Äîëãèå ãîäû íàðêîìàíè÷åñêàÿ çàâèñèìîñòü ïðåäñòàâëÿëàñü ïñèõèàòðàì òîëüêî êàê àáñòèíåíòíûé ñèíäðîì. Åñëè íå áûëî ïîõìåëüÿ, íå áûëî è àëêîãîëèçìà. Èñòîðèÿ íàðêîëîãèè — ïî ñóùåñòâó èñòîðèÿ îïèñàíèÿ è ëå÷åíèÿ àáñòèíåíòíîãî ñèíäðîìà. Äàæå òå÷åíèå, ðàçâèòèå àáñòèíåíòíîãî ñîñòîÿíèÿ — êàçàëîñü áû, îáÿçàòåëüíàÿ õàðàêòåðèñòèêà ëþáîé áîëåçíè — íå ïðèâëåêàëè âíèìàíèÿ. Ïî ñóùåñòâó òîëüêî â îòå÷åñòâåííîé ëèòåðàòóðå (À. À. Ïîðòíîâ) âïåðâûå â 50-å ãîäû ïðîøëîãî ñòîëåòèÿ áûëà äàíà äèíàìè÷åñêàÿ õàðàêòåðèñòèêà, ïîêàçàíû ñòàäèéíîå ðàçâèòèå íàðêîìàíè÷åñêîé çàâèñèìîñòè, èçìåíåíèå ñèìïòîìàòèêè â ïðîöåññå áîëåçíè.
|
|
Однако до настоящего времени предлагается лечение наркомании, ограниченное лечением абстинентного синдрома как некоего типического, стабильного состояния обычно специалистами другой медицинской дисциплины, пришедшими в наркологию. (Здесь больше подошло бы слово «набег».)
Раньше абстинентный синдром (наркоманию) лечили другими наркотиками (морфинизм — кокаином, кокаинизм — большими дозами снотворных, в том числе барбитуратов, ме-пробаматом, другими транквилизаторами), инсулином, электросудорожными процедурами, атропиновыми комами и даже лоботомией. Компульсивное влечение не привлекало внимания.
|
|
Кстати, принцип замещения мы находим уже в первых медицинских пособиях средних веков. Так, в «Салернском кодексе здоровья» (XIII в.) читаем: «Если же опий чрезмерный кому-то во вред оказался, эта (Артемизия, полынь — И. П.) поможет трава, если пьется с вином в сочетаньи».
Ñåé÷àñ ïðåäëàãàþòñÿ ðàçëè÷íûå ôîðìû «î÷èñòêè îðãàíèçìà»: ýíòåðîñîðáöèÿ, ëèìôî- è ãåìîñîðáöèÿ, ãåìîäèàëèç, êèøå÷íûé, ïåðèòîíåàëüíûé äèàëèç, ïëàçìîñîðáöèÿ, ïëàçìàôå-ðåç, ãàç êñåíîí, îõëàæäåíèå è ïåðåãðåâàíèå, ìíîãî÷àñîâûå ñàóíû è äð. Íà ýòîì ëå÷åíèå çàêàí÷èâàåòñÿ.
Особенно нужно сказать о стереотаксической нейрохирургии, от которой авторы ждут не только купирования абстинентного синдрома, но и отвращения пациента от наркотиков (безразличие на введение наркотиков). В соответствии с давней наукой френологией Галля психические функции имеют точную локализацию не только в мозге, но и в рельефе черепа. Еще в 60-е годы прошлого века появлялись работы о том, что, например, бред превращения в Христа топически связан с определенным полем височной левой доли. Современная наука давно отказалась от столь наивных представлений. Это касается и так называемых центров удовольствия, мишени стереотаксической хирургии. В настоящее время известны по крайней мере 7 мозговых структур, отвечающих возбуждением на введение наркотиков, и есть все основания считать эйфорию интегративным ответом.
Общим для всего этого разнообразия является не только подмена лечения наркомании лечением абстинентного синдрома, но и то, что не принимается во внимание, не рассматривается как цель терапевтического воздействия — личность больного наркоманией. Для психиатров и наркологов личность пациента — реальный феномен, определяющий поведение и жизнь пациента в целом, более весомый в развитии болезни, чем абстинентный синдром. Личность столь сильный фактор, что определяет и течение, и исход болезни.
В связи с этим нужно добавить, что современное лечение абстинентного синдрома наркологами — сочетание (в зависимости от индивидуального состояния) нейролептиков, антидепрессантов, опийных антагонистов — наиболее простая для решения терапевтическая задача. Доказательства этого успеха наркологии видны и при поверхностном взгляде. Раньше больные наркоманией содержались в беспокойных отделениях с механическим стеснением, некоторые психиатры отказывались их вести. Сейчас часть больных можно лечить амбула-торно, многие достаточно комфортно переносят абстинентный синдром, а наркологи теперь могут различать и эпифеномены (аггравацию, функциональные реакции и т. п.).
