Сколиотическая болезнь

Сколиоз (от гр. scolios – «изогнутый, кривой») - это прогрессирующее заболевание, характеризующееся дугообразным искривлением позвоночника во фронтальной плоскости, сочетающее­ся с торсией позвонков.

Торсия (torsio) - скручивание позвонков вокруг вертикальной оси, сопровождающееся деформацией их отдельных частей и смещением смежных позвонков относительно друг друга в течение всего периода роста позвоночника.

Наличие торсии является главным отличительным признаком сколиоза - от нарушения осанки во фронтальной плоскости.

В верхней половине дуги искривления остистые отростки изги­баются в выпуклую сторону, в нижней - в вогнутую. На вогнутой стороне сколиоза мышцы и связки укорочены, на выпуклой ­растянуты. Растянутые мышцы на выпуклой стороне развиты зна­чительно слабее, чем укороченные мышцы на вогнутой стороне позвоночной дуги. Ребра повернуты; грудина смещена и наклоне­на в сторону вогнутости. Грудная клетка более всего деформируется сколиозом в области грудных позвонков, смещение ребер вызы­вает изменение ее формы. На выпуклой стороне ребра направле­ны косо - вниз - вперед, промежуток между ребрами расширен (рис.9.6). На вогнутой стороне ребра менее наклонены спереди и располагаются близко друг к другу. Лопатки находятся на разной высоте; в случае сколиоза в грудной части позвоночника лопатки также имеют торсию. Таз наклонен с торсией вокруг крестца.

Эти структурные изменения приводят к нарушению деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, желудоч­но-кишечного тракта, других систем орга­низма. Поэтому правильно говорить не просто о сколиозе, а о сколиотической болезни.

Патогенетическая классификация ско­лиозов основана на выделении ведущего фактора, обусловливающего развитие де­формации позвоночника. Принято выделять три группы сколиозов: дискогенные (диспластический), статические (гравитационные) и нейро­мышечные (паралитические).

Дискогенный (диспластический) сколиоз. Генетически обусловленное заболевание, прогрессирующее весь период роста ребёнка. Развивается на почве диспластического синдрома. В основе заболевания лежат: системная патология соединительной ткани, накопление гликозоаминогликанов и гексуроновых кислот, понижение содержания гиалуроновой кислоты и др. В результате соединительная ткань теряет свою прочность и эластичность. Ослабление соединительно-тканных структур происходит в той или иной степени во всех системах организма. Поэтому не редки у больных сколиозом такие проявления, как дисплазия тазобедренных суставов, челюстно-лицевые аномалии, плоскостопие, аномалии желчевыводящих и мочевыводящих путей, изменения в нервной системе.

При этом нарушения обмена в соединитель­ной ткани приводят к изменению структуры позвоночника, вследствие чего ослабевает связь межпозвон­кового диска с телами позвонков. В этом месте происходят ис­кривление позвоночника и смещение диска. Одновременно сме­щается студенистое (пульпозное) ядро, располагаясь не в центре, как обычно, а ближе к выпуклой стороне искривления. Это вызы­вает первичный наклон вышележащего позвонка, горизонтальность которого восстанавливается путём напряжения межпоперечных и остистопоперечных мышц с одной стороны. Такое асимметричное воздействие на тело позвонка приводит в процессе роста к формированию торсии тела позвонка, то есть к сколиозу (рис.9.7). При этом происходит и постепенная деформация ребер, головки которых сочленяются с поперечными отростками тел, и при скручивании тела позвонка образуется реберное выбухание. Реберное выбухание является клиническим эквивалентом торсии тела позвонков и к третьей степени сколиотической болезни перерастает в реберный горб (рис.9.8). Таким образом, дискогенный сколиоз характеризуется дисплазией позвонков и межпозвонковых дисков, выражающейся в эксцентричном расположении пульпозного ядра. Сколиоз проявляется в дошкольном возрасте обычно до 6 лет, однако при благоприятном состоянии соединительной ткани скручивание тел позвонков формируется медленно и клинически торсия выявляется только в пубертатном периоде, то есть в школьном возрасте, поэтому отдельные авторы ошибочно классифицируют сколиоз как детский, школьный, подростковый, юношеский, основываясь не на возрасте возникновения заболевания, а на возрасте его выявления.

Статический (гравитационный) сколиоз. Так принято называть сколиоз, первопричиной развития которого является наличие ста­тического фактора - асимметричной нагрузки на позвоночник, обусловленной врожденной или приобретенной асимметрией тела (например, асимметрией длины нижних конечностей, патологи­ей тазобедренного сустава, врожденной кривошеей, обширными и грубыми рубцами на туловище).

