Организационное и правовое обеспечение функционирования информационных медицинских систем

Организационное обеспечение представляет собой совокупность организационно-технологических решений, определяющих порядок взаимодействия работников в условиях функционирования системы.

В процессе создания системы разработчик должен предусмотреть обучение персонала работе с компьютерной системой, разработать технологические инструкции для всех категорий персонала, эксплуатирующих ИМС, которые должны содержать методические указания по действию как в режиме нормальной работы системы, так и при аварийных ситуациях.

Правовое обеспечение должно включать приказы и распоряжения, регламентирующие работу медицинских учреждений в условиях функционирования ИМС. Приказы и распоряжения должны определять:

• сроки, формы и порядок представления регулярной входной и выходной информации и лиц, ответственных за ее представление и достоверность;

• перечень лиц и подразделений, имеющих право на запросы с указанием типов и форм запросов (права доступа сотрудников);

• лицо, ответственное за сохранность архивных данных и выдачу информации из архива;

• перечень лиц, отвечающих за меры безопасности, использующиеся для обеспечения сохранности, неизменности (целостности) и достоверности информации БД.

Организационное обеспечение функционирования ИМС принципиально важно для эффективной работы как собственно информационной системы, так и использующего его лечебного учреждения или органа управления здравоохранением. Особое значение это приобретает в связи с планирующимся созданием единого информационного медицинского пространства и переходом к широкому обмену электронными документами в системе охраны здоровья населения.

Контрольные вопросы

1. Дайте определение понятию «Информационная система».

2. Что представляет собой информационная медицинская система?

3. Охарактеризуйте отечественные классификации ИМС.

4. Дайте характеристику зарубежной классификации ИМС.

5. Опишите классификацию ИМС, основанную на иерархическом принципе построения системы здравоохранения и оказания пациенту медицинской помощи.

6. Что представляет собой техническое задание на автоматизирован­ную систему? Какие разделы оно включает?

7. На каких принципах должно базироваться создание ИМС?

8. Какие требования предъявляются к ИМС?

9. Назовите стандарты, нашедшие широкое применение при разра­ботке и взаимодействии ИМС.

10. Что собой представляет стандарт HL7? Для чего его используют?

11. Для чего нужна международная систематизированная номенклатура медицинских терминов SNOMED СТ?

12. Для чего используется стандарт DICOM1

13. Что собой представляет организационное обеспечение функцио­нирования ИМС?

14. Как регламентируется работа медицинских учреждений в условиях функционирования ИМС?

Тема 10

ИНФОРМАЦИОННО-ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ СИСТЕМЫ

Построение и основные функции информационно-технологических систем

Информационно-технологические системы (ИТС) - это системы поддержки медико-технологических процессов и электронного документооборота в процессе деятельности медицинских работников.

К ИТС относятся:

1) системы диспансерного наблюдения;

2) электронные истории болезни;

3) ИС отделений медицинских учреждений;

4) специализированные ИС (регистры).

Такие системы строятся по модульному принципу на основе объединения автономных или связанных подсистем, функции которых покрывают решение круга близких задач. В их состав могут быть интегрированы как программно-аппаратные комплексы, так и АРМ медицинских работников.

Результаты обработки информации со всех подсистем поступают в общую БД, что обеспечивает получение интегральной картины состояния пациентов.

База данных является ядром структурной схемы ИТС. Наряду с центральной БД в ИТС могут функционировать БД каждой из подсистем, обеспечивающие хранение текущей информации до передачи ее в центральную БД или параллельное хранение данных по наблюдаемому контингенту больных или отдельным видам исследований. Централизованное хранилище всей информации включает как постоянно обновляемые, так и архивные данные.

Среди множества функций ИТС основными являются:

• поддержка процесса наблюдения и лечения;

• ведение медицинской документации, включая формирование новых документов с использованием логических решателей;

• формирование групп пациентов, требующих повышенного внимания на основе оценки отклонений в состоянии здоровья;

• контроль за изменениями в состоянии здоровья под влиянием факторов окружающей среды;

• поддержка принятия организационных решений.

