Диагностика наркоманий

Заподозрить, что наблюдаемый опьяневший или находя­щийся в психозе — не разово принявший большую дозу здо­ровый человек, а больной наркоманией, помогают некоторые косвенные признаки.

Здесь вновь нужно подчеркнуть важность длительного на­блюдения; при прочих равных условиях опьянение наркомана короче, чем у ненаркомана, обычно возможность диссимуля-ции восстанавливается у наркомана через 1—2 ч.

Многие наркоманы и токсикоманы, даже молодого возрас­та, не следят за своим внешним видом, грязны, неопрятны. Они выглядят старше своих лет, с сухой, дряблой, потерявшей тургор, покрытой преждевременными морщинами или пастоз­ной кожей, тусклыми, ломкими волосами. При злоупотребле­нии стимуляторами волосы на голове всклокочены, спутаны, «стоят дыбом». Ногти ломкие, обламываются слоями (особен­но у опиоманов). У многих нет зубов. Злоупотребление опиа­тами и стимуляторами приводит к потере массы тела до 7— 15 кг и более; чем больше стаж заболевания, тем более паци­енты худы и истощены. У опиоманов — зарощение вен, куда вводился наркотик, кожа над которыми часто пигментирована («дороги»), у злоупотребляющих стимуляторами — обилие следов инъекций (не только на руках) и при ингаляции ко­каина — атрофия слизистой оболочки носа, в тяжелых случа­ях — прободение носовой перегородки. При злоупотреблении снотворными, успокаивающими средствами и эфедрином на коже появляется множественная гнойничковая сыпь, остав­ляющая после себя пигментные пятна. Для опиоманов харак­терна бледность кожи; при большой давности заболевания она имеет желтоватый оттенок. У злоупотребляющих снотвор­ными и успокаивающими средствами лицо бледное, одутлова­тое, неподвижное, как бы маскообразное, кожные покровы имеют характерный землистый оттенок, на лице — сальный налет. Язык покрыт коричнево-желтым налетом, на спинке — долевая коричневая полоса. На теле обнаруживаются следы инъекций в мышцы или чаще по ходу вен (в области локтевых сгибов, на предплечьях, тыле кистей, стоп, на шее и даже мо­шонке). Вены уплотнены, прощупываются в виде плотных жгутов, видны пигментированные темные «дорожки» вен со следами свежих и старых инъекций. У длительно болеющих наркоманией медленно заживают раны и другие повреждения кожи. Возникающие воспаления в местах инъекций оставляют грубые рубцы после вскрытых или прорвавшихся гнойников.

Наркоманы с большой давностью заболевания выглядят как больные-хроники с каким-либо тяжелым заболеванием внутренних органов, но у начинающих наркоманов этих при­знаков еще может не быть или они выражены незначительно. Наркоманы, находящиеся в наркотическом опьянении, часто противодействуют попыткам вывести их из этого со­стояния, требуют, чтобы их «оставили в покое» или они ста­раются скрыть опьянение от окружающих, выглядеть более «трезвыми», но поведение при этом неестественно, нарочито. Тяжелые формы опьянения представлены нарастающим помрачением сознания, сопором и комой, требующими ур-гентной помощи. Наркоман с высокой толерантностью легко выводится из опасных для жизни состояний, нередко выходит из сопора без медицинского вмешательства.

Особенностью поведения наркоманов даже по вытрезвле­нии, уже на фоне ясного сознания, остается непонимание си­туации. Они или недооценивают сложность ситуации, в кото­рой оказались, некритичны к факту опьянения, не могут представить аргументированного объяснения своего поведе­ния, беспечны в своих суждениях, или упрямо и бессмыслен­но отрицают явно очевидные факты. Очень важно отметить, что их состояние крайне неустойчиво, и уже через 1—2 ч по вытрезвлении оно меняется вновь — настроение резко ухуд­шается. Они становятся дерзкими, грубыми. При задержании возможны демонстративные протестные действия (самоповре­ждения, заглатывание предметов, инсценировка суицида).