Таким образом, непосредственной причиной, ведущей к раз­витию сколиоза, является смещение общего центра тяжести тела в сторону от вертикальной оси позвоночника.

Нейромышечный (паралитический) сколиоз. Развивается вследствие асимметричного поражения мышц, участвующих в формировании осанки или их функциональной недостаточности (например, при полиомиелите, миопатии, детском церебральном параличе).

Морфологическая классификация сколиозов основана на характеристике функционального и структурного компонентов искрив­ления позвоночника, зависящего от этиопатогенетического типа сколиоза, давности заболевания, возраста больного.

Структурный компонент искривления позвоночника представ­лен клиновидной деформацией и торсией позвонков, элементами органической фиксации деформации (остеофитами и др.).

Функциональный компонент искривления позвоночника - это обратимое укорочение и растяжение связок, мышц, асимметрия мышечного тонуса, формирование порочного двигательного сте­реотипа. Так, например, приемами мануальной терапии можно за несколько минут выпрямить позвоночник, однако это состояние сохраняется не длительно, поскольку выравнивание позвоночника произошло вследствие устранения только функцио­нального компонента.

Лечение сколиоза - процесс многолетний, длящийся на про­тяжении всего периода роста позвоночника, характеризующийся обязательным уменьшением не только функционального, но и структурного компонента деформации.

По форме искривления и степени сложности сколиозы делятся на две группы: простые и сложные.

Простые сколиозы характеризуются простой дугой искривления; при этом позвоночный столб напоминает букву «С» и отклоняется в одну сторону. Такие сколиозы могут быть локальными (поража­ющими один отдел позвоночника) и тотальными (поражающими весь позвоночник).

Сложные сколиозы характеризуются двумя и более отклонения­ми позвоночника в разных направлениях. Это так называемые S-образные сколиозы.

По направлению дуги искривления сколиозы делятся на nра­восторонние и левосторонние.

В группе простых сколиозов выделяют: шейный, шейно-груд­ной (верхне-грудной), грудной, пояснично-грудной, поясничный, пояснично-крестцовый сколиозы.

Сложные сколиозы образуются из простых: основная, первич­ная дута искривления компенсируется вторичной дутой искрив­ления. Тип сколиоза определяется локализацией первичной дуги искривления. Для определения методики реабилитационных ме­роприятий важно выявить первичную дугу искривления, так как эффективность лечения во многом зависит от возможности ее коррекции. По мнению ряда авторов (А. И. Кузьмин, И. И. Кон, В.И.Беленький, И.А.Мовшович и др.), первичная дуга (в градусном выражении) искрив­ления обычно больше вторичной (компенсаторной), в ней всегда более фиксированы клиновидная деформация и торсия позвон­ков, она более фиксирована и менее поддается коррекции. Если первичное искривление ригидно, то коррекция вторичных дуг не обеспечивает должного лечебного эффекта, однако возможны ус­транение функционального компонента, профилактика дальнейшего прогрессирования заболевания.

Иногда образуется сколиоз с тремя вершинами искривления.

Например, если первичным является сколиоз поясничного отдела влево, то его компенсирует вторичный правосторонний сколиоз грудного отдела, который, в свою очередь, компенсируется лево­сторонним сколиозом шейного отдела позвоночника.

Для раннего начала реабилитационных мероприятий существенное значение имеет своевременная диагностика. При визуальном исследовании определяют асимметрию частей тела спереди и сзади, а также торсию позвонков. Торсия выявляется при наклоне туловища ребенка вперед с выпрямленными в коленях ногами и опущенными вниз расслабленными руками. Ноги должны быть установлены на одной горизонтальной линии. Обследование проводится при достаточном освещении, методист располагается спиной к источнику света. Наклонять ребенка надо медленно. Методист регулирует степень наклона, удерживая ребенка за плечи. Осмотр проводят сзади и спереди: осмотр спереди при наклоне туловища позволяет обнаружить торсию в верхне-грудном и грудном отделе позвоночника, а осмотр сзади, так же при наклоне туловища – торсию в поясничном отделе. Для измерения степени торсии используют сколиометр (сколиозометр – scoliometer).

Даже при небольшой дуге искривления позвоночника особенно у дошкольников, торсия 10 градусов и более прогностически неблагоприятна.

