Методы выявления и анализа типичных патопсихологических синдромов у больных различными формами психических заболеваний

По определению Б.В.Зейгарника под патопсихологическими исследованиями (экспериментами) в современной психологии понимается использование любой диагностической процедуры моделирования целостной системы познавательных процессов, мотивов и отношений личности. Основными задачами параклинических методов в клинической психологии являются обнаружение изменений отдельных психических функций и выявление патопсихологических синдромов.

По мнению З.М.Блейхера, патопсихологический синд ром — это патогенетическая обусловленная общность симптомов, признаков психических расстройств, внутренне взаимообусловленных и взаимосвязанных. К патопсихологическим синдромам относят совокупность поведенческих, мотивационных и познавательных особенностей психической деятельности больных, выраженных в психологических понятиях (В.В. Николаева, Е.Т. Соколова, А.С. Спиваковская).

Если говорить о том, что в патопсихологическом синдроме отражаются нарушения различных уровней функционирования центральной нервной системы, необходимо вспомнить, что в системе иерархии мозговых процессов различаются такие уровни, как: патобиологический, пато- и нейропсихологический, психопатологический (А.Р.Лурия, Ю.Д.Полякова). Из этого следует, что при выявлении патопсихологических синдромов становится возможной оценка особенностей структуры протекания и самих психологических процессов, приводящих к клиническим проявлениям — психопатологическим синдромам.

Задача патопсихолога — исследовать, раскрыть и проанализировать определенные компоненты мозговой деятельности (ее звеньев и факторов), выпадение которых стало причиной формирования клинических симптомов.

Регистр-синдромы позволяют клиническому психологу зафиксировать нарушения в различных сферах психической деятельности и ранжировать их по механизмам возникновения. Это очень важно, т. к. правильная квалификация патопсихологического синдрома позволяет клиницисту проверить нозологический диагноз и в верном русле направить коррекционную и терапевтическую работу. Патопсихологические регистр-синдромы, по И.А. Кудрявцеву:

- шизофренический;

- аффективно-эндогенный;

- олигофренический;

- экзогенно-органический;

- эндогенно-органический;

- личностно-аномальный;

- психогенно-психотический;

- психогенно-невротический.

Параклинические методы исследования в клинической психологии представляют собой обширный набор способов оценки деятельности целого мозга. Каждый из них представляет собой инструментарий какой-либо области науки. Вследствие этого освоение всех параклинических методов и способов диагностики не входит в компетенцию клинических психологов. Но умение подобрать необходимые при конкретной клинически выявленной патологии параклинические методы, обосновать необходимость их использования, правильно трактовать полученные с их помощью результаты считается неотъемлемой составляющей деятельности клинического психолога.

При оценке функционирования как отдельных сфер психической деятельности, так и интерактивных образований патопсихологическая диагностика использует батарею экспериментально-психологических методик-тестов.

Если необходимо выявить и подтвердить клинические расстройства внимания, наиболее адекватными патопсихологическими методиками являются оценка внимания:

- по таблицам Шульте;

- по методике Крепелена;

- по результатам проведения коррекционной пробы;

- по методике Мюнстерберга.

Таблицы Шульте представляют собой набор цифр (от 1 до 25), расположенных в определенном порядке в клетках. Испытуемому предлагается подряд 4—5 неидентичных таблиц Шульте, в которых цифры расположены в различном порядке. Психолог регистрирует время, затраченное испытуемым на показывание и называние всего ряда цифр в каждой таблице в отдельности. Отмечаются следующие показатели:

- превышение нормального (40—50 с) времени, затраченного на указывание и название ряда цифр в таблице;

- динамика временных показателей в процессе обследования по всем пяти таблицам.

Методика по Крепелину используется для исследования утомляемости. Испытуемому предлагается складывать в уме ряд однозначных чисел, записанных столбцом. Результаты оцениваются по количеству сложенных в определенный промежуток времени чисел и допущенных ошибок.

