранении, открывая возможность для более точной диагностики и более полного согласия пациента следовать лечебным планам.

Психологизация медицинских знаний может помочь врачу более эффективно справляться с необходимостью выработать адекватный план лечения и передать его пациенту в имеющийся для этого промежуток времени, предупредить ненужные назначения лекарств, которые либо ошибочно предписаны, либо неправильно использованы пациентами (Kaplan, 1989; Sandler, 1980). Психологическая некомпетентность врача влечет за собой негативные последствия для медицинских, психосоциальных и экономических аспектов здравоохранения.

В настоящее время формирование коммуникативной компетентности медицинского специалиста пока еще не рассматривается в полной мере как одна из важнейших составных частей в профессиональной подготовке врача. Это порождает социальные и психологические проблемы в самой системе здравоохранения.

1. В настоящее время в медицине активно внедряется новая модель отношений, основанная на этической доктрине «информированного согласия» и ориентированная (К. Роджерс) на «клиент-центрированный подход» (субъект – субъектное взаимодействие). Эта модель сталкивается с противоположной традицией – «нозоцентрической» (от лат. nosos – болезнь), укоренившейся в структуре образования студентов-медиков и системе здравоохранения. В ее основе лежит субъект-объектное взаимодействие. В центре внимания врача оказывается болезнь.

В рамках клиент-центрированного подхода, человек, обратившийся за профессиональной медицинской помощью, становится активным участником (соучастником, субъектом) терапевтического процесса. Врач должен быть «на уровне» клиента, должен быть готов к сотрудничеству, в частности, к коммуникации «на равных». Терапевтический альянс в диаде «врач – пациент», основанный на доверии, является важнейшим фактором, определяющим успех терапии, вне зависимости от ее ориентации.

В настоящее время отноше­ния между врачом и пациентом носят патерналистский характер – характер «субъект – объектных» отношений. Подобный характер отношений может быть обусловлен несколькими причинами:

а) врач зачастую не придает особой роли общению с пациентом в те­рапевтическом процессе и не утруждает себя тщательной подготовкой и организацией коммуникативного пространства и общения;

б) врач не всегда умеет так взаимодействовать с самим собой, что­бы опираться на свои потенциальные возможности;

в) в своих действиях по отношению к пациенту врач руководствуется представлениями о пациенте как пассивном исполнителе распоряжений вра­ча, как объекте не компетентном, не автономном, не имеющем потенциалов медицинского самообразования.

2. По мнению ряда специалистов, девять из десяти американцев «не доживают свой век», на абсолютном первом месте в мире находятся заболевания, которые можно квалифицировать как заболевания «образа жизни».

Привычное разделение между «органическими» и «функциональными» заболеваниями в настоящее время все больше подвергается сомнению. Медицинские специалисты начали понимать, что болезни часто возникают на почве множественных этиологических факторов.

Подобные взгляды на причины возникновения болезней вызывают особый интерес к той роли, которую могут играть в этой связи психологические и социальные факторы.

Практическая медицина начинает расширять свое поле зрения: пациент больше не является лишь носителем какого-то заболевшего органа, его необходимо рассматривать и лечить как человека в целом, поскольку «болезнь является следствием неправильного развития отношений между индивидуумом и социальными структурами, в которые он включен» (Б. Любан-Плоцца, 1994).

Современная медицина склонна к аб­солютизации соматической сферы в ущерб психосоциальной (Н.Г. Устинова, 1997), и медицинская модель болезни, высоко адекватная клинической па­радигме здоровья, нередко искажает закономерности социальной этиологии основного объема существующей в обществе патологии. Социально-психоло­гический же подход к здоровью по своему теоретическому содержанию наиболее адекватен саноцентри­ческой парадигме современной медицины, приходящей на смену патоцентри­ческой парадигме (И.Н. Гурвич, 1997). «Качество» медицинских услуг, адекватное лечение без глубокой проработки социально-психологической категории вряд ли возможно (важны оба акцента: «образ жизни» и «образ жизни»).

3. Семья, как и другое ближайшее окружение, обычно дает человеку то количество тепла, внимания и любви, которое ему необходимо. Здесь его любят безгранично, безусловно и принимают таким, какой он есть.

