Показания к операции

Ангиокардиография

Эталонным методом диагностики аневризм сердца является рентгенконтрастная вентрикулография (рис. 3 а,б), позволяющая установить факт наличия ПАЛЖ, визуализировать её форму, локализацию, оценить размеры аневризмы, определить глобальную и сегментарную сократительную способность левого желудочка, высказаться о наличии тромботических масс в его полости. Внедрение в клиническую практику метода дигитальной субтракционной ангиографии ещё более расширило возможности данного метода диагностики.

В связи с тем, что ПАЛЖ, в большинстве случаев, вторичная, по отношению к поражению венечных артерий, патология, вопрос о состоянии венечного русла у данной категории больных относится к принципиальным. По этой причине коронарография является обязательным методом исследования таких пациентов.

Как правило, у подобных больных выявляется проксимальное поражение передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии (ПМЖВ ЛКА) (рис.4). Частота поражения этой артерии у больных ПАЛЖ достигает 90%, при этом, в большинстве случаев отмечается её окклюзия. У каждого второго больного имеется гемодинамически значимое поражение огибающей ветви левой коронарной артерии, либо правой коронарной артерии. Однососудистое поражение венечных артерий у больных ПАЛЖ встречается примерно в 50% случаев, на долю двух- и трехсосудистого поражения приходится от 20 до 40% случаев данной патологии.

Формулировка обобщенных показаний к устранению постинфарктной аневризмы на сегодняшний день является весьма проблематичной, а принятие решения об использовании хирургических методов в лечении больных с ПАЛЖ должно быть строго индивидуализировано. Тем не менее, наличие у больного одного или нескольких из перечисленных ниже синдромов большинством кардиохирургов рассматривается в качестве показания для оперативного лечения таких пациентов:

1. Застойная сердечная недостаточность, обусловленная гемодинамическими эффектами аневризмы либо ишемической дисфункцией миокарда.

2. Резистентная к медикаментозной терапии желудочковая тахикардия.

3. Стенокардия является единственным показанием для оперативного лечения больных с ПАЛЖ в 46% случаев. Этот показатель свидетельствует о нередком сочетании ПАЛЖ с множественным поражением венечных артерий.

4. Наличие тромба в полости аневризмы является достаточно редким показанием к оперативному лечению таких больных, несмотря на то, что тромботические массы в полости аневризмы выявляются примерно у половины больных. Тот факт, что частота периферических тромбоэмболий составляет не более 5 - 10%, а на фоне адекватной антикоагулянтной терапии она может быть значительно снижена, объясняет низкую частоту (2,5%) показаний к операции, основанных на данном осложнении ПАЛЖ. Безусловно показанной операция считается лишь при инфекционном тромбоэндокардите.

5. Ложная аневризма сердца в связи с высоким риском разрыва рассматривается в качестве показания к оперативному её устранению.

Вопрос о показаниях к хирургическому лечению всегда тесно связан с вопросом о факторах риска операции. Таковыми для больных ПАЛЖ являются: возраст, остаточная функция левого желудочка, конечное диастолическое давление в нём, степень поражения коронарного русла и нарушения функции митрального клапана. Наибольшее прогностическое значение из перечисленных выше факторов имеет остаточная функция левого желудочка.

