Пчастика (греч. plastike) - искусство создания и восстановления совершенных форм.
Пчастическая операция - восстановление анатомических взаимоогно-шей и функции органа или ткани человека, утраченных в результате заболевания, травмы, порока развития или возрастных изменений, с использованием его собственных тканей и органов посредством хирургического вмешательства, без отсечения их при перемещении от материнского (анатомического) места, т.е. с сохранением кровоснабжения и иннервации.
Одной из разновидностей пластической хирургии является косметическая хирургия, задачей которой является восстановление или исправление врожденных или приобретенных дефектов внешности и формы тела.
Как уже отмечалось, основным принципом пластических операций является несвободная, или связанная, пластика, когда пересаживаемая ткань после перемещения сохраняет связь с исходным (материнским) местом, за счет чего осуществляются ее питание и иннервация. Связи с материнским местом при пластических операциях сохраняются до тех пор, пока перемещенная часть полностью не врастает в новое место. В качестве подтверж-
ГЛАВА XVIII ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
дения данного положения можно прнвесш Пример южной пластики на питающем стебле по Филатову.
В пластической хирургии широко применяется принцип свободной пластики, когда для восстановления анатомических взаимоотношений и функциональной способности используют аую-, алло- или ксеноткани. Исходя из этого, свободная пересадка ткани (трансплантация) в пластической хирургии, особенно алло- или ксенопластика, должна применяться с соблюдением всех принципов трансплантологии.
В зависимости от того, какой вид ткани или их комбинации используется для достижения основной цели операции, выделяют кожную, мышечную, сухожильную, сосудистую, хрящевую, костную, нервную и комбинированную (костно-сухожильную, кожно-мышечную) пластику.
В пластической хирургии существенное значение имеет операционная техника, поскольку от того, как заживает рана после операции, во многом зависит результат вмешательства. Наиболее оптимальным следует считать использование атравматичной хирургической техники, так как сам принцип атравматизма пригоден в отношении любых тканей и позволяет получить наиболее выгодный функциональный результат.
Пластические вмешательства имеют самое широкое распространение практически во всех отраслях хирургии. Трудно представить себе современную травматологию и ортопедию без восстановительных операций с использованием костной ткани, хряща, мышц, сухожилий. Современная ангиохирургия немыслима без пластических операций на сосудах. Вся косметическая хирургия и хирургия врожденных аномалий практически построены на пластических вмешательствах.
1.1. КОЖНАЯ ПЛАСТИКА
Для замещения дефектов кожи и подкожной клетчатки, восстановления утерянных или патологически измененных анатомических образовании на теле человека, а также их функции применяются следующие виды
пластических операции:
• несвободная кожная пластика: регионарная кожная пластика; отдаленная связанная кожная пластика;
• свободная кожная пластика: пластика полнослойным кожным лоскутом; пластика расщепленным кожным лоскутом.
ГЛАВ\ W 111. ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
1.1.1. НЕСВОБОДНАЯ КОЖНАЯ ПЛАСТИКА
Регионарная кожная пластика. В основе регионарной кожной пластики лежит использование окружающих тканей. Широко используются следующие методы местной кожной пластики:
• ушивание дефекта кожи обычным способом после мобилизации окружающих тканей от мышечного апоневроза;
• использование послабляющих разрезов вокруг дефекта: на расстоянии 5-10 см от дефекта кожи наносят кожные разрезы, что позволяет сблизить и ушить края раны;
• выкраивание вращающегося языкообразного кожного лоскута из здоровой лежащей рядом кожи: выкроенный лоскут помещают над дефектом и фиксируют. Примером является пластика носа индийским способом с образованием перекручивающегося лоскута. Образовавшийся дефект после выкраивания лоскута закрывают свободным ау-тотрансплантатом (рис. 1);
• Z-образная, или пластика встречными треугольными лоскутами (метод А.А.Лимберга), - устранение грубых рубцовых стяжений. После иссечения рубцов и мобилизации тканей по краям раны выполняют
а
6
Рис. 1. Индийский способ пластики носа: а - выкраивание кожно-апоневротн-чсского лоскута на лбу; 6 - кожно-апоневротнческпй лоскут перемещен на дефект
ГЛАВА XVIII ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
противоположно направленные разрезы, выкраивая таким образом подобие треугольных лоскутов. Встречное перемещение треугольных лоскутов дает возможность закрыть образовавшийся дефект. Использование нескольких выкроенных треугольных лоскутов позволяет устранить даже обширные кожные дефекты (рис. 2). Отдаленная связанная кожная пластика. Используется для устранения обширных кожно-подкожных дефектов, а также при невозможности закрытия дефекта методами регионарной кожной пластики. Выделяют следующие виды отдаленной связанной кожной пластики:
1. Метод стебельчатого лоскута, или модификация итальянского метода. (Впервые использован в XVII в. Tagliacozzi и Branca для пластики носа.)