Для проведения корректурной пробы используются специальные бланки, на которых приведен ряд букв, расположенных в случайном порядке. Инструкция предусматривает зачеркивание испытуемым одной или двух букв по выбору исследуемого. При этом через каждые 30 или 60 с исследователь делает отметки в том месте таблицы, где в это время находится карандаш испытуемого, а также регистрирует время, затраченное на выполнение всего задания. Интерпретация та же, что и при оценке результатов по таблицам Шульте. Нормативные данные по корректурной пробе: 6—8 мин. при 15 ошибках. Методика Мюнстерберга. Предназначена для определения внимания. Методика выявляет специфику изменений наруше¬ния внимания при различной психической патологии. Методика Мюнстерберга также предназначена для диагностики соматических заболеваний, при которых нарушения внимания типичны, сопровождаются выраженным синдромом и другими яркими клиническими проявлениями, а также больных с патологией центральной нервной системы, церебральным атеросклерозом, гипертонической болезнью и страдающих другими заболеваниями, сопровождающимися общемозговыми явлениями (к примеру, при нейроинтоксикациях).

Патопсихологическая опенка нарушений памяти. Случается так, что возникает необходимость клинически подтвердить расстройства памяти, когда они выражены незначительно или когда пациент жалуется на более выраженные расстройства памяти. Часто клиническими психологами используются оценки мнемических нарушений — методика запоминания 10 слов. Она направлена на изучение способности к непосредственному краткосрочному или долговременному и непроизвольному запоминанию.

Пациенту зачитывают 10 слов, подобранных таким образом, чтобы между ними было трудно услышать какие-либо смысловые отношения (например гора, игла, роза, кошка, часы, вино, пальто, книга, окно, пила). Непосредственно после зачитывания, а также через час после него испытуемому предлагается воспроизвести эти слова в любом порядке. Причем после запоминания подобная процедура повторяется 4—5 раз подряд. Отмечают следующие показатели: количество воспроизведенных слов; количественная динамика воспроизведенных слов (кривая произвольного заполнения).

По результатам данного теста возможны следующие заключения о характеристиках памяти испытуемого:

- непосредственное запоминание не нарушено — в случаях, когда испытуемый непосредственно после зачитывания ему 10 слов воспроизводит не менее 7 слов;

- непосредственное запоминание нарушено — в тех случаях, когда испытуемый непосредственно после зачитывания ему 10 слов воспроизводит менее 7 слов. Чем меньше количество слов удается воспроизвести, тем более выраженными признаются нарушения непосредственного запоминания;

- долговременная память не нарушена — в случаях, когда через час после предварительного предупреждения испытуемый воспроизводит менее 7 слов, предназначавшихся для запоминания.

Методика, предназначенная для исследования опосредованного запоминания (тектограмма), включает в себя предъявление испытуемому для запоминания 10—15 понятий, которые он должен нарисовать так, чтобы по рисунку вспомнить заданные понятия. Через час испытуемому предлагается по рисункам воспроизвести заданные слова. Примерный ряд понятий: веселый праздник; глухая старушка; сердитая учительница; девочке холодно; болезнь; разлука; развитие; побег; надежда; зависть. Интерпретация памяти, так же как и расстройства внимания, чаще входит в структуру экзогенно-органического типа психического реагирования. Нередко она сопутствует невротическим нарушениям. При астеническом состоянии различного генеза типичными оказываются явления истощаемости и ослабления способности к запоминанию к концу исследования. При олигофрении наблюдается равномерное снижение непосредственной и оперативной памяти. При деменции — слабоумии, являющемся следствием недоразвития или атрофии высших психических функций, в пожилом возрасте, как правило, нарушается механическая и ассоциативная память, резко выражены расстройства запоминания. Для шизофрении мнемические нарушения не типичны. Гипермнезии типичны для маниакальных состояний.

