Специальное разрешение

(ЛИЦЕНЗИЯ)

на право осуществления __________________________________________

(наименование вида деятельности)

_______________________________________________________________.

Выдано _________________________________________________________

(наименование и местонахождение юридического лица, иностранной организации,

________________________________________________________________

фамилия, собственное имя, отчество и место жительства физического лица,

_______________________________________________________________.

в том числе индивидуального предпринимателя)

Учетный номер плательщика ___________________.

Специальное разрешение (лицензия) выдано на основании решения
от ___ ________ 20___г. № _______________ сроком на ________________

(годы прописью)

и зарегистрировано в реестре специальных разрешений (лицензий)
_________________________________________________ за № _________.

(наименование органа, выдавшего специальное разрешение (лицензию)

Срок действия специального разрешения (лицензии) продлен на основании решения(й) _____________________________________________________(дата(ы) и номер(а) решения(й) с указанием срока, на который специальное _____________________________________________________________. разрешение (лицензия) продлено соответствующим решением)

Специальное разрешение (лицензия) действительно по ___ _____ 20___ г.

________________________________ ___________ ___________________

(наименование должности) (подпись) (инициалы, фамилия)

защитный элемент

М.П.

Оборотная сторона

В специальное разрешение (лицензию) внесены изменения и (или) дополнения на основании решения от ___ ________20___г. № __________.

________________________________ ___________ ___________________

(наименование должности) (подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.

К специальному разрешению (лицензии) прилагается всего _________________________________________________________ листов
(количество листов прописью)

(№ ___________________________________________________________).

(учетные номера листов)

________________________________ ___________ ___________________

(наименование должности) (подпись) (инициалы, фамилия)

М.П.

Специальное разрешение (лицензию) получил,
с законодательством, определяющим лицензионные требования и условия осуществления вида деятельности, ознакомлен

___ __________ 20___ г.

_____________________________________ __________ _______________

(руководитель юридического лица, иностранной (подпись) (инициалы, фамилия)

организации, ее представительства, физическое лицо,

в том числе индивидуальный предприниматель,

или их уполномоченный представитель)

М.П.