Таким образом, по функциям ИТС занимают промежуточное положение между медицинскими технологическими системами, нацеленными на поддержку деятельности врачей (клиницистов, функционалистов, лаборантов, гигиенистов, фармакологов) и среднего медицинского персонала, и автоматизированными ИС ЛПУ, предназначенными главным образом для оптимизации ин­формационных потоков в ЛПУ и автоматизации основных видов деятельности учреждения.

Поддержка процесса обследования и лечения в информационно-технологических системах

Информационная поддержка действий медицинского персонала возможностями ИТС в процессе обследования и лечения пациентов включает:

• ведение медицинских карт пациентов лечащими врачами и врачами-специалистами;

• оформление больных при госпитализации в стационар (с использованием различных классификаторов);

• ведение дневниковых записей (для каждого вида патологии свои проблемно-ориентированные «вкладыши»- шаблоны) с использованием многочисленных внутренних классификаторов, открытых для пополнения пользователями, имеющими к ним доступ;

• формирование этапного, переводного, заключительного (или посмертного) эпикризов и выписки с их последующим редактированием врачами;

• предоставление справочной информации по исследованиям;

• автоматическое формирование направлений для проведения исследований на основе назначений, выбранных врачом;

• формирование заключений при лабораторных, функциональных, радиологических, эндоскопических исследованиях путем выбора значений из классификатора терминов или путем подключения внешних программ, обрабатывающих сигналы с приборов и автоматически формирующих заключения (с автоматическим ведением журналов учета);

• предоставление консультативно-справочной информации по медикаментам, включая автоматический контроль совместимости препаратов и противопоказаний с учетом отмеченных у больного заболеваний;

• выбор оптимального плана лечения;

• расчет дозировок лекарственных препаратов.

Все формализованные записи должны сопровождаться возможностью текстовых записей, дополняющих стандартизованные описания состояния больного, что позволяет врачу фиксировать особенности клинической картины у конкретного пациента и отражать собственное мнение о наблюдаемых проявлениях болезни.

При проведении опроса больного с помощью компьютерной программы необходимо предусматривать ответы на следующие вопросы: что? где? когда? при каких условиях?

Автоматизированные системы позволяют обращать внимание врача на актуальные моменты: отсутствие обязательной информации; назначенное, но еще не выполненное обследование; пропущенные сроки выполнения запланированных мероприятий. В момент постановки диагноза врачу может предлагаться дифференциальный ряд заболеваний и информация об их возможных осложнениях.

Одной из возможностей, предоставляемых ИТС, является поиск аналогов в массиве историй болезни на предмет оценки эффективности терапии, выбранной ранее для больных с аналогичными проявлениями заболевания. Это помогает избежать встречавшихся в прошлом ошибок при ее подборе, что особенно актуально для редких заболеваний.

Информационно-технологические системы диспансерного наблюдения

Автоматизированные системы диспансерных осмотров населения могут быть как самостоятельными (для поддержки первичной диспансеризации или массовых медицинских осмотров), так и являться составной частью диспансерных ИС, включающих вопросы общей профилактики, диспансеризации хронических больных и инвалидов. Типовая система должна поддерживать пять этапов работы с пациентами:

1) анкетирование пациентов (или их родителей) по специальному вопроснику с последующей обработкой полученной информации;

2) доврачебное обследование средним медицинским персоналом, в том числе с применением электронной медицинской аппаратуры - антропометрия, измерение артериального давления, определение остроты зрения и др. Первый и второй этапы могут быть объединены в рамках автоматизированного кабинета доврачебного приема. В случае выявления отклонений система непосредственно после проведенных измерений выдает указания о необходимости дополнительных функциональных исследований;

3) обследование терапевтом (педиатром) и врачами-специалистами с формированием медицинской документации, определение групп риска путем обработки формализованных данных медицинских карт;

4) дополнительное обследование (по показаниям);

5) информационная поддержка при проведении необходимого комплекса лечебно-оздоровительных мероприятий (использование компьютерных систем определяется характером медицинских мероприятий).

Первая автоматизированная система диспансеризации детского населения «ДИДЕНАС» (начало 1980-х гг.), созданная в Московском НИИ педиатрии и детской хирургии по инициативе Ю. Е. Вельтищева, включала три подсистемы:

1) контроля массовых профилактических осмотров;

2) формирования групп риска и выявления детей с пограничными состояниями и ранними проявлениями заболеваний;

3) контроля диспансеризации пациентов с хроническими заболеваниями и состояниями, требующими длительного наблюдения.

