Примерная формулировка диагноза. • Ревматизм. Активная фаза, 2 ст

• Ревматизм. Активная фаза, 2 ст. активности. Пер­
вичный эндомиокардит, подострое течение. Η 1 ст.

• Ревматизм. Активная фаза (1-я ст. активнос­
ти). Возвратный эндомиокардит (2-я атака). Сочетан-
ный митральный порок. Η 2 А ст.

Психологический и социальный статус форму­лируются по общим принципам.

Дифференциальная диагностика

• Неревматические миокардиты всегда изоли­
рованные, не сопровождаются поражением
клапанов сердца.

• Эндомиокардиты при системной красной вол­
чанке, ревматоидном артрите диагностируют­
ся в контексте основного заболевания.

• Инфекционный эндокардит в качестве веду­
щего симптома имеет лихорадку (нередко с оз-

нобами, без полиартрита), не уступающую об­щепринятой противоревматической терапии. Вальвулит аортального клапана, столь частый при инфекционном эндокардите, не типичен для ревматизма.

• Акцидентальные шумы у детей и подростков
нежные, не связаны с 1-м тоном, меняются при
изменении положения тела и в зависимости
от фазы дыхания, выслушиваются по левому
краю грудины, над легочной артерией.

• Ревматоидный артрит, анкилозирующий
спондилоартрит, системная красная волчан­
ка, реактивные артриты, лаймовская болезнь
лишены главных атрибутов ревматизма: соче­
таемости артрита с эндомиокардитом, эфемер­
ности артрита крупных суставов.

Ведениепациента

Цель лечения: излечение пациента при первой атаке ревматизма, стойкая клиническая ремиссия при повторных атаках.

Задачи:

• эрадикация инфекции β-гемолитическим
стрептококком группы А;

• патогенетическая терапия (противовоспали­
тельные препараты);

• симптоматическая терапия;

• реабилитационная терапия.

Организация лечения

Госпитализация в ревматологическое отделение показана при тяжелом течении ревматизма с панкар-дитом, полисерозитом и др. В остальных случаях воз­можно лечение на дому или госпитализация в обще­терапевтическое отделение (при наличии социальных показаний). После купирования атаки целесообраз­но направить больного в ревматологический или кар­диологический санаторий местной зоны. Последую­щее диспансерное наблюдение и вторичную профи­лактику осуществляет общепрактикующий врач или участковый терапевт.

Плановая терапия

Информация для пациента и его семьи:

• Ревматизм - заболевание, связанное с инфек­
цией стрептококком, поражающее сердце, другие
органы и системы.

• В исходе болезни могут формироваться кла­
панные пороки сердца.

Советы пациенту и его семье:

• Соблюдение постельного режима в течение
первых 2-3 нед. болезни - важнейшая мера профи-

Ревматизм (ревматическая лихорадка)

лактики формирования клапанных пороков сердца.

• Диета с достаточным содержанием белков, уг­
леводов, витаминов.

Медикаментозная терапия

• По рекомендации Комитета экспертов ВОЗ, до
начала терапии всем больным производится бактери­
ологический анализ крови с целью исключения ин­
фекционного эндокардита. После его исключения на­
значается 10-дневный курс лечения бензилпеницил-
лином в суточной дозе 2-3 млн. ЕД. или его полусин­
тетическими аналогами с последующим переходом на
бензатинбензилпенициллин. При непереносимости
препаратов пенициллинового ряда назначаются мак-
ролиды: азитромицин 0,5 г в 1-й день, затем по 0,25 г

1 раз в день, 5-7 дней; или рокситромицин по 0,15 г

2 раза в день, 6-7 дней, 8-10 дней. Могут быть исполь­
зованы пероральные цефалоспорины: цефаклор по
0,25 г 3 раза в день, 7-10 дней; цефалексин по 0,5 г
4 раза в день, 10 дней и др.

• Ревматическая лихорадка продолжается 6-
12 нед., ее хроническое и непрерывно-рецидиви­
рующее течение в мировой ревматологии сейчас
не рассматривается.

