Вначале следует установить характер сыпи – воспалительный или невоспалительный, а при наличии явлений воспаления определить, имеют ли они острый, подострый или хронический характер.
Необходимо оценить количество сыпи (обильная, скудная, единичные высыпания, единственный очаг) и ее локализацию с указанием преимущественных участков поражения, менее пораженных участков и мест, свободных от сыпи, симметричность или асимметричность очагов поражения.
Учет локализации кожных поражений может иметь важное диагностическое значение, поскольку многие кожные заболевания имеют излюбленную локализацию. С другой стороны, при распространенных и диссеминированных процессах следует отметить отсутствие или наличие островков клинически здоровой кожи, а также их локализацию, приуроченность элементов к сально‑волосяным структурам и потовым железам (фолликулярные, перипоральные элементы и др.), к местам воздействия солнечной радиации (красная волчанка), механических воздействий (буллезный эпидермолиз, простой дерматит).
|
|
Как известно, все многообразие кожных заболеваний складывается из того или иного сочетания морфологических элементов (см. «Морфологические элементы кожных сыпей»).
Следует описать первичные и вторичные морфологические элементы. Не каждый морфологический элемент, встречающийся у больного, может оказаться полезным для установления диагноза, и даже при распространенном кожном процессе можно встретить только несколько диагностически значимых первичных морфологических элементов. С другой стороны, внимательный осмотр всех элементов может дать важную информацию, иногда даже не связанную с причинами, по поводу которых больной обратился к врачу, Примером может служить случайное обнаружение меланомы у больного аллергическим дерматитом.
Следует оценить размер, форму, очертания, границы, цвет, поверхность, консистенцию и другие признаки высыпаний.
Размер очагов выражают в единицах системы СИ, иногда в сравнительных терминах (горошина, булавочная головка, просяное зерно, чечевица, монета). Форма – объемное понятие, с помощью которого врач характеризует, например, папулы, которые могут быть плоскими, коническими, полушаровидными и т. д. Очертания элементов сыпи могут быть округлые, овальные, полигональные, неправильные (полициклические, мелко и крупнофестончатые). Границы элемента бывают резкими и нерезкими. Так. при простом контактном дерматите они резкие, соответствующие границам воздействия экзогенного фактора, а при истинной экземе – нерезкие. Цвет элементов сыпи с учетом оттенков окраски бывает розовым, ярко‑красным, медно‑красным, ветчинно‑красным, буро‑красным, синевато‑красным и т. д., поверхность – гладкой, шероховатой, бугристой, с центральным вдавленном и др., консистенция – мягкой, плотной, плотноэластической.
|
|
Консистенция очагов выявляется при их пальпации, которая является важной составной частью физического исследования. Она проводится с целью оценки не только консистенции (мягкая, плотная, твердая), но и структуры кожных элементов, определения их чувствительности, а также для того, чтобы еще раз убедить больного, что он не имеет «страшных» заразных болезней, к которым бы боялся притрагиваться врач. Резиновые перчатки следует применять при пальпации в зонах аногенитальной области, слизистых оболочек, язвенных дефектов. С помощью пальпации исследуют глубину залегания элемента, наличие или отсутствие флюктуации.
Расположение отдельных элементов может быть равномерным, неравномерным, сгруппированным, сливным и изолированным.
Различают также систематизированную сыпь – располагающуюся по ходу нервных стволов, кровеносных сосудов, соответственно распределению дерматометамер и т. п. Расположение сыпи часто бывает линейным. Линейную конфигурацию могут иметь папулезные элементы при красном плоском лишае, эпидермальном невусе; везикулезные элементы – при травяном дерматите и опоясывающем лишае; очаги уплотнения или склероза – при линейной склеродермии. Сгруппированные высыпания бывают локализованными и генерализоваиными. Так, сгруппированные пузырьки встречаются при герпетической инфекции и герпетиформном дерматите Дюринга (герпетиформная группировка с расположением группы пузырьков на воспаленном основании), а вульгарные бородавки и укусы насекомых могут проявляться сгруппированными папулами. Группировка сыпи может быть неправильной (скопление бугорковых сифилидов) и правильной, образующей очаги в виде овала, кольца, полукруга и др. Например, элементы в виде кольца являются признаком микроспории гладкой кожи, кольцевидной формы красного плоского лишая и др. Сыпи, расположенные концентрическими кругами, образуют мишенеобразные, иридиформные, кокардные фигуры и встречаются при микроспории, многоформной экссудативной эритеме. Серпигинирующая (расползающаяся сыпь) представлена дуговидными участками с открытыми в разные стороны выгнутыми зонами. Такая сыпь может быть ползущей, распространяющейся по всей периферии или в одну сторону (серпигинозный бугорковый сифилид).