2014-02-24
6167Лекция № 8
План.
1. Внематочная беременность
2. Апоплексия яиника.
3. Неотложные состояния при миоме матки.
| Острые заболевания брюшной полости у большинства гинекологических больных возникают внезапно среди кажущегося полного благополучия. В то же время диагностика острых заболеваний брюшной полости должна быть не только правильной, но и своевременной, так как от этого зависит не только здоровье, но сама жизнь женщины. Все остро возникшие заболевания, при которых имеет место клиническая картина острого живота, требуют оказания неотложной помощи. Заболевания, при которых наблюдается клиника острого живота, в зависимости от патогенеза могут быть разделены на группы: 1. Острые кровотечения из внутренних половых органов; 2. внезапные нарушения кровообращения во внутренних половых органах; 3. разрыв пиосальпинкса (гнойника трубы), либо пиовара (абсцесса яичника) с последующим развитием перитонита. Острое внутреннее кровотечение наиболее часто возникает при нарушенной трубной беременности, реже – при кровотечении из яичника. Внезапные нарушения кровообращения во внутренних половых органах, как правило, обусловлены перекрутом ножки опухоли яичника, либо нарушением его питания миоматозного узла. Перфорация гнойного мешотчатого образования придатков матки происходит в результате протеолитического действия гноя на пиогенную капсулу. ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ. Беременность, при которой оплодотворенное яйцо имплантируется и развивается не в полости матки, а вне ее, называется внематочной (эктопической). В зависимости от места прикрепления плодного яйца различают: · трубную; · яичниковую; · брюшную беременность. Беременность может локализоваться в рудименарном роге матки. Самой частой (98-99%) является трубная беременность. В зависимости от места внедрения оплодотворенной яйцеклетки трубную беременность подразделяют на беременность в отделах трубы: · ампулярном (в ампуле); · истмическом (в самой узкой части); · интерстициальном (в месте отхождения от матки, в толще стенки матки). Беременность в правой маточной трубе наблюдается несколько чаще, чем в левой. Яичниковая беременность является одной из редких форм внематочной беременности. При ней оплодотворение и имплантация происходят или в фолликуле, или на поверхности яичника. К редким формам относится брюшная беременность. Локализация ее различна – сальник, печень, крестцово-маточные связки, прямокишечно-маточное углубление и т.д. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ: В обычных условиях оплодотворение яйцеклетки происходит в ампулярной части маточной трубы. Затем оплодотворенная яйцеклетка продвигается по трубе в полость матки. Транспортная функция труб зависит от: · гормональной функции яичника; · полноценности всех слоев стенки трубы; · состояния кровоснабжения и иннервации внутренних органов. В 48% случаев к внематочной беременности приводит воспалительный процесс в маточных трубах. Этиология воспалительных заболеваний может быть как специфической, так и неспецифической (гонорея, хламидиоз, туберкулез, и т.д.). Следствием перенесенного воспалительного процесса может быть образование перитубарных спаек, что приводит к сращению трубы со смежными органами, фиксации ее, смещениям, перегибам. Нарушаются нормальное анатомическое расположение трубы и ее двигательная активность, что способствует внематочной беременности. Слизистая оболочка трубы, в которой располагается множество складок, реагирует на воспаление их разрастанием, образование мелких полостей и лакун, в результате чего просвет трубы резко снижается. Нарушается функция мерцательного эпителия маточных труб. Вследствие воспалительного процесса изменяется иннервация маточных труб. Нарушается их двигательная активность, снижается способность нервных рецепторов воспринимать воздействие эстрогенов и прогестерона. К внематочной беременности может привести и нарушение функции яичников, которое может обусловить нарушение перистальтики маточной трубы. Достаточно часто внематочная беременность возникает у женщин с генитальным инфантилизмом. При инфантилизме почти всегда наблюдаются гипофункция яичников и анатомо-физиологические изменения маточных труб. Способствует внематочной беременности и медицинский аборт. Возникают воспалительные изменения маточной трубы и, как следствие, внематочная беременность. Такие заболевания как эндометриоз маточных труб, опухоли матки и придатков тоже являются факторами риска в отношении внематочной беременности. КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ: · прогрессирующая внематочная беременность · разрыв маточной трубы · трубный аборт. Прогрессирующая внематочная беременность: КЛИНИКА: 