В контролируемых исследованиях доказано, что ни ацетилсалициловая кислота, ни глюкокортикос-тероиды не укорачивают период ревматической ата­ки, и их применение не устраняет клапанного пора­жения. Ацетилсалициловая кислота рассматривает­ся только как симптоматическое средство, а глюко-кортикостероиды - как средство резерва для лечения тяжелых кардитов. Нестероидные противовоспали­тельные средства при лечении ревматической лихо­радки каких-либо преимуществ перед салицилатами не имеют. Хинолиновые производные, в течение де­сятилетий рассматривавшиеся как метод лечения «за-тяжно-вялых» форм ревмокардита, по современным данным (рекомендации ВОЗ, 1992), каким-либо дос­товерным действием, модифицирующим естествен­ное течение ревматической лихорадки, не обладают.

• В практике чаще всего используются индоме-
тацин или диклофенак в дозе 50 мг (2 табл.) 3 раза в
день после еды, до 1,5-2 мес. При тяжелых карди­
тах, полисерозите показано лечение преднизолоном
в средних дозах (25-30 мг в сутки) до достижения
эффекта с последующим медленным снижением.

• При сердечной недостаточности дополнитель­
но назначаются сердечные гликозиды и диуретики,
препараты калия и магния (если нет блокад сердца!).

• Беременным до 16 нед. нельзя назначать аце­
тилсалициловую кислоту, для лечения можно исполь­
зовать амидопирин, малые и средние дозы глюкокор-
тикостероидов, после 16 нед. допустимо использо­
вание дигоксина.

Гомеопатические методы. Во время острой атаки показан Aconitum D 3, 3 по 20 кап. на полста­кана воды частыми приемами до стихания острых симптомов. При кардите аконит сочетается с

Crataegus D 2, D 3, Kalmia latifolia D 3, 3, при плев­рите, иридоциклите - с Brionia D 3, при перикарди­те - с Apis D 3, 3, Brionia D 3, при узловатой эрите­ме - с Apis D 3, 3. Острый артрит с сильными боля­ми в суставах - «случай Chamomillae», по Дж. Ви-тулкасу. По данным того же автора, сочетание рев­матического миокардита, полиартрита с ночными потами - случай Ledum с последующим назначени­ем Aurum.

При ангине возбудимым, эмоциональным, артис­тичным пациентам с красивыми глазами, при широ­ких зрачках назначается Belladonna D 3, 3, 6. При ангинах с резкой болью при глотании, лимфадени­том показана Phytolacca decandra D 3, 6. Этот препа­рат лучше помогает бледнолицым пациентам, склон­ным к избыточной массе тела.

Гомотоксикологические методы. Назначается Kalmia compositum no 10 кап. через 1-2 ч в течение нескольких дней, затем по 10 кап. 3 раза в день или в инъекциях по 2,2 мл ежедневно в течение нед., за­тем 2-3 раза в нед., всего до 20 инъекций. При сер­дечной недостаточности дополнительно Cralonin Tropfen no 10 кап. через 1-2 ч в течение нескольких дней, затем по 10 кап. 3 раза в день до 3-4 нед., или в инъекциях по 1,1 мл ежедневно в течение нед., за­тем по 1,1 мл 2-3 раза в нед., всего до 20 инъекций.

Первичная и вторичная профилактика

Первичная профилактика ревматизма - это:

• ранняя диагностика Α-стрептококковой анги­
ны, фарингита;

• адекватная терапия А-стрептококковой ангины,
фарингита у лиц с факторами риска (неблагоп­
риятные бытовые условия, низкий уровень до­
ходов в семье, отягощенная по ревматизму на­
следственность) бензилпенициллином в суточ­
ной дозе 2-3 млн. ЕД или его полусинтетичес­
кими аналогами (предпочтителен амоксицил-
лин по 0,5 г 3 раза в день), 10 дней;

• при рецидивирующем тонзиллите, фаринги­
те А-стрептококковой природы назначаются
макролиды (кларитромицин по 0,25 г 2 раза в
день, 8-10 дней) или цефалоспорины (цефак­
лор по 0,25 г 3 раза в день, 7-10 дней, и др.).

Вторичная профилактика:

• бензатинбензилпенициллин в дозе 2,4 млн. ЕД
внутримышечно 1 раз в 3 нед. пациентам, пе­
ренесшим достоверную атаку ревматизма в
детстве, до достижения ими 25-летнего воз­
раста, а у лиц с неблагоприятными социальны­
ми условиями или при наличии факторов рис­
ка - и более продолжительное время.