К косвенным признакам злоупотребления наркотическими средствами относятся и такие, о которых можно узнать не от самого больного, а от его близких. Имеют значение сведения о неожиданном изменении в поведении или в характере, на­пример необычная работоспособность, стремление к творче­ской деятельности или, наоборот, резкое снижение активно­сти, потеря интереса к прежним занятиям, новые скрываемые знакомства, изменение режима дня, длительные отлучки, при­ступы голода, длительность сна, позднее пробуждение, немо­тивированная раздражительность. Некоторые лица с началом наркотизации совершенно избегают спиртного. К косвенным признакам, позволяющим заподозрить злоупотребление нар­котическими средствами, также относятся и внезапный инте­рес к домашней аптечке, пособиям по фармакологии, дейст­вию различных лекарств, частое появление в аптеках и других медицинских учреждениях, стремление завязать знакомство с сотрудниками этих учреждений, ничем не оправданное увели­чение денежных расходов, обнаружение различных медика­ментов или пустых облаток от них, шприцев, игл, различной посуды со следами непонятного использования, тряпок, гу­бок, полиэтиленовых пакетов с химическим или раститель­ным запахом.

Резкие изменения в поведении особенно заметны у подро­стков. Они становятся грубыми, раздражительными, перестают подчиняться взрослым, родителям, совершают побеги из дома, прогуливают уроки. Во время побегов они живут в под­валах, на чердаках, в теплотрассе, совершают правонарушения для того, чтобы достать деньги, продукты питания, наркоти­ческие средства, попрошайничают.

Диагноз наркомании достоверен при наблюдении в ста­ционаре.

Из содержания предыдущих разделов мы видим, что то, что считается признаками наркомании, складывается из трех групп явлений. Это наркоманический синдром, а также последствия наркотизации — собственно наркоманические признаки. Ос­ложнения наркомании необязательны и непостоянны.

Вывод, который мы сделали, — достоверный и своевремен­ный диагноз возможен лишь на основании наркоманического синдрома, ибо последствия наркотизма позволяют диагности­ровать болезнь в далеко зашедших стадиях, а осложнения, да­же если они присутствуют, ввиду неспецифичности своей со­мнительны при оценке конкретного случая.

Наиболее полное представление о состоянии больного мы можем получить только при определении давности и глубины процесса зависимости. Констатация отдельных наркоманиче-ских симптомов в момент обследования для этого не всегда достаточна. Квалифицировать случай можно только при учете темпа развития наркоманической зависимости, при определе­нии динамического этапа, стадии процесса болезни. Кроме того, как это обязательно для психиатрии, диагностическое суждение должно быть шире констатации нозологической единицы и включать оценки личности заболевшего, его уста­новку на выздоровление, отношения с окружением, другие ха­рактеристики, определяющие тяжесть и прогноз индивидуаль­ного случая.

Максимум специфичности симптоматика наркомании дос­тигает во II стадии болезни, поэтому во II стадии диагноз определенной формы обычно безошибочен. Синдромы, со­ставляющие I стадию болезни, или условно — с дополнитель­ным осмыслением — специфичны, или специфичны относи­тельно, т. е. содержат симптоматику, свойственную несколь­ким формам наркомании. Неспецифичны для конкретной формы рост толерантности, изменение формы потребления, психическое влечение, неудовлетворенность в отсутствие нар­котика. Исчезновение защитных реакций, вернее, вид этих реакций (тошнота и рвота при употреблении веществ алифа­тического ряда и зуд при употреблении веществ фенантреновых) уже несет в себе ориентировочную диагностическую зна­чимость. Сочетание этих малоспецифических признаков дает достаточные основания для правильного распознавания.

Толерантность может быть определена в процессе обследо­вания больного — отсутствие физиологической реакции на терапевтическую дозу, например снотворного. Достоверность диагноза повышается при установлении извращенной реак­ции на наркотик.

Даже в отсутствие анамнестических данных, когда больной не хочет сообщать сведений о себе, возможен диагноз I ста­дии с привлечением косвенных доказательств. Мимические реакции, защитная чрезмерная эмоциональность в ответах на вопросы, круг общения, устанавливаемый среди больных в отделении (общение с наркоманами), понимание жаргонных слов, употребляемых в беседе, или полное «непонимание», «незнание», о чем идет речь, социально неблагополучный анамнез — эти признаки, порознь достаточные только для по­дозрения, сосуществующие, становятся убедительными.

