ПРИЛОЖЕНИЕ 1
КАРТА
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА,
ПОСТУПАЮЩЕГО В УЧИЛИЩЕ, ВОЕННО-УЧЕБНОЕ ЗАВЕДЕНИЕ
1. Фамилия, имя, отчество, дата рождения________________________________________________
________________________________________________________________________________________
(на военнослужащего указать воинское звание)
2. Место жительства (адрес)_____________________________________________________________
(на военнослужащего указать адрес
________________________________________________________________________________________
и условное наименование части)
3. Перенесенные заболевания, в т.ч. инфекционные заболевания за последние 12 месяцев ___
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
4. Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности)медикаментозных средств и других веществ
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
5. Сведения о пребывании на диспансерном учете (наблюдении)_____________________________
|
|
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
6. Результаты обследования и освидетельствования:
Обследование | Освидетельствование | |||||||
предварительное | окончательное | |||||||
Жалобы и анамнез | ||||||||
Флюорография органов грудной клетки | ||||||||
Рентгенография околоносовых пазух | ||||||||
Общий анализ крови | ||||||||
Анализ крови на вирус иммунодефицита человека | ||||||||
Анализ крови на серологические реакции на сифилис | ||||||||
Исследование на предмет употребления наркотических веществ | ||||||||
ЭКГ-исследования | ||||||||
Общий анализ мочи | ||||||||
Другие исследования | ||||||||
Рост/масса тела | ||||||||
Динамометрия ручная: (правая/левая кисть) | ||||||||
Динамометрия становая | ||||||||
Терапевт Эндокринная система | ||||||||
Сердечно-сосудистая система | ||||||||
Функциональная проба: | в по- кое | после нагрузки | через 2 мин. | в по- кое | после нагрузки | через 2 мин. | ||
- пульс в минуту | ||||||||
- артериальное давление | ||||||||
Органы дыхания | ||||||||
Органы пищеварения | ||||||||
Почки | ||||||||
Селезенка | ||||||||
Диагноз: | ||||||||
Заключение: | ||||||||
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача | ||||||||
Хирург Лимфатические узлы | ||||||||
Костно-мышечная система | ||||||||
Периферические сосуды | ||||||||
Мочеполовая система | ||||||||
Анус и прямая кишка | ||||||||
Диагноз: | ||||||||
Заключение: | ||||||||
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача | ||||||||
Невропатолог Черепно-мозговые нервы | ||||||||
Двигательная сфера | ||||||||
Рефлексы | ||||||||
Чувствительность | ||||||||
Вегетативная нервная система | ||||||||
Диагноз: | ||||||||
Заключение: | ||||||||
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача | ||||||||
Психиатр Восприятие | ||||||||
Интеллектуально-мнестическая сфера | ||||||||
Эмоционально-волевая сфера | ||||||||
Диагноз: | ||||||||
Заключение: | ||||||||
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача | ||||||||
Офтальмолог | правый глаз | левый глаз | правый глаз | левый глаз | ||||
Цветоощущение | ||||||||
Острота зрения без коррекции | ||||||||
Острота зрения с коррекцией | ||||||||
Рефракция скиаскопически | ||||||||
Бинокулярное зрение | ||||||||
Ближайшая точка ясного зрения | ||||||||
Слезные пути | ||||||||
Веки и конъюнктивы | ||||||||
Положение и подвижность глазных яблок | ||||||||
Зрачки и их реакция | ||||||||
Оптические среды | ||||||||
Глазное дно | ||||||||
Диагноз: | ||||||||
Заключение: | ||||||||
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача | ||||||||
Оториноларинголог Речь | ||||||||
Носовое дыхание | справа | слева | справа | слева | ||||
Восприятие шепотной речи | ||||||||
Барофункция уха | ||||||||
Функции вестибулярного аппарата | ||||||||
Обоняние | ||||||||
Диагноз: | ||||||||
Заключение: | ||||||||
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача | ||||||||
Стоматолог Прикус | ||||||||
Слизистая полости рта | ||||||||
Зубы | ||||||||
Десны | ||||||||
Диагноз: | ||||||||
Заключение: | ||||||||
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача | ||||||||
Дерматовенеролог | ||||||||
Диагноз: | ||||||||
Заключение: | ||||||||
Дата, подпись, инициал имени, фамилия врача | ||||||||
Другие врачи-специалисты | ||||||||
Диагноз, заключение, дата, подпись, инициал имени, фамилия врача | ||||||||
7. Заключения военно-врачебных комиссий:
|
|
а) при предварительном медицинском освидетельствовании
_______________________________________________________ «____» ______________ 201_ г.:
(указать наименование комиссии)
на основании статьи ______ графы ____ расписания болезней и ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации 2003 года N 123)
________________________________________________________________________________________
Председатель комиссии __________________________________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь комиссии _____________________________________________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
б) при окончательном медицинском освидетельствовании
_______________________________________________________ «____» ______________ 201_ г.:
(указать наименование комиссии)
на основании статьи _____ графы _____ расписания болезней и ТДТ(приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации 2003 года N 123
________________________________________________________________________________________
Председатель комиссии __________________________________________________________________
(воинское звание, подпись, инициал имени, фамилия)
Секретарь комиссии _____________________________________________________________________
(подпись, инициал имени, фамилия)
М.П.
ПРИЛОЖЕНИЕ 2