Лечебных учреждений

За рубежом внедрение АИС учрежденческого уровня достаточно давно считается совершенно необходимой и естественной составляющей деятельности здравоохранения. В развитых странах АИС ЛПУ разрабатываются, начиная с 1960-х гг., а с середины 1980-х гг. крупные ЛПУ на внедрение и эксплуатацию таких АИС тратят до трети своего бюджета, причем особое внимание уделяется реше­нию управленческих задач.

В России в конце 1980-х - начале 1990-х гг. появились первые реальные разработки учрежденческих систем: в московских городских клинических больницах № 31 и им. С. П. Боткина, лечебно-оздоровительном объединении при Совете министров СССР, Центральном военно-медицинском госпитале им. Н. Н. Бурденко и др.

В первых концепциях разработки информационных систем ЛПУ подчеркивалось, что учрежденческая система создается как ин­тегрированная совокупность средств для решения различных задач автоматизации деятельности ЛПУ:

1) сбора, хранения, обработки и выдачи пользователям всей информации о пациентах;

2) медико-технологических процессов в диагностике и лечении больных;

3) планирования, учета и анализа деятельности подразделений ЛПУ в целях оптимизации их работы.

Все концепции декларировали подход «вокруг пациента», однако реально отличались по выставляемым приоритетам и предлагаемому порядку решения задач.

Концепция разработки и внедрения АИС управления амбулаторно-поликлинической помощью предполагала последовательную реализацию в несколько этапов.

На первом этапе разработки учрежденческой системы предполагалось осуществить автоматизацию наиболее широко применяемых методов диагностики (ЭКГ, функции внешнего дыхания, лабораторных исследований). Планировалось разворачивание в ЛПУ (поликлинического типа) АС профилактических осмотров, а также одной на район (город) мощной системы консультативной вычислительной диагностики.

На втором этапе наиболее эффективной представлялась организация персонифицированной БД для ведения (в случае ЛПУ поликлинического типа) регистра прикрепленного контингента с паспортными, ограниченными медицинскими данными, оперативным учетом посещений, контролем за плановыми сроками обслуживания диспансеризуемых групп населения, анализом динамики показателей здоровья населения в разрезе участков, профессиональных и половозрастных групп, а также создание и веде­ние персонифицированной БД медицинского персонала для учета движения медицинских кадров учреждения, анализа объема и качества деятельности участковых врачей и специалистов. На этом же этапе предусматривалась автоматизация планирования бюджета ЛПУ и его исполнения.

Третий этап планировался как надучрежденческий, с созданием банка данных на всех жителей района (города) на основе распределенной сети с внедрением персональных магнитных карт, находящихся на руках у пациентов.

Концепция информатизации лечебно-диагностических учреждений здравоохранения предполагала четырехуровневую иерархическую систему построения автоматизированных ИС поликлиники и больницы: первый (нижний) уровень - автоматизация диагностического обследования пациентов (переход к медико-технологическим системам); второй - АРМ; третий - автоматизированные лечебно-диагностические и управленческие системы для поддержки медико-технологических процессов структурно-функ­ционального подразделения (отделения, лаборатории); четвертый (верхний) - объединяющий в единое целое все предыдущие, должен был быть представлен АИС ЛПУ.

В Концепции построения больничных ИС подчеркивалось, что центральным направлением информатизации должно являться создание и внедрение интегрированных систем. Среди основных решаемых задач назывались:

1) административно-управленческие (включающие учет обслуживания пациентов и кадров, материально-технических ценностей, медикаментов), финансовые задачи и задачи развития учреждения;

2) медицинские задачи обслуживания пациентов - ведение истории болезни - листа назначений, заявок на исследования, передачу результатов обследования из лабораторий и диагностических отделений, оформление заказов на медикаменты, планирование диетического питания, предоставление консультативно-справочной информации.

К медицинским задачам обслуживания пациентов относили и составление расписания работы персонала (диспетчеризацию). По современным представлениям эта задача относится к организационным.

Уже тогда подчеркивалась важность использования экспертных систем, но на базе развитых учрежденческих систем, в которых вывод экспертных заключений может опираться на имеющийся банк данных о пациентах. Наряду с подсистемами для решения чисто информационных задач важным считалось и создание технологических систем.

Перечень и описание концепций разработки АИС ЛПУ можно было бы продолжить, так как в каждой из них есть масса ценных мыслей. Таким образом, идеология разработки АИС ЛПУ была предложена достаточно давно. Однако так сложилось, что ни одна из предложенных концепций полностью реализована не была. Это объясняется целым рядом причин, которые уже обсуждались ранее.