Медицинская экспертиза

• Экспертиза временной нетрудоспособнос­
ти. Сроки временной нетрудоспособности опреде­
ляются степенью активности процесса, тяжестью по-

Амбулаторная кардиология

ражения сердца, суставов, других органов. При адек­ватной терапии пациент нетрудоспособен в течение 4-8 нед. При повторных атаках ревматизма, клапан­ных пороках сердца с сердечной недостаточностью при определении сроков нетрудоспособности учиты­вается ее обратимость.

• Медико-социальная экспертиза. На МСЭК
направляются больные, перенесшие панкардит с реф­
рактерной сердечной недостаточностью 3-4 ф. кл.
(2А - 2Б - 3 ст.).

• Военно-врачебная экспертиза. Согласно
Положению о военно-врачебной экспертизе (ст. 42)
при ревматизме, сопровождающемся нарушением

общего кровообращения 2-3 ст., призывники счи­таются негодными к несению военной службы, при недостаточности кровообращения 1 ст. - ограничен­но годными. Если признаки нарушения общего кро­вообращения отсутствуют, вопрос о годности к во­енной службе решается индивидуально военно-вра­чебной комиссией.

• Предварительные и периодические меди­цинские осмотры. Согласно Перечню общих ме­дицинских противопоказаний (п. 16) лицам, стра­дающим ревматизмом, допуск к работе в контакте с вредными опасными веществами и производствен­ными факторами противопоказан.

Инфекционныйэндокардит

(шифр 133.0)

Определение. Инфекционный эндокардит - ва­риант сепсиса, протекающего с поражением эндокар­да, клапанов сердца, прилежащих к клапанам участ­ков эндокарда.

Группы риска - пациенты:

• с врожденными и приобретенными клапанны­
ми пороками сердца;

• с гипертрофической кардиомиопатией;

• с протезированными клапанами сердца;

• с гемодиализными шунтами;

• перенесшие инвазивные методы обследования
и лечения в акушерстве, гинекологии, стоматологии;

• с очаговой гнойной инфекцией;

• с наркоманией, алкоголизмом.

Этиология. Патогенез. Патологическая анато­мия. В этиологии болезни ведущая роль принадле­жит стафило- и стрептококкам (до 75-90% положи­тельных высевов из крови и тканей пораженных кла­панов). Реже удается высеять культуры грамотрица-тельных бактерий (синегнойная палочка, клебсиел-ла и др.). Доли процента приходятся на хламидии, грибы, аспергиллы, вирусы. Выделить возбудителя не удается, по данным разных статистик, в 13-40% случаев.

В патогенезе придают значение сочетанию бак­териемии (вирусемии) и гемодинамических факто­ров (турбулентный кровоток, повреждение эндоте­лия в местах естественных сужений, регургитации при повышенном внутриполостном давлении). По­вреждение эндокарда создает условия для адгезии и агрегации тромбоцитов с последующим тромбооб-разованием. Впоследствии формируется иммунный синдром - «болезнь циркулирующих иммунных ком­плексов» с панваскулитом, полиорганной патологи­ей (поражение сердца, почек, мозга, легких).

Патологоанатомические находки: бородавчатый эндокардит аортального (30-50%), митрального (15-30%), трикуспидального (1-8%) клапанов, врожден­ный порок сердца с эндокардитом (0,5-7%), клапан­ные протезы (2-3%) с тромботическими наложения­ми. Миокардит, инфаркты миокарда. В сосудах вас-кулиты, тромбоэмболии. В почках гломерулонефрит, инфаркты. В головном мозге менингоэнцефалит, бе­лые инфаркты. Селезенка «септическая», возможны инфаркты. В легких пневмонит, инфаркты.

Клиника. Болезнь в типичном варианте начина­ется с «немотивированной» лихорадки, которая мо­жет быть субфебрильной и фебрильной, с ознобами. В редких случаях заболевание дебютирует осложне­ниями: на фоне относительного благополучия раз­вивается гемипарез, либо афазия, либо боль в пояс­нице с гематурией. Со стороны сердца появляются жалобы на боли, одышку. Тоны сердца становятся глухими, особенно ослабевает второй тон на аорте. При тщательной аускультации определяются два шума - систолический у верхушки, в зоне Боткина, на аорте и поначалу тихий, убывающий диастоли-ческий шум на аорте.

