Несмотря на очевидную опасность оставления инородных тел в ране, вопрос о сроках их удаления еще окончательно не разрешен. Единого мнения нет. Одни авторы считают необходимым удалять при первичной обработке инородные тела, свободно лежащие в ране, и не трогать внедрившиеся в окружающие ткани. Другие авторы (например, П. Г. Корнев) рекомендуют при всяком оперативном вмешательстве ставить перед собой задачу найти и удалить осколок, избегая чрезмерного травмирования тканей. Срочность извлечения инородных тел диктуется не только наличием развившихся осложнений, но даже их угрозой. Оставленные в ране осколки подобны «бомбам замедленного действия», так как они могут в любой момент вызвать вспышку и обострение инфекции (А. Н. Бакулев).
И. Г. Ковтуновичу, поиски инородного тела при хирургической обработке слепого ранения обязательны, так как при наличии инородного тела способность организма к уничтожению инфекции, оставшейся после операции, недостаточна.
Мы полагаем, что удалять инородные тела следует по особым показаниям и в разные сроки. Необходимо в каждом случае учитывать локализацию и величину инородных тел, характер повреждения, степень загрязнения раны, тканевую реакцию, общее состояние больного животного и реальную опасность развития тех или иных осложнений. Если инородное тело угрожает жизни животного (например, инородные тела трахеи, глотки, пищевода), требуется срочное оперативное вмешательство.
|
|
Сама операция удаления осколка не должна быть более опасной, чем осколок, оставленный в тканях. Нужно оперировать асептически, бережно обращаться с тканями, избегать повреждения крупных сосудов и тщательно останавливать кровотечение.
Металлические осколки, вторичные снаряды должны быть удалены при первичной хирургической обработке ранении, т. е. в наиболее ранние сроки в следующих случаях: а) если они располагаются в раневом канале или в поверхностных слоях раны и могут быть легко извлечены без дополнительных разрезов; б) если инородными телами являются свободно лежащие костные осколки, а также те из них, которые держатся на явно нежизнеспособных обрывках мышц, фасций и апоневрозов; в) при наличии в ране, наряду с осколками, воспламеняющихся веществ или отравляющих средств типа иприта; г) при ранениях склеры и роговицы; д) если в ране имеются крупные явно инфицированные осколки (снарядов, авиабомб, ручных гранат, и т. п.); е) при явлениях прогрессирующей раневой инфекции, флегмоне, вызванной присутствием в ране инородного тела, если оперативный доступ к нему не слишком затруднен; ж) если инородное тело находится в полости сустава, сухожильного влагалища, придаточных пазухах и полости носа, в прямой кишке, влагалище и полости рта; з) когда инородное тело застряло в стенке крупного сосуда или служит причиной сильных болей, парезов или параличей вследствие давления на крупные нервы.
|
|
Осколки и другие инородные тела можно извлекать в более поздние срок и: а) когда осколок, задержавшийся в тканях, служит источником упорных нагноений, долго не заживающих гнойных свищей; б) если осколок лежит вблизи крупного сосуда, нерва или сустава и может угрожать появлением позднего кровотечения или функциональных расстройств (болей, парезов и параличей) вследствие давления; в) когда осколки препятствуют образованию костной мозоли при заживлении переломов костей; г) если пуля, осколок снаряда располагаются в подкожной клетчатке, хорошо определяются пальпацией и для извлечения требуется только разрез кожи.
Удаление осколков противопоказано: а) при внедрении в ткани мелких, малодоступных металлических осколков, но вызывающих болей, воспалительной реакции; б) если осколок или пуля инкапсулированы и не вызывают функциональных расстройств; в) в случае глубокого залегания осколка, когда оперативный доступ к нему затруднен из-за отсутствия контроля рентгеновскими лучами, радиозондом или совершенно невозможен по анатомо-топографическим условиям; г) при наличии большого количества мелких осколков, если даже они располагаются поверхностно, так как любой осколок может легко выйти с гноем при вскрытии абсцесса, образующегося в случае инфекции; оперативное удаление мельчайших осколков неизбежно влечет за собой дополнительную травму и образование обширной легко инфицирующейся раневой поверхности; мелкие осколки обычно вживают в ткани, не вызывая нагноения; д) когда костные осколки связаны с надкостницей.
Хирург должен иметь ясное и точное представление о локализации и глубине залегания инородного тела, чтобы избежать продолжительных и бесплодных его поисков, излишних разрезов и повреждения тканей. Для уточнения локализации инородного тела применяют рентгеновское исследование, фистулограмму, зондирование и пальпацию раны.
Рентгеноскопия и рентгенография являются основными методами диагностики инородных тел. Однако локализация инородных теп па рентгенограммах может не совпадать с местом расположения их в тканях. Чтобы взбежать диагностических ошибок, необходимо присутствие хирурга во время рентгеноскопии, исследование больного в том же положении, в каком он будет находиться на операционном столе, и применение повторной рентгеноскопии во время самой операции удаления инородного тела.