В настоящее время ситуация с разработкой и внедрением АИС ЛПУ изменилась к лучшему. Есть примеры развивающихся систем, достаточно широко внедряемых, и крупных ЛПУ, которые имеют более чем десятилетний опыт развития на их базе таких ИС и не представляющих без них полноценного функционирования.

Функциональное назначение учрежденческих систем

Основной целью информатизации ЛПУ является повышение эффективности их деятельности: улучшение качества профилактического и лечебно-диагностического процессов, сокращение времени на их проведение за счет оптимизации затрат ресурсов, всесторонний анализ деятельности учреждения в целом и его структурных подразделений с выдачей информации для принятия оперативных и перспективных управленческих решений.

Автоматизированная информационная система предназначена для оптимизации информационных потоков и автоматизации основных видов деятельности ЛПУ.

Автоматизированные информационные системы ЛПУ различают по типам учреждений: АИС «Стационар» («Больница») или «Госпитальная система»; АИС «Поликлиника»; АИС «Медсанчасть»; АИС «Диспансер»; АИС «Диагностический центр»; АИС «Скорая помощь». Однако в настоящее время часто на одной платформе (или в рамках единой технологии) успешно осуществляется разработка учрежденческих систем разных типов.

Общие принципы построения автоматизированных информационных систем ЛПУ

Автоматизированные информационные системы ЛПУ состоят из большого числа подсистем, которые можно объединить в три группы:

1) административные;

2) организационные;

3) медико-технологические.

Административные подсистемы предназначены для информатизации административно-управленческой и финансово-экономической деятельности ЛПУ. Они дают возможность осуществлять контроль за показателями деятельности ЛПУ в целом и его подразделений, за выполнением обязанностей медицинским персоналом, сроками лечения, финансово-экономическими показателями учреждения, вести учет ресурсов, расчеты со страховыми компаниями и т.д.

Автоматизированные рабочие места в структуре АИС многочисленны и разнообразны: главного врача, его заместителей, специалистов по кадрам, экономиста, бухгалтера, медицинского статистика. Существует также много прикладных программных средств для этих категорий персонала ЛПУ.

Организационные подсистемы предназначены для решения задач управления потоками информации: среди них - оптимизация учета и распределения всех видов ресурсов, включая диспетчеризацию пациентов. Организационные подсистемы - эго важная часть АИС ЛПУ. Информация о посещениях поликлиник, движении пациентов, занятости коечного фонда в стационарах помогает оперативно и эффективно управлять важными аспектами деятельности ЛПУ. Однако ключевым аспектом при информатизации ЛПУ должен быть лечебно-оздоровительный процесс.

Наличие развитых медико-технологических подсистем декларируется разработчиками всех внедряемых АИС ЛПУ. В реальности ситуация сложнее. Действительно, в каком-то виде подсистемы, ориентированные на поддержку деятельности медицинского персонала, в учрежденческих системах присутствуют. Однако в подавляющем большинстве случаев они предоставляют медикам возможности ведения медицинской документации (далеко не всегда структурированной и соответствующим образом формализованной в соответствии с потребностями медицинских работников), в лучшем случае включают получение справочной информации (по медикаментам и др.), не обеспечивая поддержки собственно медицинской деятельности - процессов диагностики и лечения. Это объясняется целым рядом причин.

На рубеже XX-XXI вв. при формировании рынка АИС ЛПУ в России разработчикам этих систем представлялось, что решение административных и организационных проблем более приоритетно. По-видимому, это было связано с тем, что так обстояло дело в других отраслях, более известных разработчикам, в которых процесс информатизации начался раньше. Затем в течение нескольких лет было распространено мнение, что если уж фирма смогла решить проблемы автоматизации ЛПУ, то создание медико-технологических модулей не представляет значительных трудностей.

В настоящее время пришло понимание того, что для полноценного решения медико-технологических задач необходимы знания предметной области. В то же время существуют коллективы и системы, в которых эти непростые задачи уже решены, и более эффективно было бы не разрабатывать такие подсистемы заново, а интегрироваться с уже имеющимися системами или коллективами. Это касается и отдельных процессов, и целых функциональных подсистем (лабораторной, радиологической и др.). Однако оказалось, что полноценная интеграция систем - крайне непростая задача, а использование стандартов, а также Международной систематизированной номенклатуры медицинских терминов, обеспечивающей взаимодействие между ИС, в России находится в зачаточном состоянии. В ряде случаев проще совместно создать новую, включающую все элементы (клиническую, радиологическую подсистемы и др.), медико-технологическую подсистему, нежели полноценно интегрировать систему в АИС ЛПУ.

