Образец истории болезни по теме

«ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА»

I. Паспортная часть

Николаева Ирина Андреевна

Возраст - 52 года

Профессия - инженер - электронщик

Дом. адрес - г. Хабаровск, ул. Мухина 7-33.

Дата поступления - 21 марта 2009 г.

Диагноз при поступлении: язвенная болезнь. Фаза обострения.

II. Жалобы

На момент поступления: на сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области (ночные, голодные), иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры (стул 2-3 раза в неделю). Распирающие головные боли.

III. Anamnesis morbi

Считает себя больной с весны 2007 года, когда появились ноющие боли в эпигастральной области; чувство тяжести, возникающее после приема пищи, сопровождающееся тошнотой; потерю веса. Обратилась в городскую поликлиннику № 1, где на основании сделанной ФГС (со слов больной) был поставлен диагноз гастрита. Назначена терапия: церукал, но-шпа, фамосан, диетотерапия. На фоне терапии наступило улучшение состояния.

В июле 2007 года внезапно появились резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье, иррадиирующие в область сердца и в поясницу; однократно - стул черного цвета, оформленный; сильные головные боли, слабость. Поступила в городскую больницу № 3 на обследование. В результате проведенной ФГС была впервые выявлена (со слов больной) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, было произведено УЗИ органов брюшной полости (со слов больной) изменений не выявлено. Была назначена терапия: диета № 1, фамотидин, алмагель, в/м солкосерил, в/в алоэ; отвар из плодов шиповника, витаминотерапия. На фоне терапии наступило улучшение, остались ноющие боли в эпигастральной области, возникающие через 20 минут после приема пищи.

В январе 2008 г. появилась тошнота, отрыжка кислым. Самостоятельно принимала де-нол и ранитидин, наступило улучшение.

14 марта 2009 г., после сильного стресса (смерть матери) появились сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области, иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры (стул 2-3 раза в неделю). Распирающие головные боли.

21 марта 2009 г. поступила в гастроэнтерологическое отделение 301 ОВКГ.