Суть метода состоит в том, что при выкраивании и мобилизации кож-но-жирового лоскута одну сторону его не отсекают, а оставляют в виде ши-
/
нннмьн-
Рис. 2. Различные варианты закрытия дефекта местной кожной пластикой
ГЛ VU \ V\ 111. R(>U ТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
роком ножки, через которую происходит его питание от материнского места. Выкроенный лоскут подводят к дефекту и фиксируют швами. Образовавшуюся ран) в зоне выкраивания лоскута ушивают или закрывают ауто-грансплантатом. Отсечение лоскута от материнской почвы производят после его полного приживления (рис. 3, 4, 5, h).
Рис. 3. Пластика мигрирующим стебельчатым лоскутом
Рис. 4. Пластика дефекта кисти вас-кулярпзпрованным лоскутом из кожи живота
Рис. 5. Закрытие дефекта пальца кожным лоскутом
ГЛАВА XV111 ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИГУР1 ИЯ
Основным показанием к использованию стебельч.пок, лоскут являются дефекты конечностей (стопа, голень, предплечы, кисть). Преимуще ство метода: обширные кожно-подкожпые дефекты мснут бьль закрыты в относительно короткий срок (12-18 суток). Недостаток метода: необходимость использования гипсовой повязки для фиксации юны забора лоскут и зоны дефекта, так как отказ от последней приводит к нарушению кровообращения в лоскуте вследствие его натяжения и некроза. Результат вмешательства в этом случае неблагоприятный
2. Метод мостовидного лоскута (Рекомендован Н.В.Склмфосов-
ским.)
При пластике мостовидным лоскутом последний получает питание oi материнской почвы с обеих сторон, что обеспечивает хорошую жизнеспособность даже при большой его величине. Показанием к использованию мостовидного лоскута являются дефекты пальцев кисти, самой кист, предплечья. На животе, груди или плече производя! два параллельных разреза и мобилизацию колеи - образуют «мост», под который помещают дефект и пришивают лоскут к его краям. После приживления лоскута его отсекают от материнской почвы (рис. 7)
3. Метод артеризованного колено-жирового лоскута
С биологической точки зрения метод пластики кожно-жировым лоскутом, включающим в себя артерию, является самым высококачественным и позволяет достичь хорошего результата в короткие сроки. Метод хорошо
Рис. 6. Пластика дефекта путем выкраивания кожного лоскута (несвободная кожная пластика) - итальянский способ
ГЛАВА \\ Ш. ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
ирекомен ювлл себя при икрыгии дефектов пальцев кисти, замене пальцев кис пи при обширных дефектах стопы, кисти, шеи, лица.
Вместе с тем при использовании этого метода требуются микрохирургическая техника, специальный сверхтонкий шовный материал для наложения сосудистых анастомозов, наличие специализированных, как минимум двух, операционных бригад и поэтому он применяется редко. Пластические операции по закрытию дефектов методом артеризованного лоскута проводятся в специализированных микрохирургических и кос-метологических отделениях
4. Пластика круглым мигрирующим стебельчатым лоскутом. (Предложена в 1917 г. русским офтальмологом В.П.Филатовым.)
Рис 7. Пластика дефекта путем выкраивания мостовндного кожного лоскута (несвободная кожная пластика) |
Для формирования круглого стебельчатого лоскута на передней брюшной стенке живота, боковой поверхности груди или на боковой поверхности шеи (в зависимости от локализации дефекта) производят два параллельных разреза до мышечной фасции. Длина разрезов зависит от величиины дефекта ткани. Мобилизовав лоскут от фасции, его края сшивают между собой, формируя таким образом кожный цилиндр -стебельчатый лоскут. Место взятия лоскута ушивают отдельным узловым швом. Пересаживать стебель можно через 3-4 недели после врастания в него кровеносных сосудов и развития коллатерального кровоснабжения Один конец стебля отсекают и вшивают в место дефекта. При отдаленном расположении дефекта от стебельчатого лоскута можно в качестве «промежуточной станции» использовать верхнюю конечность (миграция стебля с живота на руку, а затем с руки на голень)
Преимущество этого метода заключается в хорошей жизнеспособности и выносливости пересаживаемых тканей, что обусловлено питанием лоскута из двух сформированных ножек. Кроме того, стебель мало подвержен инфицированию, поскольку жировая клетчатка со всех сторон покры-
ГЛАВА XVIII. ВОССТАНОВИТЕЛЬНАЯ ХИРУРГИЯ
та кожей. Хорошее кровоснабжение способствует быстрому восстановлению иннервации, а соответственно и чувствительности в юне ткрытого дефекта или сформированного органа (носа).
Вместе с тем метод не лишен недостатков, одним из которых является большая продолжительность проведения пластики и ее многоэтапное^».
Пластику круглым мигрирующим стеблем используют для ликви \щм обширных кожных дефектов, трофических язв, для закрытия врожденных дефектов челюстно-лицевой области (волчья пасть), формирования носа или губ. Метод применяется в хирургии пищевода, трахеи, глотки, при пластике влагалища в случае его атрезии, в лечении гермафродитизма.