Наиболее прост диагноз наркомании во II стадии, и подав­ляющее большинство больных чистыми формами наркомании госпитализируются, к сожалению, не ранее возникновения абстинентного синдрома. Иногда представляется возможность видеть больного в интоксикации. Абстинентный синдром — ведущий признак проявления болезни в стационарных усло­виях, и специфичность его такова, что наблюдение его даже в первые часы, в первые фазы позволяет диагностировать и факт наркоманической зависимости, и форму наркомании.

Для абстинентного синдрома II стадии при всех формах наркомании специфичны психическое напряжение, «адрена-ловые» эмоции широкого спектра (от тревоги до вялой де­прессии), нарушение витальных потребностей (аппетит, сон), сенестопатии и многообразная симптоматика вегетативного возбуждения в парасимпатической и симпатической частях вегетативной нервной системы. Расширение зрачков, гипер­гидроз, озноб, диспепсические знаки, нарушения сердечно­сосудистой регуляции и мышечного тонуса присутствуют в абстиненции любой этиологии. Дифференциальному диагнозу помогает выяснение особенностей этих симптомов. Так, в опийной и гашишной абстиненции пот — «холодный», при барбитуровой и алкогольной — «горячий». При опийной аб­стиненции озноб возникает приступами, для злоупотребляю­щих снотворными и транквилизаторами характерен коричне­вый налет на языке, эфедрином — гладкий малиновый язык, для опийной абстиненции — частый жидкий стул с тенезмами. Помимо этих (оттеночных) особенностей, каждый абсти­нентный синдром включает специфическую симптоматику.

Характерны для опийной абстиненции и не встречаются при других двух формах слезо-, слюнотечение, чиханье, на­сморк, а также боль в межчелюстных суставах, сведение жева­тельных мышц. Характерно и отсутствие таких симптомов, как атаксия и тремор. В наших наблюдениях при опийной аб­стиненции отсутствовали эпилептиформные припадки и пси­хотические расстройства.

Для абстиненции при злоупотреблении снотворными ха­рактерными признаками, не встречающимися при других формах наркотизма, оказываются боли в крупных суставах и желудке. Относительно последнего симптома следует сказать, что он может быть знаком солярита (это пока неясно) или объясняться гастритом, достаточно характерным для этих больных. А поскольку вряд ли существует взаимосвязь между наркоманическим синдромом физической зависимости, до­пустим, к барбитуратам, и гастритом, развившимся в резуль­тате хронической барбитуровой интоксикации, то боли в же­лудке мы не имеем основания оценивать как собственно аб­стинентный признак. Вероятнее говорить об обострении бар­битурового гастрита в периоде барбитуровой абстиненции. Следовательно, характерным признаком такой абстиненции можно считать лишь боли в крупных суставах. Все другие признаки, за исключением болей в крупных суставах, встреча­ются при абстинентном синдроме какой-либо одной из рас­сматриваемых форм наркотизма. Так, тремор, атаксические расстройства, психоз не свойственны опийной, а отмечаются при эфедриновой, гашишной абстиненции, у злоупотребляю­щих транквилизаторами, ЛНДВ; озноб и гусиная кожа, двига­тельное беспокойство, отсутствующие при гашишизме, харак­терны и для злоупотребления снотворными, транквилизатора­ми и для опийной абстиненции. Эти признаки, не будучи, следовательно, специфическими для какой-либо одной фор­мы абстиненции, вместе с тем все-таки облегчают дифферен­циальный диагноз.

Что касается гашишного абстинентного синдрома, то тут мы видим в его структуре один симптом, особо обязательный для него, — сенестопатии. Все жалобы гашишистов в абсти­ненции концентрируются, будучи аффективно насыщенными, именно на сенестопатиях. Мы можем сказать также, что при гашишной абстиненции отсутствуют некоторые признаки, встречающиеся при других синдромах лишения: гусиная ко­жа, двигательное беспокойство, боли в желудочно-кишечном тракте с такими четкими жалобами, как у злоупотребляющих снотворными и опиистов.