Именно поэтому ряд специалистов полагают, что население планеты адекватнее считать «по семьям», а одиноких учитывать «как неполную семью». Вклад семьи в здоровье и жизнь человека переоценить трудно, и в связи с этим, как доказывает мировая статистика, 26% ошибок в медицинской диагностике относят за счет незнания семейной среды пациента (R.S. Duff, A.B. Hollingshead, 1968). Терапия язвенной болезни желудка, язвенного колита, диабета, астмы, ишемической болезни сердца, анорексии, мигрени требует семейного подхода (М.В. Авсентьева, 1994).

Вместе с тем выпускник-медик ориентируется в сфере психологии семьи на уровне здравого смысла и имеющегося у него на момент начала самостоятельной работы жизненного опыта. Закономерности функционирования семьи могут представлять мощный фактор оздоровления или, наоборот, неуловимый, невидимый, но постоянно действующий фактор патогенеза (например, в психиатрической клинике известна «шизофренная семья»).

4. Широко распространенная в мире практика создания групп пациентов («Анонимные алкоголики»; общество «исключительных раковых больных» Б. Сигеля; группы пациентов с сильными болями; группы пациентов, пережившие попытку суицида и др.) может быть инициирована врачом, ориентированным в современной психологии и в области социальной психологии, в первую очередь. Пациенты открывают для себя возможность освоения (с последующей передачей опыта друг другу) принципов такой работы, но осознание важности такого направления работы и основных эффектов (возможностей и перспектив) групповой работы остается за лечащим врачом.

5.Согласно К.К. Платонову (1990), слово «реабилитация» было впервые использовано в судебном процессе над Жанной Де Арк, и это, юридическое по своей природе, понятие трактуется (в строгом понимании) как «возвращение прав личности». Не случайно в истории медицины первыми обратились к нему психиатры, и только затем оно внедрилось в остальные области лечебной работы.

Кризисный характер столкновения человека с социальными стереотипами, ярлыками (вплоть до стигматизации) хорошо известен и предстоящая перспектива жизни в статусе «ИНЫХ» пугает многих людей, страдающих тяжелыми заболеваниями.

6. В строгом смысле этого термина, «управление» означает «развитие» системы, тогда как поддержание «качества» системы и задачи «стабилизации» работы, объединяются термином «администрирование». Профессиональная подготовка руководителей лечебно-профилактических учреждений не в полной мере отвечает социально-психологическим реалиям «атакующего поведения организации на рынке услуг», успешно освоенными другими областями общественной практики (В.П. Дуброва).

Врач, минимум, дважды вплотную сталкивается с этими проблемами. В одном случае, он является элементом управленческой системы (встраиваясь в нее или не встраиваясь), в другом случае — врачу самому предстоит создать систему управления лечением, где должны быть объединены микроокружение и сам пациент, узкие специалисты и медицинские сестры, соседи больного по палате и приходящие к нему сослуживцы (создание в ЛПУ так называемого, «терапевтического сообщества»). Врач должен эту систему создать (воссоздать) и передать ее управление «в руки» самому пациенту. Все элементы системы должны способствовать выздоровлению а не мешать ему.

Эту проблему можно рассматривать и через призму формирования «внутренней картины лечения», как обучение навыкам самоуправления. Необходимо отметить, что «внутренняя картина болезни» широко обсуждается в среде медиков, «внутренняя картина здоровья» начинает завоевывать признание, а вот понятие «внутренняя картина лечения» – практически игнорируется и не разрабатывается.

7) Современный подход к лечебно-диагностическому процессу предполагает использование социопсихосоматического подхода к пациенту и болезни. Этот подход носит системный характер. Он предполагает комплексное видение взаимного влияния болезненного процесса, личности пациента и ее социального окружения. Использование социопсихосоматического подхода в своей профессиональной деятельности может повысить качество лечебно-диагностического процесса.

Перечисленные социально-психологические проблемы, если их не решать, могут снижать качество лечения, доходы лечебного учреждения и, в конечном счете, заработки самого врача.

