Плюснефаланговый сустав

справа норма патологически измененный

слева норма патологически измененный

Приложение № 15.

	Российский футбольный союз	Ассоциация мини-футбола России
Карта регистрации спортивной травмы футболиста сборной команды России по мини-футболу (футзалу)

1. ФИО _______________________________________________________________________________

2. Пол_________________________________________________________________________________

3. Возраст _____________________________________________________________________________

4. Длина тела___________________________________________________________________________

5. Масса тела___________________________________________________________________________

6. Амплуа ____________________________________________________________________________

7. Спортивный стаж ____________________________________________________________________

8. Квалификация _______________________________________________________________________

9. Период тренировочного цикла (нужное подчеркнуть): подготовительный, предсоревновательный, соревновательный, переходный

10. Состояние тренированности (нужное подчеркнуть): плохое, удовлетворительное, хорошее, отличное

11. Дата получения травмы _______________________________________________________________

12. Тип травмы (нужное подчеркнуть): бытовая, спортивная /в условиях тренировки, в условиях соревнований/

13. Причина(-ы) травмы (нужное подчеркнуть): падение, удар, столкновение и другие _______________________________________________________________________________________

14. Предварительный диагноз, поставленный на основании клинического обследования (жалобы, осмотр, функциональное тестирование)_____________________________________________________

14. Параклинические (инструментальные) методы обследования, используемые в целях диагностики (нужное подчеркнуть): УЗИ, Рентгенография, МРТ, КТ.

Заключение:_____________________________________________________________________________

15. Окончательный диагноз по результатам клинического и параклинического обследований:___________________________________________________________________________

16. Интервал времени от момента получения травмы до постановки окончательного диагноза: ________________________________________________________________________________________

17. Назначенное лечение:

– местное медикаментозное (перечислить используемые средства и продолжительность применения) ____________________________________________________________________________

- физиотерапевтическое (перечислить название процедуры и продолжительность применения) ________________________________________________________________________________________

- фармакологическое (перечислить препараты и продолжительность их использования)__________

________________________________________________________________________________________

18. Общая продолжительность лечения_____________________________________________________

19. Общая продолжительность нетрудоспособности__________________________________________

20. Осложнения ________________________________________________________________________

21. Контроль излеченности (нужное подчеркнуть): жалобы, осмотр, функциональное тестирование, УЗИ, Рентгенография, МРТ, КТ, отсутствовал ________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Врач команды __________________________ ___________________ /______________/

М.П. (подпись)

Приложение № 16.

	Российский футбольный союз	Ассоциация мини-футбола России
Карта регистрации заболеваний футболиста сборной команды России по мини-футболу (футзалу)

1. ФИО ________________________________________________________________________

2. Пол _________________________________________________________________________

3. Возраст _____________________________________________________________________

4. Длина тела ___________________________________________________________________

5. Масса тела ___________________________________________________________________

6. Амплуа ______________________________________________________________________

7. Спортивный стаж _____________________________________________________________

8. Квалификация ________________________________________________________________

10. Состояние тренированности (нужное подчеркнуть): плохое, удовлетворительное, хорошее, отличное ________________________________________________________________

11. Заболевание, перенесенное спортсменом (указать диагноз) _________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

12. Продолжительность заболевания (указать точные сроки - число, месяц, год) ___________

________________________________________________________________________________

13. Лечение (используемые средства и методы, включая продолжительность их применения) _____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

14. Общая продолжительность нетрудоспособности___________________________________

15. Осложнения _________________________________________________________________

16. Контроль излеченности (нужное подчеркнуть): жалобы, осмотр, физикальное обследование, консультация узкого специалиста, УЗИ, Рентгенография, МРТ, КТ, клинико-биохимическое исследование крови, анализ мочи и другие (при необходимости добавить), отсутствовал ________________________________________________________

17. Эффективность лечения (нужное подчеркнуть): полное выздоровление, наличие остаточных явлений (изменений), переход в хроническую форму, ремиссия для хронических заболеваний.

Врач команды ______________________ ___________________ /______________/

М.П. (подпись)

Приложения № 17.

	Российский футбольный союз	Ассоциация мини-футбола России
Карта фармакологического обеспечения футболиста сборной команды России по мини-футболу (футзалу)