Уровни автоматизации современных лечебно-профилактических учреждений

В настоящее время по уровням автоматизации ЛПУ сильно разнятся. Можно говорить о трех уровнях автоматизации.

Первый уровень автоматизации ЛПУ - это использование в учреждении в соответствии с законом об ОМС системы учета. Страховая медицинская организация устанавливает в ЛПУ программное обеспечение:

• для формирования и ведения регистра прикрепленного населения (в учреждении поликлинического типа), ведения регистра пролеченных больных (в стационаре) и т.п.;

• учета услуг, оказанных в медицинском учреждении.

В конце каждого месяца формируется счет-фактура и передается в страховую медицинскую организацию и(или) территориальный фонд ОМС для осуществления взаиморасчетов.

Основным документом для учета услуг, оказанных в стационаре, является статистическая карта выбывшего из стационара, в поликлинике - единый талон амбулаторного пациента. Эти же документы являются основными источниками информации для формирования годовых отчетов ЛПУ по стандартным формам государственного статистического наблюдения. Страховые медицинские организации специально для руководителей ЛПУ создают программные средства по формированию стандартных статистических отчетных форм. Информация, содержащаяся в этих формах, может использоваться для задач управления ЛПУ и получе­ния сгенерированных отчетов с необходимой частотой: месяц, квартал и т.д.

О втором уровне автоматизации ЛПУ говорят в тех случаях, когда в учреждении используется ИС, поддерживающая функции всего управленческого аппарата ЛПУ: главного врача, заместителей главного врача по лечебной, клинико-экспертной, экономической, административно-хозяйственной и другой работе, медицинских статистиков, работников бухгалтерии и отдела кадров. Кроме информации, используемой при первом уровне автоматизации, входными данными такой системы являются све­дения отдела кадров и бухгалтерии. Все подразделения блока уп­равления ЛПУ оснащены компьютерами, связанными между собой и с компьютерами приемного отделения в локальную вычислительную сеть.

Второй уровень автоматизации ЛПУ подразумевает реализацию подсистемы «Приемное отделение» или «Регистратура». Таким образом, кроме взаиморасчетов со страховыми медицинскими организациями администрация учреждения получает поддержку от ИС при анализе движения пациентов в ЛПУ, составлении списков пациентов по лечебно-профилактическим отделениям длявспомогательных подразделений ЛПУ (например, пищеблока, прачечной), расчете показателей коечного фонда.

Третий уровень автоматизации - это разработка и (или) внедрение в ЛПУ полноценной учрежденческой интегрированной ИМС.

При внедрении АИС организуется единая сеть учреждения. Вся информация хранится на серверном узле автоматизированной информационной системы ЛПУ.

Основным документом, через который осуществляется обмен информацией между медицинским персоналом, является ЭИБ или электронная медицинская карта амбулаторного пациента. Заполнение ЭИБ начинается в приемном отделении, далее ее ведет лечащий врач, записи в нее вносят медицинские работники диагностических отделений, лабораторий, врачи-консультанты. Из ЭИБ информацию получают сотрудники блока управления, а также работники аптеки, пищеблока и т.д.

Доступ к информации, находящейся в истории болезни, строго регламентируется. Главный врач имеет доступ ко всем историям болезни учреждения, заведующий отделением - только отделения, лечащий врач - к историям болезни своих пациентов, дежурный врач - к историям болезни пациентов, прикрепленных на время дежурства, и т.д.

Интегрированная информационная медицинская система ЛПУ поддерживает деятельность сотрудников всех подразделений, оптимизируя ее. Однако определенные трудности построения таких систем связаны с отсутствием общепринятых критериев оценки качества деятельности ЛПУ. Тем не менее, большинство специалистов сходится во мнении, что необходимо оценивать три группы показателей: технологические, ресурсные и результирующие. Самым распространенным способом оценки технологических и ресурсных показателей является сравнение со стандартами (например, на оказание медицинских услуг). Одним из перспективных подходов к оценке результатов лечения (в стационаре) является подход, суть которого сводится к формулированию цели госпитализации при поступлении и ожидаемого результата лечения при постановке клинического диагноза с последующей балльной оценкой степени достижения результата на момент убытия из ЛПУ.

Технологические решения

В настоящее время в крупных медицинских учреждениях России успешно внедряются несколько десятков различных АИС ЛПУ, разработанных с использованием разных технологических решений. Рассмотрим некоторые из них в хронологической последовательности.