Диагноз формы наркомании основывается на полноте кли­нических признаков, описанных в части II.

Дифференциальная диагностика мононаркотизма и полинар­комании. Установление полинаркотизма всегда представляет сложности: как правило, у наркоманов определяется зависи­мость лишь по отношению к одному из употребляемых нарко­тиков, и случай диагностируется как мононаркомания. Это имеет объективное оправдание.

Синдром измененной реактивности непоказателен для по­линаркотизма, поскольку фон, на который накладывается до­полнительная наркотизация, уже определенным образом изменен. Обнаруживающаяся толерантность к привносимому наркотику отлична от физиологической, и динамика этой то­лерантности определяется не столько качеством нового нар­котика (образующейся к нему зависимостью), сколько пред­шествующим процессом наркотизации. То же можно сказать в отношении формы употребления. Что касается другого сим­птома, входящего в структуру синдрома измененной реактив­ности, трансформации формы опьянения, то здесь также речь идет о совместном эффекте привычного и нового наркотика. В связи с этим рассматривать трансформацию формы опьяне­ния как проявление привыкания к новому из этих наркотиков в отрыве от действия прежнего наркотика не представляется возможным, хотя некоторые качества смешанной интоксика­ции мы с большой долей уверенности можем отнести к прив­носимому наркотику. Это касается, например, палимпсестов и амнезий при дополнительной наркотизации алкоголем, амне­зий при дополнительной наркотизации снотворными; здесь основанием нашего суждения служит специфичность этих расстройств для чистых форм соответствующих интоксика­ций. Быстрое развитие синдрома изменившейся реактивности (высокая толерантность, амнезии) в большей мере характери­зует патогенетический фон исходного наркотика, чем привне­сенного, поэтому мы не можем с уверенностью судить, явля­ется ли способность опиомана в III стадии, начавшего алкого­лизацию, выпивать до 1,5 л спиртного в сутки показателем быстрого развития привыкания к новому наркотику или пока­зателем качества патогенетической основы III стадии опи-изма.

То же следует сказать в отношении синдрома психиче­ской зависимости: этот синдром не может служить диагно­стическим критерием существования зависимости к допол­нительному наркотику. У нас нет причин диагностировать полинаркотизм на основе обсессивного влечения к допол­нительному наркотику, поскольку психическое влечение, возникшее в процессе мононаркотизма, целенаправленно лишь постольку, поскольку больной не знает другого нар­котика. В ремиссии мононаркотизма оказывается, что стрем­ление изменить свое состояние распространяется на любое опьяняющее средство и больной может сменить форму нар­котизма, если возврат к прежней по каким-либо причинам невозможен или если новый наркотик оказывается легкодос­тупным.

Синдромы психической зависимости и изменившейся ре­активности предопределены исходной формой мононаркотиз­ма, и это лишает достоверности наши суждения относительно аналогичных синдромов при дополнительной зависимости. Достоверная диагностика поли наркоманий основывается только на синдроме физической зависимости. В лучшем случае мы можем говорить лишь о том, что синдромы изменив­шейся реактивности и психической зависимости, возникшие в течение мононаркотизма, предуготавливают почву для уско­рения зависимости к дополнительному наркотику.

Невозможность расчленения при полинаркотизме синдро­мов изменившейся реактивности и синдрома психической за­висимости применительно к исходному и привнесенному нар­котику еще раз свидетельствует о недостаточной специфично­сти этих синдромов при различных видах наркотизации. Сле­довательно, малозаметное развитие полинаркотизма до этапа, на котором появляется абстинентный синдром к дополни­тельному наркотику, также в свою очередь свидетельствует об общности в клиническом и патогенетическом отношении рас­сматриваемой группы заболеваний.