Генез систолического шума на аорте сложный: это относительное сужение устья аорты за счет веге­тации и ускорение кровотока вследствие анемии. Си­столический шум на верхушке возникает вследствие миокардита («мышечный шум»), анемии, он может быть проводным с аорты. Диастолический шум на аорте - самый важный диагностический маркер ин­фекционного эндокардита.

Для инфекционного эндокардита характерна динами­ка аускультативных данных. Нежный, короткий сис­толический шум на аорте через 5-10-15 дней стано-

Амбулаторная кардиология

При длительном течении инфекционного эндо­кардита меняется внешний вид больного. Кожа при­обретает цвет «кофе с молоком» (анемия, надпече-ночная, а в ряде случаев и печеночноклеточная жел­туха). Элементы геморрагической сыпи на коже, на конъюнктиве (симптом Либмана-Лукина). «Барабан­ные» пальцы, ногти в виде «часовых стекол». Исто­щение. Гепато- и спленомегалия. Очаговый и диф­фузный гломерулонефрит, чаще с изолированным мочевым синдромом.

В крови лейкопения, анемия, резкое увеличение СОЭ, положительные реакции Вассермана и фор-моловая проба, диспротеинемия за счет преоблада­ния грубодисперсных фракций, положительная ге-мокультура (в 40-50% случаев). Подспорьем могут служить ВТ-тест (А.А. Демин), показатели которо­го увеличиваются в 5-7 раз, определение циркули­рующих иммунных комплексов (ЦИК) - увеличение в 2-4 раза.

ЭКГ - «диффузные» изменения, аритмии и бло­кады сердца.

Эхо кардиография: уширение, «косматость» эхо-сигнала от клапанов, вегетации трех типов («присте­ночные», «на ножке», «нитчатые»). При разрушении клапанов - хаотическое движение створок, отрыв хорд, разрывы створок.

Лихорадка с ознобами, усиленное потоотделение в момент снижения температуры, не облегчающее со­стояние больного, умеренно выраженные симптомы интоксикации, увеличение СОЭ - тот набор симпто­мов, с которым все чаще встречается врач у пациен­та с дебютом инфекционного эндокардита.

Инфекционный эндокардит у пожилых может быть заподозрен при:

• лихорадке с сердечной недостаточностью не­
ясного генеза;

• лихорадке с симптомами нарушения мозгово­
го кровообращения;

• лихорадке с почечной недостаточностью не­
ясного генеза;

• лихорадке неясного генеза, снижении массы
тела;

• лихорадке, гипотонии, спутанности сознания.

Особенности оценки аускультативных дан­ных у лиц старших возрастных групп. У пожи­лых пациентов часты сердечные шумы. Чаще это си­столический шум на верхушке сердца, в зоне Ботки­на, на аорте. Последний проводится на сонные арте­рии. При возникновении инфекционного эндокарди­та трактовка шумов затруднена, если врач не знает исходной симптоматики. «Атеросклеротические»

шумы не столь изменчивы, как шумы сердца при ин-фекционном эндокардите.Диагноз эндокардита об­легчается при появлении диастолического шума на аорте, особенно в сочетании с экстратонами, щелч­ками. Эхокардиографический метод через 1-2 мес. от начала болезни приблизительно в половине слу­чаев помогает обнаружить вегетации на аортальных клапанах, их деструкцию.

Отдельные виды инфекционных эндокардитов

• Стафилококковый эндокардит возникает пос­
ле абортов, экстракции зубов, при инфицировании
внутривенных катетеров, после внутривенных влива­
ний плохо стерилизованных растворов. Клинически
острое начало с лихорадки до 39 °С, ознобов, потов.
Рано выявляются абсцессы, нередки тромбогеморра-
гический синдром (эмболии сосудов почек, легких, пе-
техии и экхимозы), менингоэнцефалит. Собственно
эндокардит протекает с поражением не только аор­
тального, но и митрального клапана.

Молниеносная форма стафилококкового сепси­са протекает с симптоматикой отека легких. Такой сепсис чаще развивается при остеомиелите, гнойной ране мягких тканей.