Намного сложнее поддаются патопсихологической верификации (проверке) нарушения восприятия. Это связано в значительной мере с субъективным характером переживаний, отклонений восприятия. Следовательно, патопсихологическое исследование в этой сфере направлено в первую очередь на выявление скрытых расстройств, перевод их в явные, которые можно характеризовать иными способами. В качестве таких методов предложены пробы Амафенбурга, Рейхарда, Липмана.

Пробы Амафенбурга и Липмана направлены на то, чтобы выявить галлюцинаторные или иллюзорные образы, наличие которых предполагается при анализе внушенного характера галлюцинаторных феноменов.

Исследование сенсорной возбудимости сходно с вышеперечисленными пробами. Это исследование включает в себя предложение испытуемому всмотреться в рисунки "движущийся квадрат", "волнистый фон", состоящие из расположенных в определенном порядке и ракурсе квадратов и линий, пересекающих геометрические фигуры. Затем испытуемому предлагается подсчитать количество квадратов в каждом ряду или неясно нарисованных фигур. Оцениваются субъективные ощущения, возникающие в процессе эксперимента, а также иллюзорный стереоскопический обман.

Патопсихологическое исследование и анализ нарушений мышления часто становятся важной составляющей диагностического процесса. Многие расстройства мышления, в частности шизофренического спектра, более явно проявляются в момент психологического обследования, чем при интервьюировании пациента. Это имеет отношение к таким симптомам, как: "соскальзывание", "разорванность", разноплановость мышления, опора на латентные признаки и др.

Основные методы исследования мышления — тесты на классификацию, исключение, силлогизмы, аналогии, обобщение, ассо¬циативный эксперимент, проблема Эверье, пиктограммы. Еще одна полезная методика — методика классификации понятий, которая включает в себя предложение испытуемому классифицировать карточки с изображением животных, растений и предметов. Предлагается разложить карточки на группы так, чтобы они содержали однородные предметы и могли быть названы обобщающим словом. Затем в случае необходимости предлагается укрупнить группы.

Оцениваются:

- число этапов, затраченных на окончательную классификацию предметов (должно получиться три группы - животные, цветы, неодушевленные предметы);

- принципы классификации.

Заключения отражают количество этапов классификации, а также особенности мышления испытуемых в т. ч.:

- конкретное мышление определяется в случаях, когда испытуемый объединяет предметы в конкретные ситуационные группы (например, пальто со шкафом, "потому, что пальто висит в шкафу");

- склонность к детализации определяется в случаях, когда испытуемый выделяет дробные группы (например "одежда домашняя", "одежда на выход", "корнеплоды и не корнеплоды");

- опора в мышлении на латентные признаки выявляется, когда в классификации делается упор на малоактуальные, скрытые признаки понятий (например, в одну группу объединяются автобус и медведь потому, что оба "склонны к плавному началу движения").

На основании методики классификации понятий возможно подтверждение клинически выявленных спецификаций для определенных групп психических заболеваний, расстройств мышления.

Методики на исключение, обобщение понятий, выделение существенных признаков, анализ отношений между понятиями (аналогий) применяются с целью определения особенностей мышления лиц с различной психической патологией, а также тех, которые ложатся в основу интеллектуальных особенностей. Методика исключения понятий используется для оценки способности разграничивать разнородные понятия. Испытуемому предлагается из четырех предметов или из пяти слов исключить 1 предмет или слово, которые не подходят к остальным, сходным родовым понятиям. Анализ методики сходен с методикой классификации понятий.

Наиболее ярко особенности нарушений мышления могут быть выявлены с помощью анализа пиктограмм, которые позволяют судить о характере ассоциаций испытуемого. В этом проективном тесте оценивается:

- техника исполнения рисунков (величина, завершенность; их обрамление, подчеркивание; наличие уточняющих линий; отличие и сходство рисунков, относящихся к различным понятиям);

- расположение рисунков на листе;

- принцип, положенный в основу ассоциативного ряда для запоминания;

- степень оригинальности или стандартности.