Научно-промышленная компания «АИТ-холдинг» работает в области медицинской информатики с 1991 г. Разработка базовой части системы, получившей название «ЭВЕРЕСТ», была осуществлена в 1993 г. и внедрена в госпитале ветеранов войн № 3 г. Москвы. Система обеспечивает информационную поддержку деятельности служб и подразделений госпиталя. Число сотрудников госпиталя, использующих ресурсы ИМС при выполнении своих повседневных обязанностей, составляет около 900 чел.

Использование технологии построения системы на основе тер­минального сервера позволяет снизить затраты на обслуживание. На всех рабочих местах применяется унифицированный набор приложений, установленных на терминальном сервере, что значительно облегчает управление программным обеспечением, поскольку исключает необходимость локального администрирования и гарантирует высокую степень защищенности данных.

В настоящее время ИМС, созданные или создаваемые на базе «ЭВЕРЕСТ» (система «ОСНОВА» для начальной автоматизации и собственно «ЭВЕРЕСТ»), внедряются: в г. Протвино («ОСНОВА-МО») и г. Дубна («ЭВЕРЕСТ-МО»).

Информационная медицинская система «АМУЛЕТ Поликлиника» предназначена для крупных и средних ЛПУ амбулаторного типа, работающих по программам обязательного и добровольного медицинского страхования, а также оказывающих платные услуги. Система разработана компанией «ЦентрИнвест Софт» в 1993 г.

Информационная медицинская система «АМУЛЕТ» внедрена в муниципальных ЛПУ, медицинских санитарных частях, других учреждениях. Например, в медсанчасти № 7 Государственного космического научно-производственного центра им. В.М. Хруничева в 1999 г. АИС «АМУЛЕТ» была внедрена на 100 рабочих местах. В 2002 г. был завершен второй этап данного проекта. Его результатом стала автоматизация работы лаборатории и кабинета функциональной диагностики. В 2005 г. был завершен третий этап проекта, в результате чего (по информации разработчика) были автоматизированы все отделения ЛПУ, проведено обновление системы.

С 1994 г. Институтом программных систем РАН (Исследовательским центром медицинской информатики) развивается технология построения ИМС, получившая название «ИНТЕРИН». В ее состав входит комплекс инструментальных средств, технологических решений и методик разработки интегрированных информационных систем ЛПУ. В качестве сервера БД используется OracleServer.

Первой системой, разработанной в рамках технологии, стала в 1997 г. автоматизированная система управления ЛДП Медицинского центра Банка России. Система находится в промышленной эксплуатации при сопровождении разработчика. С 1999 г. технология используется при разработке АИС, получившей название «КОТЕМ», для клинической больницы № 83 Федерального медико-биологического агентства. Система эксплуатируется с 2001 г.

В 2004 г. выпущен типовой вариант системы под названием «ИНТЕРИН Promise», в котором был обобщен опыт предшествующих разработок. Он представляет собой интегрированную информационную и функциональную среду, объединяющую элементы различных систем. Такая система поддерживает деятельность всех служб медицинского учреждения: от документооборота и финансового учета до ведения клинических записей о пациенте.

Разработчики пришли к выводу, что интегрированные ИМС должны включать в себя элементы трех устоявшихся технологий ИС: фактографических систем, систем электронного документооборота и систем «рабочих потоков». При этом ни одна отдельно взятая технология не удовлетворяет потребностям разработки АИС ЛПУ.

Фактографическая информационная система - информационно-по­исковая система, обеспечивающая выдачу фактических сведений, доступных пользователю по запросу. Поисковый массив фактографической ИС состоит из описаний фактов, извлеченных из документов и пред­ставленных на формальном языке.

Система электронного документооборота (Electronic Documents Processing System, Electronic Records Management System) представляет собой комплекс программных, технологических и других средств, обеспечивающих взаимообмен в электронной форме документами и данными между подразделениями организации и управление ею. Системы электронного документооборота призваны обеспечивать высокую эффективность деятельности организации на основе использования современных информационных технологий. Обязательными подсистемами для электронного документооборота являются подсистема электронного архива, обеспечивающая хранение документов с организацией доступа к ним, и подсистема управления.

Информационная система управления рабочими потоками - это комплекс средств и технологий, объединенных информацией, используемой для планирования, регулирования, контроля и анализа функционирования объекта. На основе анализа информационных потоков можно определить наиболее значимые для принятия управленческих решений данные, минимальный объем информации, без которого эффективное управление невозможно.