• Аспергиллезный эндокардит - атрибут после­
операционного периода у пациентов с пересаженны­
ми клапанами. Вегетации приводят к выраженному
стенозированию клапанных отверстий с грубыми на­
рушениями гемодинамики, нарастанием симптома­
тики застойной сердечной недостаточности. Неред­
ки тромбоэмболические осложнения. Гемокультура
отрицательная.

В амбулаторной практике врач редко наблюдает боль­ных инфекционным эндокардитом на этапе развер­нутых клинических проявлений. Обычно у пациента регистрируется моносимптомная гипертермия. Ран­нее назначение антибиотиков без уточнения приро­ды лихорадки затушевывает клиническую картину, де­лает более вероятным отрицательный результат по­сева крови..

Осложнения. Тромбоэмболии большого круга кровообращения - в артерии мозга, почек, артерии нижних конечностей. Клиника определяется регио­ном поражения. При ишемическом инсульте - геми-парезы, афазия, стволовые нарушения. При инфарк­те почек - острые боли в пояснице, гематурия. При тромбоэмболии артерий нижних конечностей - ост­рые боли, отсутствие пульса, побледнение кожи, ме­стная гипотермия, затем гангрена.

Классификация. Критериями диагноза инфек­ционного эндокардита А.А. и Ал.А. Демины счита­ют: лихорадку, клапанные дефекты с выслушивае­мыми шумами или без таковых; тромбоэмболичес­кие проявления; положительные результаты бакте­риологического исследования (гемокультура, повы-

Инфекционный эндокардит

шенные титры антител к бактериальным или гриб­ковым антигенам).

По классификации А.А. и Ал.А. Деминых выде­ляют две основных формы инфекционного эндокар­дита: первичную (на интактных клапанах) и вторич­ную (при клапанных пороках ревматической, атеро-склеротической, сифилитической этиологии; при врожденных пороках сердца; на протезах клапанов; на клапанах трансплантированного сердца; при трав­матических аневризмах).

Под инфекционно-токсической понимают ту па­тогенетическую фазу заболевания, для которой ха­рактерны признаки общего инфекционного заболе­вания (лихорадка, бактериемия) без четко выявлен­ной органопатологии. Наличие последней позволя­ет говорить об иммуновоспалительной фазе. Дис­трофическую фазу характеризуют тяжелые измене­ния внутренних органов с клиническими проявле­ниями выраженной сердечной, почечной недостаточ­ности и резистентностью к этиотропной и патогене­тической терапии.

При высокой степени активности процесса на­блюдается лихорадка (39-40 °С), озноб, потливость. Общее состояние больного тяжелое, что обусловле­но висцеритами (эндокардит, миокардит, нефрит и др.). Лабораторные показатели: резко увеличена СОЭ (50 мм/ч и выше), пробы формоловая и на С-проте-ин резко положительные, высокие цифры фибрино­гена (до 7-10 г/л), выраженная диспротеинемия с уве­личением содержания γ-глобулинов до 28-46%, лей­коцитоз с нейтрофильным сдвигом, анемия, тромбо-цито пения.

Умеренная степень активности характеризуется температурой не выше 38 °С, общим состоянием боль­ных средней тяжести. Висцеральная патология выра­жена меньше, она ограничивается чаще очаговым не­фритом. Лабораторная показатели: СОЭ в пределах 30-45 мм/ч, пробы формоловая и на С-протеин поло­жительные, содержание фибриногена в пределах 4,7-5,8 г/л, содержание γ-глобулинов до 22-25%, умерен­ный лейкоцитоз.

При минимальной активности температура суб-фебрильная или нормальная, состояние больных удов­летворительное. СОЭ нормальная или умеренно уве­личенная (до 25-30 мм/ч), пробы формоловая и на С-протеин чаще отрицательные, содержание фибрино­гена в пределах нормы или слегка повышено (до 4,5-5 г/л), диспротеинемия не выражена, количество лей­коцитов в пределах нормы или уменьшено.

Острым (подострым) считается «классическое» течение инфекционного эндокардита со смертельным исходом от не вылеченного в первый год болезни сеп­сиса. Такое течение сейчас является редким. Хрони­ческое (рецидивирующее) течение характеризуется сменой периодов обострения и ремиссии.

Ведущая органопатология и функциональная ха­рактеристика состояния органов оценивается комп­лексом данных клиники, инструментальных лабо­раторных методов.