Диагноз и его обоснование

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови.

2. Анализ крови на сахар.

3. Исследование крови на белковые фракции.

4. Исследование крови на креатинин.

5. Исследование крови на мочевину.

6. Исследование крови на активность амилазы.

7. Исследование крови на активность трансаминазы.

Результаты лабораторных исследований:

ОАК:

Гемоглобин – 157 г/л

Эр – 4.86*10¹²/л

ЦП – 0.97

Лейкоциты – 5,1*10⁹/л

ОАМ:

Цвет – светло-желтый

Удельный вес – 1013 г/л

Белок – 0,158 г/л

Лейкоциты – 2-3 в поле зрения

Эр - 2-3 в поле зрения

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. ЭКГ покоя (с целью регистрации признаков перенесенных ИМ).

ЭКГ в момент приступа (с целью регистрации изменения сегмента ST и зубца Т).

2. Мониторирование ЭКГ.

3. Проба с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия) - с целью вызвать ишемию миокарда в стандартных условиях и документировать проявление ишемии.

4. Радионуклидный метод (сцинтиграфия миокарда) позволяет определить наличие зон нарушенной перфузии миокарда, кардиосклероза, степень развития коллатералей.

5. ЭХОКГ, с целью точного определения размера полости левого желудочка, диаметр аорты, толщину межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ,выявить локальные нарушения сократимости.

6. Фармакологическая проба с эргометрином, для выявления коронарной недостаточности и спазма коронарных артерий.

7. Коронарная ангиография с целью выявления изменений в передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии, правой.Определение степени их сужения.

8. Обзорная РГ грудной клетки.

ИБС: на основании: стенокардии, мерцательной аритмии, артериальной гипертонии, ХСН IIб стадии.

Стенокардия: на основании жалоб на боли за грудиной после физической нагрузки, иррадиирующую в левую руку и лопатку, одышку, приступы боли купируются нитроглицерином.

Стабильная стенокардия 3а ФК, на основании постоянно возникающих болей при обычной физической нагрузки (после ходьбы менее 100 м)

Постоянная мерцательная аритмия: на жалобы больного на перебои в работе сердца, на основе ЭКГ, аускультации сердца.

Артериальная гипертензия: на основании постоянно повышенного артериального давления (180/110 мм.Hg) не понижающееся медикаментозно.III степень на основании уровня арт.давления 180/110 мм.Hg.

ОВР: на основании ИБС, стенокардии, мерцательной аритмии, пожилого возраста, пола риск развития осложнения очень высокий.

ХСН: на основании одышки, отеков нижних конечностей, тяжесть в правом подреберье, увеличенной печени (+8 см из под края реберной дуги).

IIб стадия: на основании данных свидетельствующих о застое крови в малом и большом круге кровообращения (отеки, увеличенная печень, одышка).

IV ФК: на основании появления одышки и болей в области сердца при ходьбе на расстояние менее 100 м.

Поставлен предварительный диагноз: ИБС, стабильная стенокардия 3аФК, постоянная мерцательная аритмия желудочков, артериальная гипертония III степени,высокий риск тазвития осложнений, ХСН IIб степени, IVФК.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ:

1. Нитроглицерин.

Rp: Nitroglycerini 0,0005

D. t.d.N. 40 in tab.

S. По одной табл. под язык до полного рассасывания.

2. Пропранолол (анаприлин, обзидан, индерал)

Rp: Tab. Propranololi 40,0 N 40

D.S. По 1 табл. 2 раза в день.

3. нифедипин

Rp: Tab. Nifedipini 20,0 N40

D.S. По 1 табл. 4 раза в день под язык

4. аспирин