Выявив у больного реберное выбухание, ставят первичный диагноз сколиоз. Для объективного заключительного диагноза необходимо рентгенографическое исследование в положении лежа и стоя, в прямой, боковой и косой проекциях. На основании рентгенограммы устанавливают локализацию и степень деформации, морфологические изменения отдельных позвонков, степень торсии определяет прогноз развития болезни.

Методы расчета величины деформации позвоночника основаны на определении величины дуги деформации между нейтральными позвонками (методы Кобба и Фергюссона).

Наиболее широкое применение в ортопедии нашел метод Кобба (J.Cobb – американский ортопед, популяризовавший методику Lippmann (1935)) оценки величины сколиоза.

С помощью линейки на рентгеновском снимке проводят две горизонтальных линеи: одну под верхним позвонком, с которого начинается искривление; другую – под нижним. Затем к каждой из полученных линей проводят перпендикуляры. Их перекрещивание образует угол Кобба – угол искривления (рис.9.9).

По степеням тяжести заболевания наиболее признана клинико-рентгенологическая классификация В.Д. Чаклина (1957). В основе ее лежат различные по форме дуги сколиоза, по углу отклонения первичной дуги от вертикальной линии, по степени выраженности торсионных изменений и по стойкости имеющихся деформаций.

1 степень - характеризуется простой дугой искривления; при этом позвоночный столб напоминает букву «С». Угол Кобба (угол искривления) на рентгенограмме, сделанной в и.п. стоя, - до 10 градусов; в и.п. лежа на спине приближается к 0 градусов. Наме­чаются или определяются торсия позвонков (в виде небольшого отклонения остистых отрост­ков от средней линии) и асимметрия корней дужек. Ребенок в состоянии произвольно вып­рямить позвоночник. Голова немного опущена; плечи ротированы внутрь, надплечье на стороне сколиоза выше, лопатки отстают от грудной клетки; отмечается асимметрия треугольников та­лии (пространство между свободно висящей ру­кой и туловищем); локально вдоль позвоночного столба может определяться небольшой мышеч­ный валик.

11 степень - отличается от 1 степени появле­нием компенсаторной дуги искривления, вслед­ствие чего позвоночный столб приобретает фор­му буквы «S». Асимметрия частей туловища становится более выраженной; появляется небольшое его отклонение в сторону. При пере­ходе в горизонтальное положение и при актив­ном вытяжении полного исправления искрив­ления добиться невозможно (ребенок уже не может полностью выпрямить позвоночник). Рентгенологически отмечается выраженная тор­сия и небольшая клиновидная деформация позвонков. Угол Коб­ба - до 25 градусов. Торсионные изменения ярко выражены не только рентгенологически, но и клинически; имеет место реберное выбухание; четко определяются мышечный валик, косопараллель­ное положение плечевого и тазового поясов; таз на стороне пояс­ничного сколиоза немного опущен.

111 степень - позвоночный столб имеет не менее двух дуг ис­кривления. Увеличивается асимметрия частей туловища, резко де­формируется грудная клетка; на выпуклой стороне дуги искрив­ления позвоночника образуется задний реберно-позвоночный горб. Как правило, на вогнутой стороне искривления резко «западают», «проваливаются» мышцы; реберная дуга приближа­ется к гребню подвздошной кости. В сагиттальной плоскости на­блюдается увеличение грудного кифоза и поясничного лордоза. Угол Кобба в и.п. стоя - до 40 градусов. Рентгенографически отмечаются выраженная торсия и клиновидная деформация позвонков и меж­позвонковых дисков.

V степень - деформация позвоночника и грудной клетки ста­новится резко выраженной и фиксированной. У больных также ярко выражены передний и задний реберные горбы, деформа­ция таза и грудной клетки. Угол Кобба на рентгенограмме в и.п. стоя – более 40 градусов; в и.п. лежа - практически не изменяется.

Для качественно-количественной характеристики мобильности деформации позвоночника используют индекс стабильности (А.И. Казьмин), определяемый по формуле:

Инд. Ст. = (180-а) / (180-а1)

где а – величина сколиотической дуги, измеренная в положении лежа; а1 – величина дуги, измеренная в положении стоя. При абсолютно ригидных деформациях величина индекса равна 1,0, при мобильных он уменьшается и стремится к 0.

Помимо изучения состояния величины дуги искривления и торсии позвонков, обследование включает выявление кифоза и лордоза позвоночника, измерение длины ног, степени плоскостопия, наклона таза. Деформация грудной клетки вызывает сдавливание легкого на вогнутой стороне (И.Г. Гусева, Е.А. Фрумина). Отмечается понижение вентиляции легких, уменьшение минутного объема дыхания, жизненной емкости легких. Имеет место нарушение газообмена в легких: насыщение артериальной крови кислородом уменьшается, количество углекислоты увеличивается, что не редко приводит к повышению артериального давления.