Вся информация о детях обслуживаемого системой региона интегрировалась в единой БД. Информационной основой для этого служила унифицированная и формализованная медицинская документация - дородовые и первичные врачебный и сестринский патронажи, этапные эпикризы учетной формы «История развития ребенка». Переносу в формализованный бланк подлежала только информация об отклонениях от нормы, что значительно уменьшало объем работы медицинской сестры. Благодаря этому в БД накапливалась информация о семейном анамнезе (заболеваниях, профессиональных вредностях и т.д.), течении беременности и родов, раннем постнатальном и последующем росте и развитии ребенка. Таким образом, эпикризы обеспечивали формирование машинного аналога «Истории развития ребенка».

После каждого осмотра система формировала так называемый обобщенный эпикриз, суммирующий все сведения о ребенке. Наиболее важным аспектом в работе системы являлся дифференцированный подход к здоровым и больным детям, заключающийся в автоматическом формировании групп риска возникновения заболеваний, учитывающих степень угрозы и вероятный характер патологии.

Решающие правила логического вида учитывали как возрастную динамику вклада того или иного фактора в реализацию заболевания, так и интерференцию факторов, при которой может происходить скачкообразное возрастание их негативного влияния на здоровье ребенка. В зависимости от направленности изменений (степень, фаза, течение, период) система делала вывод о динамике состояния при различной патологии.

Автоматизированная система профилактических осмотров детей «АСПОН-Д», представляющая собой медицинскую информационно-измерительную систему, была создана сотрудниками Ленинградского педиатрического медицинского института (нынеСанкт-Петербургской педиатрической медицинской академии) и Научно-исследовательского и конструкторско-технологического института биотехнических систем под руководством И. М. Воронцова на основе технологии скринирующей диагностики нарушений здоровья.

На первом этапе «АСПОН-Д» позволяет по 22 профилям патологии выделить пациентов с пограничными состояниями, нуждающихся в наблюдении участкового педиатра и в консультациях врачей-специалистов. Ее особенностью является возможность использовать «диагностические пороги», предложенные Е.В.Гублером, которые путем их «передвижки» на угрозометрической шкале позволяют формировать группы риска заданной численности. На втором этапе осуществляется выборочное специализирован­ное обследование детей. Система обеспечивает формирование интегрального заключения о здоровье в рамках понятий скринирующей (донозологической) диагностики.

Система «АСПОН-Д» включает следующие подсистемы: паспортные данные и анамнез; анкета родителей; лабораторные исследования; антропометрия и функциональное обследование; программированный осмотр врачом-педиатром; комплексная оценка и принятие решения.

В настоящее время созданный на ее основе автоматизированный комплекс для диспансерных обследований детей и подростков «АКДО-ДИСПАН» обеспечивает:

• формирование настраиваемых списков детей с хроническими нарушениями здоровья по формам патологических отклонений;

• учет результатов дообследования ребенка (кардиоанализ, фонокардиография, спирография, ритмография, реография, вело-эргометрия, электроэнцефалография и др.) с помощью аппаратно-программных подсистем комплекса и автоматическое определение групп здоровья;

• транспорт информации на другие уровни детского здравоохранения для отчетно-аналитических исследований.

Программно-аппаратный комплекс «АКДО-В» для автоматизации массового комплексного многопрофильного обследования с целью раннего выявления хронических заболеваний у людей в возрасте от 18 лет позволяет осуществлять диспансеризацию спец-контингентов (атомная, нефтегазовая, химическая, горнодобывающая промышленность, металлургия и пр.).

Автоматизированная система профилактических прививок позволяет осуществлять персональное планирование графика прививок с учетом отводов по медицинским показаниям: перенесенные инфекции, состояние здоровья на начало месяца, возраст, противопоказания к прививкам, реакции организма на предыдущие прививки, результаты выполненных прививок и проб, дей­ствующие схемы прививок, эпидемиологическая обстановка в районе обслуживания и другие факторы. Одновременно система обеспечивает автоматическое формирование прививочного журнала, что освобождает персонал от двойных записей. Данная система может быть реализована как АРМ медицинской сестры прививочного кабинета.