Для оптимизации механизма прав доступа в «ИНТЕРИН» был создан аппарат метапользователей. Понятие «метапользователь» объединяет работников, имеющих одинаковые права. Один и тот же работник может относиться к нескольким типам метапользователей; в этом случае его права суммируются. Например, один и тот же человек может быть заведующим отделением, лечащим врачом и врачом-консультантом.

По мнению разработчиков ИМС, построенные на основе технологии «ИНТЕРИН», предусматривают автоматизацию функций медицинского учреждения и обеспечивают:

• концентрацию информации вокруг пациента;

• оперативный доступ к информации с любого места с учетом прав доступа;

• возможность работы с медицинской картой больного через Интернет с использованием «тонкого клиента»;

• мониторинг ЛДП;

• автоматизацию оформления документов;

• генерацию статистических отчетов;

• анализ оказанных медицинских услуг;

• возможность использования в разных по уровню медицин­ских учреждениях.

Система «ЭСКУЛАП» - разработка ООО «Программы и Комплексы» - является одной из современных госпитальных ИС. Фирма занимается созданием АИС ЛПУ более 10 лет. Первым учреждением, на базе которого осуществлялась и продолжается разработка «ЭСКУЛАП», стала Московская городская клиническая онкологическая больница № 62. На сегодняшний день в больнице автоматизированы следующие подразделения и рабочие места:

• приемное отделение (АРМ регистратора, АРМ врача приемного отделения);

• лечебное отделение (АРМ постовой сестры, АРМ старшей медицинской сестры, АРМ врача);

• аптека (АРМ провизора, АРМ клинического фармаколога);

• диагностические отделения (АРМ врачей: врача-лаборанта, врача КТ, рентгенолога и т.д.); рентгеновские изображения оцифровываются с помощью дигитайзера и помещаются для хранения на специализированный DICOM-сервер;

• операционная (планирование операций, видеотрансляция и архивирование операций);

• статистика (АРМ «Статистика»).

Часть медицинской документации в АИС «ЭСКУЛАП» (первичный осмотр, эпикриз) реализована на основе архитектуры клинических документов с использованием HL7.

Локальная больничная сеть «ЭСКУЛАП» объединяет 100 ПК класса Pentium 4 и 200 терминалов. Используемая терминальная технология значительно удешевляет стоимость рабочих мест, экономит необходимое для техники пространство.

Информационная медицинская система реализована на серверной платформе Supermicro и включает 12 серверов. Все серверы в качестве операционной системы используют Microsoft Windows Server 2003, а в качестве сервера приложений применяются продукты фирмы Citrix.

В настоящее время АИС «ЭСКУЛАП» активно внедряется в больницах Москвы.

Эксплуатация АИС ЛПУ требует ощутимых капиталовложений, однако их использование окупается, так как оптимизирует работу учреждения. В настоящее время необходимость внедрения таких систем уже никем не оспаривается.

Крупные фирмы, разрабатывающие АИС ЛПУ, идут на поэтапное внедрение системы в зависимости от возможностей заказчика, осуществляют настройку системы на конкретное ЛПУ, в том или ином виде сопровождают систему.

Проблемы при внедрении АИС ЛПУ, конечно, возникают. Одной из общих проблем остается недостаточное развитие медико-технологической части систем, особенно в аспектах поддержки решений врача, и баланс между формализованными и неформализованными фрагментами медицинских карт пациентов. Частично это объясняется объективно сложными вопросами, возникающими при попытках интеграции систем.

Различия между предлагаемыми АИС ЛПУ, безусловно, есть, например по используемым технологическим решениям. Но идеологически и функционально большинство таких систем сопоставимо между собой.

Контрольные вопросы

1. Сформулируйте основную цель информатизации ЛПУ.

2. Каково функциональное назначение автоматизированной инфор­мационной системы лечебно-профилактического учреждения?

3. Назовите общие принципы построения АИС ЛПУ.

4. Для решения каких задач предназначены административные и орга­низационные подсистемы АИС ЛПУ?

5. Какие функции обеспечивают медико-технологические подсисте­мы АИС ЛПУ?

6. Дайте характеристику уровням автоматизации современных АИС ЛПУ

7. Назовите примеры АИС ЛПУ, внедряемых в крупных медицинских учреждениях.

8. Охарактеризуйте технологические решения, используемые при со­здании АИС ЛПУ.

9. Дайте оценку общей ситуации по разработанным и внедряемым АИС ЛПУ в России.

Тема 12