Ограниченные и несимметричные движения грудной клетки создают условия для неравномерной вентиляции различных отделов легких и образования участков эмфиземы и ателектазов.

У больных сколиозом I степени наблюдается слабость дыхательных мышц, а при сколиозе II степени она дополнятся затруднениями дыхания, обусловленными развитием тугоподвижности и неравномерной экскурсией грудной клетки.

Утомление дыхательных мышц, и в первую очередь диафрагмы, способствует снижению физической работоспособности больных.

Дифференцированное воздействие восстановительного лечения больных сколиозом обусловлено и состоянием подвздошно-поясничной мышцы. Она начинается от поперечных отростков всех поясничных позвонков, боковой поверхности тел 11-12 грудных позвонков и тел всех поясничных позвонков.

Спускаясь косо - вниз, мышца опускается в полость малого таза, где соединяется с подвздошной мышцей, образуя подвздошно-поясничную мышцу. Опускаясь вниз, она проходит под пупартовой связкой и прикрепляется к малому вертелу большеберцовой кости. Если ее тонус одинаков с обеих сторон, то прикрепляясь с двух сторон позвоночника подвздошно-поясничная мышца уравновешивает его и удерживает в вертикальном положении. Внутриутробно у плода бедро сближено с позвоночником, и ребенок появляется на свет с короткими пояснично-подвздошными мышцами. Рефлекторное ползание с 1,5-2 месяцев восстанавливает их длину. Но при сколиозе, когда имеет место патология соединительной ткани и эластичность нарушена, мышца может оставаться короткой. Выявляют это приемом Томаса. У ребенка лежа на спине прижимают правую ногу коленом к животу. Если есть укорочение подвздошно-поясничной мышцы, то другая нога (левая) сгибается в коленном и тазобедренном суставах. Это свидетельствует о левосторонней контрактуре этой мышцы. Тоже выполняем с другой (левой) ногой, определяя тонус этой мышцы справа. Величина угла подъема или сгибания прямой ноги соответствует степени укорочения этой мышцы. Величину контрактуры подвздошно - поясничной мышцы можно измерить угломером.

В случае контрактуры этой мышцы с одной из сторон при вертикальном положении ребенка происходит наклон таза кпереди, увеличивается поясничный лордоз, ротация поясничного отдела позвоночника и наклон его в сторону укороченной мышцы, что способствует увеличению искривления при сколиозе. При одинаковой величине контрактур с обеих сторон развивается кифотическая деформация позвоночника, начиная с нижне-грудного отдела.

При начальных степенях сколиотической болезни контрактура подвздошно - поясничной мышцы выявляется в половине случаев при грудо-поясничных сколиозах и в одной трети случаев при грудных и поясничных сколиозах.

При значительном нарушении обмена веществ в соединительной ткани происходит быстрое разволокнение фиброзного кольца диска со смещением пульпозного ядра и рано, уже в 3 года, клинически выявляется реберное выбухание или поясничный валик, то есть торсия. В периоды «скачков» роста – в 6-7 лет и в пубертатном возрасте – деформация значительно увеличивается.

Особенно опасны предпубертатный и пубер­татный периоды развития ребенка, когда про­исходят бурный рост скелета и существенные гормональные перестройки в организме. С нача­лом пубертатного периода течение сколиоза рез­ко усиливается. При отсутствии лечения темпы прогрессирования болезни увеличиваются в 4-­5 раз.

При более благоприятном состоянии соединительной ткани торсия формируется медленно и клинически может быть обнаружена только в пубертатном периоде, когда рост ребёнка ускоряется.

Признаком прогрессирования за­болевания является его неуравновешенность. Для того чтобы определить, является сколиоз урав­новешенным (компенсированным) или неурав­новешенным (некомпенсированным), необходимо над остистым отростком седьмого шейного позвонка закрепить на веревке отвес. Если отвес проходит по межъягодичной складке и рентгенологи­чески угол противоискривления приближается к величине угла основного искривления, то сколиоз считается уравновешенным (компенсированным).

Если отвес отклоняется от межъягодичной складки, то сколиоз считается неуравновешенным (некомпенсиро­ванным).

Сколиотическая болезнь в своем развитии может сочетаться с нарушениями осанки в сагиттальной плоскости, обычно харак­теризующимся увеличением нормальных физиологических изги­бов позвоночника (кифосколиоз).