Расширенное внедрение курсов общей, возрастной и социальной психологии в практику подготовки врачей всех уровней способствует формированию социально-психологической компетентности врача. Это позволяет:

1) лучше распознавать и правильнее реагировать на вербальные и невербальные знаки пациентов и извлекать из них больше относящейся к делу информации;

2) более эффективно проводить диагностику, поскольку эффективная диагностика зависит не только от установления телесных симптомов болезни, но также от способности врача выявить те соматические симптомы, причины которых могут иметь социально-психологическую природу, что, в свою очередь, требует иных планов лечения;

3) добиваться согласия пациента с планом лечения, так как исследования показали, что тренировка коммуникационных навыков оказывает положительное влияние на согласие пациента принимать назначенное ему лекарственное средство;

4) передавать пациентам адекватную медицинскую информацию и мотивировать их следовать более здоровому стилю жизни, повышая таким образом роль врача в укреплении здоровья и профилактике болезни;

5) воздействовать на различные формы отражения болезни (эмоциональная, интеллектуальная, мотивационная) и активизировать ком­пенсаторные механизмы, повысив психосоматический потенциал личности пациента, помочь ему восстановить связь с миром, преодолеть так называемую «ус­военную или обученную беспомощность», разрушить стереотипы, созданные болезнью и создать образцы здорового реагирования;

6) врачам действовать более эффективно в особо «чувствительных» аспектах взаимоотношений врач-пациент, которые часто встречаются в практике, например, необходимость сообщить пациенту, что он неизлечимо болен, сказать родственникам больного, что тот должен умереть, либо другие примеры сообщения плохих известий.

Данный курс лекций, прежде всего, ориентирован на теоретическую социально-психологическую подготовку студентов-медиков. В его основе лежит системная концепция психики, позволяющая рассматривать психику человека как систему с обратной связью (А. Горбатенко, 1999). Такой подход, по нашему мнению, способствует формированию у студента-медика целостного представления о психической деятельности человека, что позволит ему в будущей профессиональной деятельности целенаправленно проводить лечебно-диагностический процесс (А.Л. Церковский).

Использование в лекциях примеров из врачебной практики вооружает студентов конкретными знаниями в области практических навыков взаимодействия. Это особенно важно сейчас, когда возрастает необходимость в увеличении числа семейных врачей.

ЛЕКЦИЯ 1.

ЗНАЧЕНИЕ ПСИХОЛОГИИ В ПОДГОТОВКЕ ВРАЧА

Активное взаимодействие психологии с медициной в настоящее время обусловлено тем, что отношения между врачом и пациентом носят пока, в основном, патерналистский (традиционный) характер, а сегодня необходимо обеспечить сотрудничество между ними, с другой стороны, сменой нозоцентрического подхода к больному (субъект–объектные отношения между врачом и пациентом) на антропоцентрический (субъект–субъектное взаимодействие в диаде «врач – пациент») и необходимостью в связи с этим психологической подготовки врачей (В.П. Дуброва).

Следовательно, реализация программы формирования психологической компетентности врача является одной из актуальнейших и психологических, и социальных проблем современности.

В последние годы состояние общей проблемы психологического анализа медицинской деятельности изменилось в лучшую сторону. Проведены исследования (В.А. Аверин, А.Г. Васюк, М.И. Жукова, Л.А. Цветкова, Н.В. Яковлева и др.), опубликован ряд монографий и статей, посвященных различным аспектам психологического анализа деятельности врача (В.П. Андронов, Н.А. Магазаник, В.А. Ташлыков, F.D. Burg).

Однако, прогресс в теоретических разработках недостаточно еще связан с решением практических задач, что в полной мере относится и к формированию психологической компетентности врача в процессе профессиональной подготовки в вузе (Н.В. Яковлева, 1994).

Необходимость такой подготовки очевидна и обусловлена, по мнению В.П. Дубровой, несколькими причинами:

1) признанием роли психологического фактора в возникновении и протекании болезни;

2) профессиональной установкой на «усредненного пациента», приводящей к игнорированию индивидуальности личности больного и серьезным медицинским ошибкам;

3) спецификой медицинской деятельности, заключающейся в том, что это деятельность в сфере общения, в сфере «человек – человек» и важной стороной успешности деятельности врача являются не только высокий уровень его специальной медицинской подготовки, общечеловеческой культуры, но и социально–психологические аспекты его личностного потенциала;

4) проблемами общения в диадах «врач – пациент», «коллега – коллега», «врач – медицинская сестра», «администратор – врач», «врач – родственники больного» и др.;

5) напряженностью врачебного труда и необходимостью, в связи с этим, поддержания высокого уровня работоспособности в течении длительного времени и быстрого принятия решений в экстремальных ситуациях.

