Медицинской помощи

Осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

1. Медико-экономический контроль - установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи.

2. Медико-экономическая экспертиза - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации. Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС.

3. Экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи. Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Экспертом качества медицинской помощи является врач - специалист, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС.

Результаты медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами по формам, установленным Федеральным фондом ОМС.

С целью унификации подходов к экспертной оценке качества лечения может быть применена методика определения коэффициента УРОВНЯ КАЧЕСТВА ЛЕЧЕНИЯ – УКЛ.

ОНДМ + ОД +ОНЛМ + ОК

УКЛ=__________________________

ОНДМ- оценка выполнения диагностических мероприятий

ОД- оценка диагноза

ОНЛМ- оценка выполнения набора лечебно-оздоровительных, реабилитационных, профилактических и др. мероприятий

ОК – оценка качества лечения

Экспертное заключение формируется с использованием следующих шкал.

Шкала оценки набора диагностических мероприятий:

- диагностическое обследование не проводилось – 0%;

- выполнены отдельные малоинформативные исследования – 25%;

- обследование проведено наполовину – 50%;

- обследование проведено почти полностью, имеются некоторые упущения – 75%;

- обследование проведено полностью – 100%;

Шкала оценки диагноза:

- несоответствие поставленного диагноза клинико-диагностическим данным –0 %;

- отсутствие развернутого клинического диагноза с отражением стадии, фазы, локализации, нарушения функций, наличие осложнений – 50%;

- поставлен развернутый клинический диагноз по основному и сопутствующему заболеваниям – 100%;

Шкала оценки лечебно-оздоровительных мероприятий:

- лечебно-оздоровительные мероприятия практически не проводилось – 0%;

- выполнены отдельные малоэффективные процедуры, манипуляции, мероприятия – 25%;

- лечебно-оздоровительные мероприятия выполнены почти полностью, имеются некоторые упущения – 75%;

-набор лечебно-оздоровительных мероприятий выполнен полностью – 100%;

Шкала оценки состояния здоровья пациента по окончании лечения, реабилитации и диспансеризации:

- ухудшение состояния больного – 0%;

- без перемен – 50%;

- улучшение, выздоровление, компенсация состояния больного при неполном выполнении лечебно-диагностических мероприятий – 75%;

- улучшение, выздоровление компенсация состояния больного при полном выполнении лечебно-диагностических мероприятий – 100%;