1. задержка месячных, нагрубание молочных желез, появление молозива, тошнота, извращение вкуса; 2. цианоз входа во влагалище; 3. увеличение матки; 4. увеличение размеров матки НЕ соответствует сроку предполагаемой беременности; 5. в области одной из сторон придатков матки пальпируется опухолевидное образование тестоватой консистенции, болезненное при исследовании;; 6. при динамическом наблюдении отмечается отставание роста матки от срока беременности и одновременно увеличение пораженного придатка; 7. иногда появляются схваткообразные боли внизу живота; 8. возможна субфебрильная температура и незначительное увеличение СОЭ. Постановке диагноза способствуют анамнестические данные: нерегулярные месячные, длительное бесплодие, воспалительные заболевания в анамнезе, осложненные аборты и роды в анамнезе. Динамическое наблюдение за больной с подозрением на прогрессирующую внематочную беременность проводится только В СТАЦИОНАРЕ! с круглосуточно действующей операционной. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: а/с воспалительным процессом гениталий; б/ с хроническим аппендицитом. ДИАГНОСТИКА: · динамическое наблюдение за больной; · УЗИ; · лапароскопия. ЛЕЧЕНИЕ: оперативное. Разрыв маточной трубы: Внезапно при физической нагрузке, акте дефекации или просто без видимой причины наступает острый приступ боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку, появляются холодный пот, бледность, кратковременная потеря сознания, падает АД. Пульс становится слабым, частым. Появляется положительный френикус-симптом (боли иррадиируют в надключичную область), появляются положительные симптомы раздражения брюшины (когда в брюшной полости имеется не менее 500 мл крови). В боковых отделах живота определяются притуплениеперкуторного звука (свободная кровь в брюшной полости). Живот умеренно вздут, отмечается нерезко выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность нижних отделов живота. ПРИ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОМ ОСМОТРЕ: определяется увеличение матки до 6-8 недель, пальпация ее и движения шейки матки в стороны (симптом Банки) резко болезненны. Через боковой свод влагалища определяется опухолевидное образование тестоватой консистенции без четких контуров. Задний свод влагалища уплощен или выпячен во влагалище. Пальпация заднего свода резко болезненна. Из шеечного канала вскоре после приступа появляются незначительные темно-кровянистые выделения (в первые часы они могут отсутствовать). Через несколько часов после приступа болей из матки начинает отторгаться децидуальная ткань. Состояние больной может несколько улучшиться, но по мере увеличения внутрибрюшинного кровотечения развивается картина тяжелого коллапса и шока. Тяжесть состояния больной зависит от величины кровопотери. ДИАГНОСТИКА: * пункция заднего свода влагалища. С помощью нее подтверждается наличие свободной крови в брюшной полости. Полученная кровь имеет темный цвет, содержит мягкие сгустки и НЕ СВЕРТЫВАЕТСЯ! Если кровь получена из сосуда – она ярко-алая и быстро сворачивается. Если путем пункции кровь не получена, то это ничего не говорит об отсутствии маточной беременности, т. к. возможно неправильное выполнение манипуляции либо отсутствии крови в заднем Дугласе из-за сращения и спаек в области малого таза. * лапароскопия. Достоверный метод диагностики. Трубный аборт. Прерывание внематочной беременности по типу трубного аборта встречается значительно чаще, чем разрыв трубы. КЛИНИКА: после задержки менструации появляются схваткообразные, приступообразные боли внизу живота, чаще односторонние. Из половых путей через тот или иной интервал времени появляются скудные темно-кровянистые выделения, обусловленные отторжением децидуальной оболочки. Трубный аборт протекает длительно, часто без острых клинических проявлений. Плодное яйцо частично или полностью отслаивается от стенки маточной трубы и начинает изгоняться в брюшную полость через ампулярный отдел маточной трубы. В начале заболевания кровь при отслойке плодного яйца из маточной трубы поступает в брюшную полость небольшими порциями, не вызывая резких перитонеальных симптомов и анемизации больной. Характерно: лабильность пульса и артериального давления особенно при перемене положения тела больной. Излившаяся в полость маточной трубы кровь постепенно выталкивается в брюшную полость и затекает в задний Дуглас, где может формироваться позадиматочная гематома. В промежутках между приступами больная испытывает постоянные ноющие боли внизу живота, тяжесть внизу живота, чувство давления на прямую кишку. Боли локализуются в одной из подвздошных областей с иррадиацией в прямую кишку, бедро, крестец, в область ключицы, лопатку! ДИАГНОСТИКА: жалобы, клиника заболевания, пункция брюшной полости через задний свод влагалища, УЗИ, лапароскопия. ДИФФЕРЕНЦАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА: с воспалительным процессом гениталий, с острым аппендицитом, с неполным маточным выкидышем. ЛЕЧЕНИЕ: оперативное. АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА. Апоплексия яичника – кровоизлияние в паренхиму яичника, сопровождающееся нарушением целостности ткани яичника и кровотечением в брюшную полость. Наиболее часто заболевание связано с разрывом гематомы желтого тела, реже – с разрывом гематомы фолликула. ЭТИОЛОГИЯ: гематома в яичнике может возникнуть вследствие изменений в сосудах и тканях яичника, чему способствуют гиперемия, варикозно расширенные, склерозированные сосуды, воспалительные процессы, мелкокистозные изменения яичников и т. д. Провоцирающие моменты возникновения заболевания: травма, физическое напряжение. половой акт. У некоторых больных кровотечение возникает без видимой причины. КЛИНИКА: время возникновения заболевания – 12-14 день менструально8о цикла либо 2 фаза менструального цикла может быть и при менструации. Внезапно среди полного здоровья появляются боли внизу живота в одной из подвздошных областей, иррадиирующие в задний проход или в ногу. Клинические формы заболевания: · анемическая · болевая · смешанная Дифференцировать надо прежде всего с внематочной беременностью. При апоплексии отсутствуют признаки беременности, менструальный цикл, как правило, не нарушен. По степени тяжести различают: · леккой степени · средней степени · тяжелую ЛЕЧЕНИЕ: легкая и средняя степени тяжести лечатся консервативно. Тяжелая степень тяжести – оперативное лечение. ПЕРЕКРУТ НОЖКИ ОПУХОЛИ ЯИЧНИКА. В понятие «ножка опухоли яичника» входят анатомические образования, которые подходят к яичнику: брыжейка яичника, собственная связка яичника, подвешивающая связка яичника. Эти образования образуют анатомическую ножку яичника. В ножке опухоли яичника проходят кровеносные сосуды, лимфатические сосуды, нервы. Хирургическая ножка, образуется в результате перекрута, она может включать в себя и другие органы: перерастянутую маточную трубу, сальник, петли кишечника. Это то, что будет пересечено во время операции. ЭТИОЛОГИЯ: у многорожавших женщин с перерастянутой брюшной стенкй встречается чаще. Способствуе развитию заболевания и резкая перемена положения тела, физическое напряжение. КЛИНИКА: перекрут может быть полным и неполным. Полный перекрут – перекрут на 360 градусов. Неполный – меньше, чем на 360 градусов. Если перекрут происходит медленно – нарушается отток крови по более тонкостенным и легко сжимаемым венозным сосудам, в то время как по артериям продолжает поступать кровь. В опухоли образуется венозный застой, она увеличивается в размерах, возникает кровоизлияние, может наступить разрыв капсулы опухоли с кровотечением в брюшную полость. При более значительном перекруте – кровь перестает поступать по артерии, опухоль лишается питания и в ней появляются некротические изменения. Чаще перекручиваются подвижные дермоидные кисты, имеющие длинную ножку, реже пароовариальные кисты, фибромы и другие кистомы яичника. Боли приступообразного характера, возникают внезапно, иррадиируют в ноги и в поясницу. Тошнота, рвота, задержка стула и газов. Пульс учащен, температура тела нормальная или субфебрильная. Живот вздут, ригидность мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины. КАРТИНА ОСТРОГО ЖИВОТА! ДИАГНОСТИКА: при гинекологическом исследовании в области придатков матки определяется опухолевидное образование туго или плотноэластической консистенции, ограниченно подвижное и резко болезненное. УЗИ диагностика. Лапароскопия. ЛЕЧЕНИЕ: оперативное. ЭКСТРЕННЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ МИОМЕ МАТКИ. К ним относят: 1. рождающийся подслизистый узел; 2. нарушение питания миоматозного узла; 3. перекрут ножки субсерозного узла. При рождении подслизистого узла миомы необходимо оказание неотложной хирургической помощи, так как оно часто сопровождается кровотечением, болями и нарушением питания в узле опухоли. Родившийся миоматозный узел может некротизироваться! При нарушении питания узла миомы происходит появление болей внизу живота, симптомов раздражения брюшины, изменяется картина крови (воспалительный характер), повышается температура тела, возникают симптомы интоксикации. При отсутствии эффекта от консервативного лечения (спазмолитики, антибактериальная и инфузионная терапия) показано оперативное лечение. Перекрут ножки субсерозного узла дает картину острого живота. ЛЕЧЕНИЕ: оперативное. | 2. Локализация внематочной беременности 3. Прогрессирующая внематочная беременность 4. Трубный аборт |