Лечение и компульсивного влечения, и абстинентного синдрома сходно в пределах одной стадии болезни.
Компульсивное влечение купируется так же, как абстинентный синдром, только результат достигается быстрее, а иногда, если лечение начато при первых признаках компуль-сии, в течение 1 сут.
Во II стадии зависимости и абстинентный синдром, и компульсивное влечение требуют назначения таких нейролептиков, как галоперидол, хлорпротиксен, пропазин, дипироксим, трифтазин, тиаприд, неулептил, а также опиоидов — трамадо-ла (трамала), буторфенола, нубаина в апогее, а по мере спада остроты состояния возможно использование этаперазина, ан-тиоксикалса (с цинком), пиразидола, тералена, тизерцина, сонапакса, гептрала, хлорпромазина, неулептила, карбамазе-пина. Ингибиторы обратного захвата серотонина — флувокса-мин, пароксетин, флуоксетин — способны снимать боль и подавлять влечение. Тиаприд (нейролептик) и эулоксетин обладают выраженным анальгетическим эффектом. Диазепам (седуксен) обладает миорелаксирующим действием (уменьшает боли, сенестопатии), снижает АД. Разумеется, из этого перечня необходим выбор.
|
|
Ïîñëåäíèå ãîäû øèðîêî ïðèìåíÿþò àíòèäåïðåññàíòû (êîàêñèë, êàðáàìàçåïèí, ýãëîíèë, êëîçàïèí, ðèñïîëåïò, ïàêñèë, àìèòðèïòèëèí, òðóêñàë, ýãëåê è äð.), ïîñêîëüêó äåéñòâèå èõ ÷àñòî îòñòàâëåíî, îäíîâðåìåííî ñ àíòèäåïðåññàíòàìè íàçíà÷àþò òðàíêâèëèçàòîðû, äîçó êîòîðûõ ñíèæàþò çà 3—5 äíåé.  äàëüíåéøåì äëÿ êóïèðîâàíèÿ àáñòèíåíöèè è ñîñòîÿíèÿ íåóñòîé÷èâîãî ðàâíîâåñèÿ áûâàåò äîñòàòî÷íî òîëüêî àíòèäåïðåññàíòîâ. Ïðåäïî÷òåíèå ñëåäóåò îòäàâàòü ñïîñîáñòâóþùèì ñåðîòîíèíåðãèè, ïîâûøàþùèì ñåðîòîíèíîâóþ àêòèâíîñòü ìîçãà. Áîëåå äâóõ íåéðîëåïòèêîâ èñïîëüçîâàòü â òå÷åíèå ñóòîê íåöåëåñîîáðàçíî: ïîìèìî èçëèøíåé ìåäèêàìåíòîçíîé íàãðóçêè, íåâîçìîæíî îïðåäåëèòü â ñëîæíîé êîìáèíàöèè íàèáîëåå ýôôåêòèâíûé ïðåïàðàò è íàèáîëåå ýôôåêòèâíûå åãî äîçû äëÿ èíäèâèäóàëüíîãî ïàöèåíòà. Ñ ó÷åòîì ôîðìû íàðêîìàíèè äëÿ çëîóïîòðåáëÿþùèõ ñíîòâîðíûìè ïðåäïî÷òèòåëüíåå èñïîëüçîâàòü òðèòòèêî, ôëóìàçåíèë, òèçåðöèí (âìåñòå ñ êîðäèàìèíîì, ñóëüôîêàìôîêàèíîì, äðóãèìè êàðäèîñòèìóëÿòîðàìè, òàê êàê âîçìîæíî ñíèæåíèå ÀÄ), àìèòðèïòèëèí è ïðåïàðàòû ïðîòèâîýïèëåïòè÷åñêîãî äåéñòâèÿ — êàðáàìàçåïèí (ôèíëåïñèí, òåãðåòîë). Îäíàêî ïðè íåêîòîðûõ ôîðìàõ çëîóïîòðåáëåíèÿ áîëåå ýôôåêòèâíû îñîáûå ìåòîäû. Íàïðèìåð, ãèïåðáàðè÷åñêàÿ îêñèãåíàöèÿ ïðè çëîóïîòðåáëåíèè ËÍÄÂ, êàëèïñîëîì; àãîíèñòû îïèàòíûõ ðåöåïòîðîâ — ïðè çëîóïîòðåáëåíèè ãåðîèíîì. Îáëåã÷àåò ñîñòîÿíèå îïèîìàíîâ íà âûñîòå ñèíäðîìà ââåäåíèå 1 ìë 5 % ýôåäðèíà èëè 1 ìë 1 % òåêîäèíà âíóòðèìûøå÷íî (íå âíóòðèâåííî!).
|
|
При злоупотреблении стимуляторами показаны бромокриптин, эглонил, пиразидол, френолон, сиднофен, сиднокарб, глутаминовая кислота в больших дозах (до 12 г). При злоупотреблении психоделическими препаратами используют аминалон, проявляющий здесь транквилизирующий и снотворный эффект, и нуредал, особенно показанный при сене-стопатиях (в первую половину дня из-за стимулирующего его действия).