Электронная история болезни

Электронная история болезни (ЭИБ) - это информационная система, обеспечивающая автоматизацию ведения и формирования медицинской документации, оперативный обмен между участниками ЛДП и поддержку их деятельности.

Концептуальная основа компьютеризированной или электронной истории болезни заключается в следующих принципах:

1) единство информации о пациенте, предполагающее однократный ввод данных в систему;

2) доступность информации о больных для просмотра всеми участниками ЛДП в любой момент времени в любом месте (с учетом ограничений по принципам конфиденциальности на основе санкционированных прав доступа) при одновременной защищенности от внесения изменений;

3) единые классификаторы (периодически обновляемые);

4) автоматическое вычисление производных показателей (длительность госпитализации, количество дней до и после операции, опасность инфекционных осложнений, наличие шока, необходимый объем инфузионной терапии и др.) после введения первичной информации;

5) технологически функциональное включение СППР;

6) диспетчеризация (управление) в вопросах обследования пациентов.

Концепция ЭИБ определяет соответствующую технологию их построения, включающую следующие моменты:

• модульный принцип, обеспечивающий возможность наращивания и модификации системы без ее перестройки в целом, что избавляет пользователей от необходимости ее повторного освоения;

• создание компьютерной сети сложной топологии, т. е. включающей иерархию локальных сетей подразделений в многопрофильных больницах;

• включение ранее созданного прикладного математического обеспечения медицинского назначения для решения различных задач (например, расчет специальных диет);

• подключение АРМ и аппаратно-программных комплексов;

• открытые для пополнения врачами-пользователями классификаторы клинических записей (при условии модификации и пополнения общих классификаторов нормативно-справочной информации только администратором БД по указанию главного врача или его заместителя по лечебной работе);

• автоматическое формирование медицинских документов и заявок на исследования на основе ранее введенных данных;

• автоматическое направление результатов исследований и осмотров больных консультантами в соответствующие лечебные подразделения;

• автоматическое формирование листа назначений (для медицинской сестры) на основе врачебных записей;

• ведение листа назначений (отметок о выполнении) медицинской сестрой.

Ядром базы данных ЭИБ является «запись пациента», представляющая собой электронный аналог истории болезни.

Функции и общие принципы построения ЭИБ многопрофильного стационара едины для всех учреждений, в то время как ее структура и методы реализации определяются особенностями конкретной больницы и техническими возможностями (особенностями) построения.

Главной задачей ЭИБ является документирование ЛДП в сочетании с управлением этим процессом. В отличие от традиционной бумажной истории болезни ЭИБ предоставляет лечащим врачам и заведующим отделениями возможность просмотра записей и списков невыполненных предписаний (с перечнями причин). Она содержит полный список диагнозов, жалоб пациента и их воз­можных причин, что важно при назначении процедур и лечения.

Электронная история болезни это не столько автоматизация ведения медицинских записей, сколько новая технология, освобождающая медицинский персонал от значительной части действий, не требующих осмысления, и обеспечивающая представление первично обработанной информации, а также создание новых условий для взаимодействия различных подразделений ЛПУ.

Информационно-технологические системы отделений лечебных учреждений

Среди разработанных и внедряющихся в настоящее время ИС лечебных отделений наиболее полнофункциональными являются системы отделений реанимации и интенсивной терапии. Это объясняется рядом причин, в числе которых нужно назвать необходимость поддержки оперативного принятия решений врачами-реаниматологами и сложившиеся условия для внедрения и использования ИТС - широкое применение МКС, высокотехнологичной компьютеризированной аппаратуры. Персоналу отделения реанимации и интенсивной терапии нет необходимости объяснять, что каждый участник ЛДП должен иметь своевременный доступ к информации о больном.

С развитием сетевых технологий данные, получаемые с помощью МКС, стали храниться в так называемых центральных станциях - компьютерах, собирающих информацию с нескольких прикроватных систем и представляющих ее на дисплее. Так были созданы первые БД отделений реанимации и интенсивной терапии.

Информация, получаемая в процессе мониторинга, наряду с другими количественными данными пациентов этих отделений использовалась клиницистами и исследователями в вычислительных и экспертных системах для объективизации оценки состояния отдельных физиологических систем больного и тяжести его состояния в целом.