Заключения по тесту отражают особенности ассоциативной деятельности и выражаются следующими типичными словосочетаниями:

- преобладание стандартных образов;

- преобладание атрибутивных образов;

- преобладание конкретных образов;

- преобладание метафор;

- преобладание персонифицированных и индивидуально значимых образов;

- преобладание органической графики;

- грубая органическая графика;

- преобладание геометрических фигур, стереотипия человеческими фигурами.

Считается, что:

- при психологической норме в пиктограмме преобладают конкретные, атрибутивные образы;

- при органических поражениях головного мозга наблюдается чрезмерная стереотипия, упорядоченность, аккуратность в изображении и четкое нумерование, их низкая дифференцированность, незавершенность линий, подчеркивание, обрамление изображений;

- при шизофрении доминируют абстрактные образы, возможна стереотипия, но не за счет человеческих фигур, буквальное изображение и геометрических фигур, а также атипичное (несимметричное, негармоничное) расположение рисунков на листе.

Патопсихологическая оценка нарушений интеллекта. Оценка уровня интеллектуальных нарушений включает в себя результаты как из области клинической психологии, так и психиатрии, хотя приоритет отдается клинической психологии. Экспериментально-психологическое тестирование уточняет характер и степени развитости интеллекта. Наиболее часто для этих целей используется тест прогрессивных матриц Равена. Он состоит из 60 заданий, распределенных по пяти сериям. В каждой серии представлено изображение полотна с геометрическим рисунком или несколько матриц с одной недостающей частью. Испытуемому предлагается обнаружить закономерности в матрицах и подобрать из 6-8 предложенных ту матрицу, которой недостает в полном изображении. От серии к серии задания усложняются.

Результаты оцениваются по количеству правильно подобранных недостающих фрагментов по каждому заданию. По тесту Равена выделяют пять степеней развития интеллекта.

I степень — более 57 правильных ответов (баллов), т. е. более 95% — особо высокоразвитый интеллект;

II степень — от 45 до 57 баллов (75—94%) - интеллект выше среднего;

III степень — от 15 до 45 баллов (25—74%) — интеллект средний;

IV степень — от 3 до 15 баллов (5—24%) - интеллект ниже среднего;

V степень — ниже 3 баллов (5%) — интеллектуальный дефект. Считается, что уровень в 30 баллов является для взрослого че¬ловека условной границей между оценкой его интеллекта в рамках нормы и умственной отсталости.

Патопсихологическая опенка нарушений эмоций. Аффективные нарушения, как правило, позволяют оценить опросники, шкалы самооценки. Одно из наиболее значимых в оценке эволюционных нарушений — проективный тест цветовых выборов Люшера. С его помощью удается определить уровень стресса (тревоги). Он представляет собой набор карточек разного цвета (обычно восьмицветный тест). Испытуемому предлагается расположить их по мере снижения симпатии к цвету — на первое место поставить "самый приятный" на момент обследования цвет, на последнее — "самый неприятный". Исследования повторяется дважды. За каждым цветом закреплены соответствующие параметры, характеризующие индивидуально-психологические особенности человека. Люшер выделил четыре основных цвета (синий, зеленый, красный, желтый) и четыре дополнительных (фиолетовый, коричневый, черный, серый). При этом отметил, что:

- постановка цвета на первое место указывает на цветовые ассоциации с основным способом действия;

- на второе — с целью, к которой человек стремится;

- на третье и четвертое — с эмоциональной оценкой истинного положения вещей;

- на пятое и шестое ставятся невостребованные в данный момент выбора цвета;

- на последнее место ставятся цвета, связанные с подавленными потребностями, причем в аффективной сфере с цветами обстоит несколько иначе.

Патопсихологическая оценка нарушений сознания и воли, как правило, не является определяющей в диагностическом процессе.