Прежде чем перейти к рассмотрению видов оперативных вмешательств, выполняемых при данном заболевании, необходимо ответить на два вопроса: " Оправдано ли при данной патологии шунтирование ПМЖВ ЛКА? " и " Всем ли больным с ПАЛЖ необходимо выполнять вмешательство на аневризме? ". Существует мнение, что в ходе аневризмэктомии удаляется зона кровоснабжения ПМЖВ ЛКА, и шунтирование данной артерии, не улучшая, таким образом, питания миокарда, может привести лишь к утяжелению течения последующих этапов операции и реанимационного периода вследствие увеличения длительности аноксии миокарда. Однако: а)исследования миокарда в период экстрасистолической потенциации сокращения наглядно демонстрируют уменьшение размеров зон асинергии, свидетельствующее о наличии жизнеспособного миокарда в площади аневризмы и, особенно, в периферических её отделах; б)ангиографически определяемые размеры аневризмы всегда превышают площадь рубцовой ткани, резецируемой в ходе вмешательства, что также свидетельствует в пользу наличия "гибернированного" миокарда в перианевризматической зоне; в) даже в случае поражения артерии на протяжении, шунтирование её восстанавливает кровоток в базальных отделах межжелудочковой перегородки, что является принципиальным для данных больных. Таким образом, следует признать целесообразным восстановление кровотока в бассейне ПМЖВ ЛКА во всех случаях, когда это представляется технически возможным. Ответ на второй вопрос не столь однозначен. Безусловно оправданным следует признать вмешательство лишь на гемодинамически значимых аневризмах. В случае гемодинамически незначимых аневризм, проявляющихся клинической картиной преимущественно коронарной недостаточности, морфологически представленных функционально активной тканью, а также при отсутствии данных о внутриполостном тромбозе предпочтение следует отдать не резекции, а реваскуляризации.

Продольная стернотомия является наиболее приемлемым оперативным доступом при данной патологии. Топография и выраженность аневризмы, как правило, легко оцениваются визуально. Характерный внешний вид аневризмы, её цвет и, особенно, её плохая сократимость, иногда в сочетании с истинно парадоксальными движениями желудочковой стенки позволяют достаточно легко её локализовать. Техника резекции аневризмы включает в себя вентрикулотомию (рис.5), удаление тромботических масс, резекцию истонченных фиброзных тканей свободной стенки желудочка и ушивание вентрикулотомной раны двухрядным швом на прокладках (тефлон или аутоперикард) (рис.6 а,б). Такая техника обеспечивает вполне удовлетворительные ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения лишь в случаях аневризм IA и II типов. В то же время, простая резекция гигантских ПАЛЖ и, особенно, аневризм с преимущественным поражением межжелудочковой перегородки (I Б тип) зачастую не приносит ожидаемого положительного эффекта вследствие значительного нарушения геометрии левого желудочка. Для коррекции таких вариантов ПАЛЖ предложено несколько типов вмешательств.

1. "Перемещение" межжелудочковой перегородки. В отличие от резекции при данном типе вмешательства в первый ряд швов, накладываемых на вентрикулотомную рану, захватываются прилежащие отделы МЖП. Затягивание швов сопровождается натяжением перегородки и уменьшением амплитуды парадоксальных движений. Данный тип вмешательства применим лишь при сравнительно небольшом объеме поражения перегородки (не более 1/4 её поверхности).

2. При большем объёме вовлечения МЖП в аневризму применима техника пликации перегородки, состоящая в наложении на неё нескольких П-образных швов на прокладках в перпендикулярном длинной оси сердца направлении.

3. Ещё одним вариантом устранения аневризм МЖП является пластика перегородки тефлоновой заплатой, пришиваемой непрерывным швом к перегородке и передней стенке левого желудочка.

Дальнейшее развитие методов коррекции ПАЛЖ шло по пути не только устранения аневризмы, но и нормализации геометрии левого желудочка. В1984 году A.Jatene предложил концепцию реконструкции левого желудочка у больных с хронической ПАЛЖ. Практическую реализацию данная концепция получила в разработке целого ряда пластических методов вмешательства, наибольшее распространение из которых получила методика V.Dor. Отличительным моментом данной операции является исключение из полости вновь созданного левого желудочка апикального отдела межжелудочковой перегородки, вовлеченной в аневризму, и восстановление нормального соотношения между основанием и верхушкой левого желудочка. Операция позволяет добиться нормализации процессов тока крови в разные фазы сердечного цикла. В левом желудочке отсутствует элемент акинезии на уровне перегородки.