К сожалению, такой комплексный метод диагностики может быть осуществлен в отношении животных лишь в исключительных случаях. В ветеринарных поликлиниках, где имеются рентгеноустановки, ограничиваются обычной рентгеноскопией и рентгенограммами. Совершенно очевидно, что эти способы не устраняют всех затруднений, которые могут возникнуть у хирурга при оперативном доступе к инородному телу. При глубоком расположении в тканях мелких металлических осколков продолжительные поиски их почти неизбежны. Все же исследование рентгеновскими лучами незаменимо в тех случаях, когда выступающие части скелета, хорошо определяемые пальпацией, могут служить хирургу отправными пунктами для ориентировки при оперативном доступе к инородному толу. Примерами могут служить больные животные с огнестрельными слепыми ранениями в области шейных позвонков и конечностей, особенно вблизи костей и суставов.
Фистулограмма необходима при наличии очень, длинного и извилистого свища, недоступного для зондирования. Для получения контрастного снимка инъецируют в свищ 20%-ный раствор сергозина или взвесь сернокислого бария в вазелиновом масле. Место залегания инородного тела, установленное рентгеновским исследованием, отмечают у животного выстриганием шерсти или пометкой спиртовым раствором какой-либо анилиновой краски (например, 5°/0-ным раствором пиоктанина).
|
|
Таким образом, фистулограмма дает возможность определить с достаточной точностью местонахождение инородного тела и выбрать наиболее правильный оперативный доступ к нему.
Зондирование раны является наиболее простым и употребительным методом исследования воспалившихся огнестрельных ран. Оно дает возможность определить глубину и направление гнойного свища и его отношение к инородному телу, если свищ имеет линейное направление. При наличии извилистых гнойных свищей используют, как было указано, фистулограмму или предварительно вскрывают свищ на изгибах, а затем вводят в него зонд. Для определения локализации металлических инородных тел применяют с большим успехом радиозонды и радиощупы.
Зондирование свежих ран допускается лишь в тех случаях, когда оно является предварительным актом оперативного вмешательства. Нельзя зондировать свежую рану, если невозможно тотчас же произвести первичную хирургическую обработку; при нарушении этого правила раневые осложнения неизбежны. Зондирование свежих ранений в области суставов, сухожильных влагалищ, груди, живота и черепной коробки наиболее опасно. Нарушение первичного раневого барьера, которое всегда вызывается этим исследованием, способствует обострению первичной и развитию вторичной инфекции, а также превращению непроникающих ран в проникающие, со всеми тяжелыми, часто непоправимыми, последствиями. То же самое следует иметь в виду и при исследовании свежей раны пальцами.
Пометка, сделанная при исследовании рентгеновскими лучами, должна находиться в центре разреза кожи и подлежащих тканей. При глубокой локализации инородного тела надо избегать малых разрезов, так как они затрудняют поиски и извлечение инородного тела под контролем зрения. Удаление вслепую металлических осколков с острыми зазубренными краями может повлечь повреждение крупных сосудов и опасное кровотечение.
|
|
Если имеется неглубокий свищ, через который можно ввести зонд до непосредственного соприкосновения с инородным телом, то рассекают ткани по ходу свища. При наличии длинных извилистых свищей избирают наиболее короткий путь к инородному телу. Оперативный доступ к нему должен быть наиболее удобным для хирурга и безопасным для больного; поэтому хорошая анатомо-топографическая ориентировка необходима. Если разрез по ходу мышечных волокон не создает свободного доступа к инородному телу и условий для дальнейшего стока раневого экссудата, то рассекают мускулы в поперечном направлении.
При образовании гнойной полости на месте внедрившегося инородного тела разрезают ткани но возможности ближе к нижней ее границе. Локализация и величина гнойной полости определяют длину разреза. Обнаруженное инородное тело извлекают корнцангом, пулевыми щипцами или другим каким-либо инструментом после того как оно станет легко подвижным благодаря соответствующей препаровке. Последняя должна быть очень осторожной, если инородное тело имеет острые и неровные края и находится вблизи суставов, крупных сосудов и нервных магистралей. Инкапсулированное инородное тело удаляют вместе с фиброзной капсулой; в противном случае возможна вспышка дремлющей анаэробной инфекции (столбняк, анаэробная флегмона, газовая гангрена).
Если операция удаления осколков сопровождалась кровотечением, применяют перевязку сосудов кетгутом или накладывают на 2—3 суток зажим a demeure. При артериальном кровотечении рекомендуют пользоваться пинцетами Кохера, при венном — пинцетами Пеана, а при обильном кровотечении из более мелких сосудов — пинцетами Федорова со снимающимися ручками, так как они позволяют наложить перевязку без смещения пинцетов, оставленных в ране.
Техника наложения пинцетов a demeure проста, доступна каждому врачу и наиболее безопасна по сравнению с лигированием сосудов шелком и тампонадой раны. Шелковая лигатура легко инфицируется и вызывает лигатурные свищи, а тампонада нарушает кровообращение, задерживает в ране воспалительный экссудат и этим способствует развитию раневых осложнений.
После удаления инородных тел рану припудривают порошком белого стрептоцида и вводят капиллярный иодоформный дренаж.
По окончании операции рану зашивают частично или оставляют открытой.