Информационно-технологическая система отделений реанимации и интенсивной терапии нацелена на оптимизацию широкого круга задач. Она должна минимизировать нагрузку на медицинский персонал в отношении рутинных операций, чтобы максимально высвободить время непосредственно на процесс лечения больных.

Важной задачей является обеспечение интеллектуальной поддержки врача при принятии решений. Организация потоков информации и ее структурирование обеспечивает получение подробных отчетов о состоянии дел в отделении, помогает отслеживать динамику количественных показателей, дает возможность сепарирования данных для клинико-научного анализа. Наконец, ИТС отделений реанимации и интенсивной терапии может обеспечивать расчет фактической стоимости лечения пациентов.

Одной из первых систем, разработанных в России для таких отделений, была «Информационная система отделения реанимации», созданная на базе московской больницы им. С. П. Боткина.

Современная информационная система для отделений реанимации и интенсивной терапии «ИНТЕРИС», реализованная в Российском государственном медицинском университете, представляет собой программно-аппаратный комплекс, который включает медицинскую аппаратуру, специализированное и стандартное программное обеспечение, объединенные в локальную сеть ПК. С «ИНТЕРИС» работают все сотрудники отделения: заведующий, врачи, медицинские сестры. Предусмотрено АРМ в экспресс-лаборатории. Встроенная система идентификации пользователя определяет права доступа к ресурсам системы.

Система облегчает рутинную деятельность врача. В режиме «Лист назначений» предусмотрено как последовательное создание назначений, так и два способа их пакетного формирования. Для решения проблемы создания медицинских текстовых документов в «ИНТЕРИС» реализован специальный конструктор, позволяющий автоматически генерировать согласованный текст на основе выбранных признаков.

Конструктор не только ускоряет формирование медицинских документов, но и дисциплинирует врача, предлагая соблюдать принятую последовательность записей. При этом предусмотрено несколько уровней детализации: от самого полного до минимального. Любой документ в системе обязательно включает дату и время его создания, а также фамилию автора.

В этой системе реализованы разные способы ввода количественной информации в БД: автоматический (с мониторов и лабораторных анализаторов), пакетный, ручной.

Поддержка принятия врачебных решений - одна из важнейших функций ИТС отделений - реализована в «ИНТЕРИС» в аналитических модулях АРМ врача-реаниматолога. Эти модули обеспечивают помощь врачу при оценке состояния основных физиологических систем организма, определении неврологических нарушений (шкала Глазго), оценке тяжести острого нарушения мозгового кровообращения (шкала NIHSS), прогнозировании ис­хода заболевания (APACHE II и SAPS II).

В системе предусмотрена генерация различных отчетов. Она предоставляет возможность учета средств, затраченных на лечение пациента: базовой стоимости пребывания больного в отделении, стоимости использованных медикаментов, немедикаментозных воздействий и исследований.

Система «ИНТЕРИС» может функционировать на базе отделены реанимации и интенсивной терапии ЛПУ как в автономном режиме, так и во взаимодействии с больничной ИС.

Информационная медицинская система «МЕДИНФОС-2», разработанная для отделения реанимации и интенсивной терапии Ростовском НИИ акушерства и педиатрии, обеспечивает:

• ввод информации о состоянии пациента и выполненных назначениях, измерениях, манипуляциях, клинических исследованиях;

• контроль выполнения средним медицинским персоналом назначений, измерений, клинических исследований с использованием звукового и визуального оповещения;

• сбор и регистрацию графической, аудио- и видеоинформации, поступающей от медицинского диагностического оборудования;

• мониторирование в режиме реального времени физиологических параметров состояния больного;

• поиск, выборку и статистическую обработку текстовой и графической информации из компьютерных историй болезни пациентов по разным критериям с использованием формализованного описания медицинских терминов и понятий.

Разработка ИТС для клинических и функционально-лабораторных отделений является важной и перспективной задачей. Их внедрение в практику сделает реальностью поддержку участников ЛДП на всех этапах оказания медицинской помощи больному и при ведении медицинской документации.

Регистры (специализированные информационно-технологические системы)

Регистры (специализированные ИТС) служб и направлений медицины - это системы поддержки электронного документооборота персональных данных в проблемно-ориентированных областях медицинской деятельности, включающие аналитические и управленческие функции.