При оценке диагностической значимости синдрома физи­ческой зависимости при полинаркотизме мы убеждаемся, что два симптома, входящие в этот синдром, неравнозначны. Мы видим, что наркотизация при полинаркоманиях различна в зависимости от того, какой наркотик был изначальным, а ка­кой привнесенным. Лишь при постоянной поддерживающей интоксикации изначальным наркотиком полинаркоман испы­тывает состояние комфортности. В связи с этим при полинар­комании необходим постоянный ритм наркотизации изна­чальным наркотиком, чего мы не видим в отношении привне­сенного, который принимается или на фазе интоксикации, или во избежание симптомов лишения, при появлении по­следних.

Таким образом, физическая зависимость в отношении до­полнительного наркотика при полинаркомании развивается не в полной мере. Такой симптом физической зависимости, как состояние комфортности в интоксикации, не проявляет­ся, существует другой признак физической зависимости — аб­стинентный синдром.

Абстинентный синдром при полинаркотизме еще раз сви­детельствует о патогенетическом сродстве рассмотренных форм. Мы не видели в полинаркоманической абстиненции ни одного качественно нового в сравнении с абстиненциями соответствующих чистых форм симптома. Другими слова­ми, сдвиги в результате дополнительной наркотизации не выходят за устанавливаемые чистыми формами пределы. Большая часть симптомов утяжеляется, и это, как правило, симптомы, составляющие общий радикал всех форм абсти­ненции. Взаимогашения симптомов не происходит. Абсти­нентный синдром III стадии мононаркотизма менее, чем аб­стинентный синдром во II стадии, сопоставим с полинарко­тическим абстинентным синдромом. Полинаркотизм «омола­живает» абстиненцию, делая ее равнозначной абстиненции II стадии мононаркотизма.

Лабораторные методы диагностики наркомании. Предлагае­мые методы психологического тестирования, как утверждают авторы, достаточно достоверно выявляют лиц, которые зло­употребляют наркотиками, и больных наркоманией. Обычно используются известные тесты, которые показывают свойст­венные наркоманам констелляции черт (компульсивность, интравертированность, параноидность и др.). Адаптируются для диагностики наркомании тесты, применяемые для выяв­ления больных алкоголизмом. Как и для выявления пьянства, используются анонимное анкетирование в группах населения, репрезентативные опросы по телефону.

На наш взгляд, независимые от искренности респондента результаты можно получить лишь при биохимических иссле­дованиях. Возможны два пути объективной диагностики нар­комании. Первый путь — оценка метаболизма наркотическо­го вещества в организме толерантного человека. Хотя опуб­ликованы исследования особенностей, искажения метаболиз­ма у наркоманов, корреляции этих данных с этапом, стади­ей болезни, как мы отмечали выше, пока не установлены. И, следовательно, этот путь диагностики с учетом того, что называется «биохимической индивидуальностью», еще не мо­жет быть использован. Второй путь — оценка тех функцио­нальных изменений, которые последовательно возникают как следствие, ответ на продолжительное злоупотребление. Это направление ведется достаточно интенсивно, и вскоре следу­ет ожидать появления различных и надежных методов диаг­ностики. Мы пока используем разработанные (1980—1987) в нашей лаборатории методы энзимодиагностики (И. Н. Пят­ницкая, Н. Г. Найденова, Т. В. Чернобровкина, И. И. Го-рюшкин, Н. И. Лозеева и др.). Исследование малоспецифи­ческих ферментов ГГТ, ACT, АЛТ, КФ, ЩФ, КФК показа­ло, что уровень их активности, появление изоформ различ­ны при злоупотреблении разными опьяняющими вещества­ми, так же как различно сочетание этих ферментов в состоя­нии избыточной их активности. Уровни активности, их ди­намика, степень возврата к нормальным уровням указывают на стадию процесса. В последние годы под руководством Т. В. Чернобровкиной изучается динамика широкого спек­тра ферментопатий при наркоманиях, особенно это важно у подростков (1987—2003).

Методы диагностики, основанные на изменении звеньев нейромедиаторной системы (метаболиты медиаторов в крови и моче, рецепторные поля и И МАО форменных элементов крови и пр.), пока не дали надежных результатов. Сходные изменения выявляются (см. Часть IV) при многих психопато­логических синдромах.