Наряду с сердечной недостаточностью, как правило регрессирующей после адекватного вмешательства, нарушения ритма являются одной из основных причин смерти больных с ПАЛЖ. Поэтому неслучайно, что одна из первых аневризмэктомий была предпринята как средство лечения стойкой желудочковой тахикардии. Первые подобные операции сопровождались высокой операционной смертностью (около 42%) и плохим контролем нарушений ритма (более 75% больных имели возврат желудочковой тахикардии). Внедрение в клиническую практику дооперационного и интраоперационного картирования привело к значительному снижению операционной смертности и частоты рецидивов нарушений ритма. Патофизиологически обоснованным методом хирургического лечения рефрактерных к медикаментозной терапии электрофизиологических нарушений в сердце при ПАЛЖ является субэндокардиальная резекция. При вовлечении в аневризматический процесс оснований папиллярных мышц данная техника может быть дополнена криотериальным воздействием на аритмогенные зоны. Электрофизиологические исследования, дающие ясное представление о прохождении путей re-entry в зоне, окружающей аневризму, позволили предложить достаточно простой и надежный способ лечения аритмий, получивший название "циркулярная эндокардиальная вентрикулотомия". Суть данного способа состоит в циркулярном рассечении эндокарда и подлежащего миокарда электроножом, отступя 0,5 - 1 см от видимой границы аневризмы в сторону здорового миокарда. Однако, эффективное устранение аритмий у ряда больных сочетается с выраженной депрессией сократительной способности миокарда левого желудочка. Не следует забывать, что основным моментом коррекции желудочковых нарушений ритма у данных больных остается улучшение систолической и диастолической функций сердца. Именно поэтому, наиболее обнадеживающие результаты хирургического лечения больных ПАЛЖ с сопутствующими тахиаритмиями получены при использовании методики V.Dor. Циркулярная эндовентрикулярная пластика с исключением акинетической перегородки и расширенная эндокардиальная резекция, дополненная криовоздействием в зонах ранней активности устраняют в полном объёме морфологический субстрат аритмий и дают наиболее стойкий антиаритмический и гемодинамический эффекты.

Реваскуляризация всех пораженных бассейнов венечных артерий является непреложной истиной хирургического лечения больных с ПАЛЖ.

Хирургическое лечение пациентов с постинфарктными аневризмами сердца является эффективным методом лечения стенокардии, хронической сердечной недостаточности и нарушений сердечного ритма. 80% больных перенесших адекватное хирургическое вмешательство по поводу ПАЛЖ практически свободны от стенокардии, более 70% пациентов не имеют клинических и физикальных признаков хронической сердечной недостаточности, вдвое реже, чем до операции регистрируются тяжелые нарушения ритма сердца. Хорошие и удовлетворительные результаты операции в сроки наблюдения до 5 лет отмечены более чем у 90% больных.

Принципы реабилитация больных ПАЛЖ после оперативного лечения не претерпевают существенных отличий от рассмотренных ранее положений, справедливых для всей группы больных ИБС. Объективную информацию о состоянии сердечно-сосудистой системы и физической работоспособности пациентов, необходимую для решения вопросов физической реабилитации и последующей трудоспособности позволяет получить комплексная оценка клинического состояния, данных электрокардиографии, результатов спироэргометрической или велоэргометрической проб.

Больные, перенесшие адекватное хирургическое вмешательство по поводу ПАЛЖ с хорошим результатом, при отсутствии тяжелых нарушений ритма и проводимости, а также признаков недостаточности кровообращения, трудовая деятельность которых не имеет противопоказанных факторов в работе признаются трудоспособными.

Больные, нуждающиеся по состоянию здоровья в переводе на работу по другой специальности более низкой квалификации, вследствие невозможности продолжать работу по своей прежней профессии признаются инвалидами III группы. Эта же группа инвалидности устанавливается пациентам перенесшим операцию, которым по состоянию здоровья необходимы значительные изменения условий работы в своей профессии, что приводит к существенному сокращению объёма производственной деятельности.

Трудоспособными и ограниченно трудоспособными являются три четверти пациентов, перенсших оперативное лечение по поводу ПАЛЖ.

Больные с выраженными нарушениями деятельности сердечно-сосудистой системы (III-IV фк NYHA, тяжелые нарушения ритма и проводимости, недостаточность кровообращения II ст.), а также при наличии сопутствующих заболеваний, отягощающих течение основного, признаются инвалидами II группы.