Регистр обеспечивает ведение БД, обработку и анализ информации о больных по профилю выбранной патологии или характеру нарушений. Термин «регистр» исторически ведет свое начало от рекомендованного ВОЗ в 1970 г. названия медико-генетического регистра для больных с наследственными заболеваниями.

В настоящее время функционируют многочисленные федеральные и территориальные регистры по наследственным болезням, врожденным порокам развития, онкологии, психиатрии, сахарному диабету, туберкулезу и др. Существуют также регистры патологии новорожденных, экологически зависимых заболеваний, инвалидов и др.

Документальной основой информационной структуры регистров являются официально утвержденные и модифицированные учетные и отчетные формы. Регистры предполагают полицевой учет с ведением электронных медицинских карт и решают прежде всего задачу персонифицированного слежения за пациентами.

В современном проекте федерального медико-генетического регистра (разработка Московского НИИ педиатрии и детской хирургии, руководитель - Б. А. Кобринский) предусмотрено объединение всех аспектов деятельности медико-генетической службы: клинических, эпидемиологических, профилактических, статистических, методических и организационных.

Генетический регистр позволяет:

1) обеспечивать информационную поддержку врачей-генетиков медико-генетических консультаций и центров при генетическом консультировании и диспансерной работе с семьями с наследственной патологией и врожденными пороками развития;

2) унифицировать медицинскую документацию для учреждений всех уровней, занимающихся оказанием помощи семьям с наследственными заболеваниями;

3) обеспечить единство кодирования диагнозов моногенных и хромосомных заболеваний, соответствие диагнозов требованиям ВОЗ и совместимость с аналогичными зарубежными системами на основе использования МКБ и кодов менделирующих наследственных заболеваний по каталогу В. Маккьюсика;

4) совершенствовать ведение медицинской документации на семьи с наследственной и врожденной патологией (включая лабораторные и функциональные данные);

5) формировать статистические отчетные формы для федерального и регионального уровней в соответствии с требованиями ВОЗ;

6) обеспечивать информационную поддержку руководителей разного уровня при анализе состояния помощи семьям с генетически обусловленной патологией в России и отдельных ее регионах;

7) анализировать изменения в уровне и структуре наследственных и врожденных заболеваний и пороков развития, сопоставляя их с уровнем и особенностями характера факторов загрязнения окружающей природной среды.

Генеалогические данные семьи представляются на дисплее в традиционной графической форме и сопровождаются примечаниями (анкетные данные и сведения о заболеваниях). В таком виде родословная позволяет наглядно и в привычном для врачей образе представить отношения родства и общую картину наследственной патологии у близких и дальних родственников. В процессе работы с родословной врач (пользователь регистра) имеет возможность получить информацию о наличии медицинских карт по данной семье, а затем просмотреть и откорректировать (при наличии прав доступа) карту любого члена родословной.

Использование единой медицинской карты обеспечивает возможность:

• сохранения полной преемственности в ведении диспансерной работы на основе унифицированного, стандартного для всех медико-генетических консультаций документа;

• автоматического формирования выписки;

• автоматического формирования отчетных статистических форм и оперативного получения информации в запросном режиме за интересующий период времени;

• группировки данных по различным критериям для анализа ситуации (динамики) в отношении наследственных и врожденных заболеваний и пороков по административным территориям и в целом по Российской Федерации.

Встроенные в регистр СППР обеспечивают помощь врачу в решении вопросов клинической, цитогенетической, молекулярно-генетической диагностики, выбора методов исследований, анализа наследственной передачи мутантных генов в семьях, расчета риска наследственной патологии для членов родословной.

Генетические регистры, как и канцер-регистры, подразделяются на два основных типа: госпитальные и популяционные. Рассмотрим это разделение на примере онкологического регистра.

Регистрация случаев, диагностированных и пролеченных в одном медицинском учреждении, - это первичная клиническая функция госпитального канцер-регистра. Госпитальный регистр включает детальные данные о каждом пациенте, являясь информационным ресурсом для мониторинга, а также базой для регистрации и анализа результатов клинических исследований и испытаний.