Частично задачи психологической подготовки врача решают клинические и общегуманитарные кафедры медицинского вуза, где, в зависимости от интересов и уровня эрудиции преподавателя в специальные курсы включается тот или иной объем психологической информации (Л.А. Быкова, В.С. Гуськов, Н.В. Яковлева и др.).

Однако, следует отметить, что основной путь формирования психологической компетентности врача в вузе – это изучение психологических дисциплин (общей и социальной психологии, «Медицинской этики», «Фармацевтической этики», элективных курсов «Психология общения», «Практическая конфликтология», «Психология управления» и др.). Только в этом случае можно говорить о формировании психологического антропоцентрического мировоззрения врача и достаточного уровня его социально–психологической культуры (В.П. Дуброва).

Социально–психологическая культура врача предполагает наличие у него определенных профессиональных взглядов и убеждений, установки на эмоционально–положительное отношение к пациенту, независимо от его личностных качеств, и целый комплекс коммуникативных навыков и умений, необходимых врачу для медицинского общения.

Более адекватное взаимопонимание между пациентом и врачом позволяет оптимизировать профессиональную деятельность последнего.

Целью психологической подготовки является расширение гуманитарной подготовки студента-медика в области фундаментальных наук о человеке В.П. Дуброва).

Исходя из цели, решаются следующие тактические задачи, направленные на формирование психологического антропоцентрического мировоззрения и достаточного уровня социально-психологической культуры студентов-меди­ков:

– развитие у студентов–медиков представлений, что любая человеческая деятельность и деятельность врача, прежде всего, регулируется определенными ценностями, являющимися одной из центральных составных частей мировоззрения;

– формирование «Я-концепции» специалиста–медика;

– развитие высокого уровня эмпатии (вчувствования в психологию другого человека) и самооценки;

– формирование коммуникативной компетентности и навыков оптимального медицинского общения (социально-психологической культуры);

– развитие «клинического мышления» и профессиональной позиции, обеспечивающей личностно–центрированное медицинское взаимодействие (личностно–центрированное отношение к объекту своей деятельности, осознание своей самоценности и другого человека, и отношение к пациенту как к активному соучастнику медицинского взаимодействия).

Такой взгляд на задачи и характер обучения студентов в медицинском вузе в процессе изучения психологии обусловлен в настоящее время глобальными образовательными тенденциями, которые в психолого-педагогической литературе получили название «мегатенденций» (М.В. Кларин, А.И. Пискунов, А.И. Пригожий, Р. Сельцер, Н.Р. Юсуфбекова). К их числу относятся:

1) массовый характер образования и его непрерывность как новое качество;

2) значимость, как для индивида, так и для общественных ожиданий и норм;

3) ориентация на активное освоение человеком способов познавательной деятельности;

4) адаптация образовательного процесса к запросам и потребностям личности;

5) ориентация обучения на личность студента, обеспечение возможностей его самораскрытия.

Таким образом, важнейшая черта современного обучения – его направленность на то, чтобы готовить специалистов не только приспосабливаться, но и активно осваивать ситуации социальных перемен.

В настоящее время в науке сформулированы представления об основных типах обучения, понимая обучение в широком смысле слова – как процесс приращения опыта, как индивидуального, так и социокультурного. К этим типам относятся «поддерживающее обучение» и «инновационное обучение» (J.W. Botkin, V. Elmandra, M. Malitza).

«Поддерживающее обучение» – процесс и результат такой учебной (а в результате и образовательной) деятельности, которая направлена на поддержание, воспроизводство существующей культуры, социального опыта, социальной системы. Такой тип обучения (и образования) обеспечивает преемственность социокультурного опыта, и именно он традиционно присущ как школьному, так и вузовскому обучению.

«Инновационное обучение» – процесс и результат такой учебной и образовательной деятельности, которая стимулирует, вносить инновационные изменения в существующую культуру, социальную среду. Такой тип обучения (и образования) помимо поддержания существующих традиций стимулирует активный отклик на возникающие как перед отдельным человеком, так и перед обществом проблемные ситуации.

Конструирование учебных занятий со студентами с опорой на идеи «инновационного обучения» изменяет дидактическое построение учебного процесса в медицинском вузе по конкретной специальной дисциплине и влияет на социально значимые результаты, формируя «Я-концепцию» будущего врача.

2. Психология и медицина