РЦС ___________________________________
РВБ № ______________ __________201__г.
Старший электромеханик _____________________________________________
Станция (узел связи) __________________________________________________
Записал, позвони ст.электромеханику
Дата, время | ФИО лица, выявившего нарушение (проводившего проверку) | Выявленное нарушение | ФИО нарушителя | ФИО работника, кому сообщено о нарушении | Принятые оперативные меры | Отметка о выполнении (с указанием даты) |