Популяционный канцер-регистр аккумулирует и классифицирует информацию обо всех случаях раковых заболеваний в массиве определенной популяции с учетом персональных параметров, касающихся пациентов, а также клинических и морфологических характеристик новообразований в порядке, позволяющем формировать статистику распространенности онкологических заболеваний.

Регистр позволяет получать информацию о заболеваемости и характеристиках отдельных видов злокачественных новообразований в различных группах изучаемой популяции, временных изменениях трендов заболеваемости, выживаемости, смертности. Сравнение уровней заболеваемости может быть совмещено с анализом по потенциальным факторам риска. Эти данные не только являются основным источником информации для исследований эпидемиологического характера, но используются при планировании и оценке эффективности мероприятий по профилактике рака, для оценки состояния системы медицинской помощи и социальной защиты при злокачественных новообразованиях. Такие регистры разработаны в Санкт-Петербургском НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова и в Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П. А. Герцена.

Медико-экологическая система «ЭКОМЕД» дает возможность одновременно контролировать на изучаемой территории как медицинские показатели (состояние здоровья по выбранным нозологическим формам), так и уровень загрязнения окружающей среды. Всеобъемлющий анализ вредных воздействий не только практически невозможен, но и не требуется. Для выявления вреда здоровью и получения необходимых количественных оценок отдель­ных факторов и их комплексов достаточно осуществлять контроль за так называемыми «маркерными» заболеваниями, т. е. четко ди­агностируемыми болезнями, возникающими при превышении концентрации в окружающей среде определенных веществ. Выбор «маркерных» заболеваний и состояний является принципиально важным, так как позволяет преодолевать недоучет клинических проявлений, возникающий при попытке анализа по широкому кругу патологии.

Специализированная медико-экологическая ИТС обеспечивает решение следующих задач:

1) установление степени и характера влияния разных групп вредных веществ на здоровье людей - выявленное отсутствие устойчивой линейной формы связи при наличии нелинейной указывает на то, что основной ущерб здоровью наносит совместное воздействие вредных веществ, присутствующих в атмосфере;

2) получение формулы интегрального показателя степени загрязнения воздуха по фактору состояния здоровья;

3) получение прогностических зависимостей, оценивающих изменение состояния здоровья населения при возможном изменении концентрации вредных веществ в воздухе.

Определенные трудности представляет учет вредных факторов среды в условиях ежедневной миграции работающего населения. Из этого вытекает важность и эффективность контроля по месту жительства за детьми раннего и дошкольного возраста, которые сравнительно мало мигрируют за пределами своего микрорайона или района. И главное, ввиду физиологических осо­бенностей детей раннего возраста у них отмечается «химическая гиперчувствительность» даже к низким концентрациям ксенобиотиков.

Принципиально другим примером специализированной ИТС является автоматизированная информационно-управляющая система трансфузиологии «АИСТ», реализованная в московской службе крови. На каждом АРМ заносится информация, необходимая для функционирования всех звеньев технологической цепи. В системе реализован принцип однократного тиражирования БД единого донорского центра у удаленных пользователей. Актуальность БД у удаленного пользователя поддерживается механизмом ежесуточного адресного пополнения БД информацией из БД центра. Для идентификации контейнеров крови или ее компонентов используется метод штрих-кодирования. После проведения всех исследований как донора, так и его крови на АРМ «Выбраковка и этикетировка продукции» распечатывается этикетка с необходимыми данными, в том числе штрих-код.

Этикетированная продукция направляется в экспедицию, где подготавливается для выдачи в ЛПУ по поступившим в электронном виде заявкам. Компоненты, поступившие в ЛПУ, регистрируются на АРМ «Кабинет переливания крови» и передаются для использования. После трансфузии данные с этикетки заносятся в протокол трансфузии на АРМ «Кабинет переливания крови» и автоматически передаются в экспедицию службы переливания крови. Таким образом, автоматизирован весь процесс: от получения крови от донора, данные которого заносятся в систему, до ее переливания больному.

Права доступа к информации и конфиденциальность

медицинских данных

К информации БД медицинских ИТС в силу своей деятельности имеют доступ многочисленные пользователи - от врачей (и даже медицинских сестер) до руководителей здравоохранения различного уровня. И это создает проблемы в отношении конфиденциальности персональных данных пациентов. Решение состоит в предоставлении каждому из обращающихся к ИТС соответствующих прав (уровней доступа) ко всей БД или отдельным ее разделам, т. е. прав на ознакомление с различными данными пациентов и осуществление различных действий. Этот подход носит название санкционированного многоуровневого доступа.