Тизерцин при всех формах наркомании снижает агрессивность и протестное поведение (отказ от лечения).
С 1969 г. мы применяем для купирования абстинентного синдрома отечественный а-адреноблокатор пирроксан, эффективный при опиоманиях, если он вводится парентерально в разовой дозе 15—45 мг. Таблетированная форма препарата действует медленнее, но обладает более сильным соматовеге-тативным нормализующим и подавляющим влечение действием, в том числе при алкоголизме; лекарство можно назначать амбулаторно. Пирроксан показан во II стадии зависимости, в III стадии необходимы сниженные дозы и контроль за уровнем АД. Повышение систолического давления выше 130 — 140 мм в абстиненции III стадии зависимости — показатель для отмены препарата, поскольку свидетельствует о перенапряжении истощенной симпатической иннервации.
Клонидин (клофелин) введен в наркологическую практику в начале 70-х годов XX в. [Lipman J. et al., 1978]. Вначале предполагалось, что препарат увеличивает синтез норэпинеф-рина, но, поскольку усиления выведения метаболитов катехоламинов показать не удалось, признается лишь его снижающее чувствительность и плотность рецепторов действие. Разовая доза —0,5—1,5 мг для купирования абстинентного синдрома. Этот препарат также требует контроля за сердечно-сосудистой деятельностью, а использование его в амбулаторной практике опасно (нельзя исключать сочетание с алкоголем и опиатами). В ряде случаев, однако, клонидин, как и пропранолол, снимая соматовегетативные симптомы абстиненции и компуль-сивного синдрома, оставляет психическое напряжение, беспокойство и главное — влечение больного к наркотику. Пирроксан и клонидин менее эффективны при злоупотреблении снотворными и психоделическими препаратами; в этих случаях показаны нейролептики.
 III ñòàäèè çàâèñèìîñòè àáñòèíåíòíûé ñèíäðîì è êîìïóëüñèâíîå âëå÷åíèå òðåáóþò íàçíà÷åíèÿ íåéðîëåïòèêîâ ñòèìóëèðóþùåãî äåéñòâèÿ ñ âîçìîæíîé çàìåíîé èõ òðàíêâèëèçàòîðàìè â òå÷åíèå 2—3 äíåé. Èñïîëüçóþò àìèòðèïòèëèí, ýãëî-íèë, àçàôåí, ïèðàçèäîë, òåðàëåí â óìåíüøåííûõ äîçàõ, ôðåíîëîí, òðèôòàçèí, ñèäíîêàðá, íåáîëüøèå êîëè÷åñòâà ãëóòàìè-íîâîé êèñëîòû, íîîòðîïíûå ïðåïàðàòû, ñîíàïàêñ, ïðîâîäÿò êîðîòêèå êóðñû (íåñêîëüêî íàçíà÷åíèé) ñåäóêñåíà, ýëåíèóìà. Èíîãäà ìåëèïðàìèí îêàçûâàåò äîñòàòî÷íîå ñòèìóëèðóþùåå äåéñòâèå íà ôîíå òîñêëèâîé äåïðåññèè. Îñòîðîæíîñòè òðåáóþò ïñèõîòðîïíûå ïðåïàðàòû ãèïîòåíçèâíîãî äåéñòâèÿ (àìèíàçèí, ñåäóêñåí).
Здесь требуется внимание к тому, что некоторые нейролептики (в том числе пиразидол, эглонил) в зависимости от дозы или синдрома могут оказывать как седативное, так и стимулирующее действие.
При утяжелении состояния больным и во II, и в III стадиях можно однократно ввести малую дозу привычного наркотика, но больному говорить об этом нецелесообразно.
За рубежом заместительно используют для снятия опийной абстиненции метадон (10—15 мг каждые 4—6 ч с ежедневным снижением дозы на 20 %). У нас метадон запрещен как вещество, вызывающее наркоманическую зависимость. Но пир-роксан показывает не худшие терапевтические результаты. Даже разрешенные к применению у нас опиоиды (трамал) могут впоследствии использоваться больными для получения эйфории.