Полный доступ к данным конкретного больного имеют лечащий врач, заведующий отделением и другие медицинские руководители, по роду своей деятельности контактирующие с больными и(или) обладающие правами контроля деятельности лечащих врачей. Для врачей-специалистов, обеспечивающих консультативную помощь и проводящих исследования, могут быть введены определенные ограничения на просмотр информации о пациенте.

Решение вопроса защиты данных обеспечивается путем идентификации каждого из медицинских работников и проверки подлинности (т.е. аутентификации) пользователей. Таким путем осуществляется ограничение доступа к данным с учетом должностных или функциональных обязанностей. Особенно жесткие требования предъявляются в отношении разрешения на коррекцию информации. Изменения в персональных данных после завершения дневной работы или запрещаются, или разрешаются при одновременном сохранении в БД сделанных ранее записей, кото­рые могут быть доступны для просмотра при использовании определенного режима работы (механизм подотчетности, т. е. протоколирование действий). Так обеспечивается конфиденциальность, т. е. защита от несанкционированного получения информации, и целостность - защита от несанкционированного изменения информации.

Технически вопрос конфиденциальности и защиты данных обеспечивается использованием иерархической системы паролей, присваиваемых пользователям и определяющих их право на просмотр и (или) внесение новых записей. Пользователи оперируют данными, хранящимися в БД, в рамках выделенных им привилегий, которые определяют права их доступа к определенной информации.

Систему паролей можно представить следующим образом:

1) пароль на вход в ИМС;

2) пароли на определенные роли (права) пользователей (например, ввод, корректировку, просмотр персональных данных), в отношении которых проводится проверка ФИО с последующим подтверждением должности или временных функций (например, дежурный врач);

3) пароли на модули системы (например, на просмотр и (или) корректировку родословной).

Такими способами может быть реализован ограниченный доступ к медицинским БД, сочетающий проверку прав на определенные действия с проверкой прав на доступ к определенным разделам БД. Таким путем обеспечиваются конфиденциальность и защита данных пациентов при условии аутентификации и авторизации пользователей, в том числе и сотрудников вычислительных центров, обеспечивающих работу с ИТС.

Использование электронной цифровой подписи позволяет установить автора электронного документа и гарантировать неизменность его содержания. Это специфический «цифровой код», интегрированный с содержанием электронного документа и позволяющий идентифицировать его отправителя (автора), а также установить отсутствие искажений информации в электронном документе, поскольку в случае внесения в него изменений электронная цифровая подпись теряет силу.

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. № 149-ФЗ «Об информации, информационных технологиях и о защите информации» электронное сообщение, подписанное электронной цифровой подписью или иным аналогом собственноручной подписи, признается электронным документом, равнозначным документу, подписанному собственноручной подписью. Применение электронной цифровой подписи в соответствии с требованиями Федеральных законов от 10 января 2002 г. № 1-ФЗ «Об электронной цифровой подписи» и «Об информации, информационных технологиях и о защите информации» является одним из условий организации юридически значимого обмена электронными документами. В настоящее время в российском здравоохранении осуществляется внедрение цифровой подписи.

Контрольные вопросы:

1. Что представляет собой информационно-технологическая система?

2. Опишите структуру информационно-технологических систем.

3. Назовите функции информационно-технологических систем.

4. Охарактеризуйте технологию построения ЭИБ.

5. В чем заключается концепция ЭИБ?

6. Как осуществляется поддержка действий медицинского персонала в ИТС?

7. На каких принципах основаны системы для диспансеризации?

8. Приведите пример информационно-технологической системы для интенсивного наблюдения и охарактеризуйте ее.

9. Для чего используются прогностические шкалы для отделений реа­нимации и интенсивной терапии?

10. Дайте определение понятию «регистр».

11. Чем отличаются популяционные регистры от всех остальных?

12. Что означает санкционированный доступ?

13. Приведите пример системы паролей для обеспечения конфиденциальности данных.

14. Что такое электронно-цифровая подпись?