Ампутации при травмах

Ампутацию конечностей следует считать калечащим хирургическим вмешательством, которое наносит пострадавшему тяжелую физическую и психическую травму. Она включает в себя две основные задачи: сохранение жизни больному и создание культи, которая обеспечила бы условия для пользования протезом с максимальным функциональным эффектом.

Различают первичные и вторичные показания к ампутации. К первичным относятся:

– нежизнеспособность конечности в результате обширности ее повреждения (размозжение, отрыв или висящий на кожно-фасциальном лоскуте разрушенный дистальный отдел конечности);

– повреждение магистрального сосуда конечности или нарушение кровоснабжения конечности с явлениями гангрены и ишемической контрактуры в результате поздней госпитализации (через 6-8 ч после травмы сосудов);

– грубые циркулярные ожоги конечности IV степени при явных признаках ее нежизнеспособности, а также поражение глубоким ожогом кости и суставов;

– отморожение конечности IV степени, когда появляется демаркационная линия.

К вторичным показаниям к ампутации относятся инфекционные осложнения ран:

– анаэробная инфекция, осложненная гангреной конечности, которая представляет угрозу для жизни больного;

– сепсис на почве хронического остеомиелита с поражением сустава;

– повторное кровотечение, связанное с эрозией сосудов на почве гнойного осложнения.

Ампутация конечности по первичным показаниям у раненых в состоянии шока несет в себе дополнительную травму и, тем самым, утяжеляет состояние пострадавшего. Поэтому необходимо перед операцией провести противошоковую терапию в полном объеме, а само вмешательство осуществлять под надежной анестезией.

Ампутацию по вторичным показаниям производят при относительно полной и надежной стабилизации основных жизненных функций организма.

Важным моментом при ампутации является стремление к созданию опороспособной культи для дальнейшей возможности протезирования конечности, поэтому для больного большое значение имеет количество утраченных суставов конечности и длина культи. Уровень ампутации обычно определяется границей разрушения кости и нежизнеспособностью мягких тканей. Следует отметить, что при обширных травмах конечностей и при огнестрельных ранениях, где определены показания к ампутации, ее выполняют как завершающий этап первичной хирургической обработки раны.

Существуют четыре способа ампутаций (рис. 1 8 1, 1 8 2): одномоментный, двухмоментный, трехмоментный и лоскутный. Сосуды обычно перевязывают шелковой или синтетической лигатурой. Нервы пересекают, а их окончания обрабатывают для замедления образования невром до формирования культи конечности. Имеются несколько способов обработки культи нерва: 1) способ Вира - культю закрывают лоскутом из оболочки периневрия; 2) способ Чеппла - культю закрывают собственной оболочкой нерва, сдвинутой предварительно вверх до пересечения непосредственно нерва; 3) способ Мовшовича - подшивание пересеченного нерва к мыщцам. Пересечение кости осуществляют чаще по методу Пти - перепиливают ее на уровне с надкостницей и сглаживают неровности костного опила рашпилем. Швы на культю не накладывают. Рану рыхло тампонируют с любой антисептической мазью.

Для предотвращения развития порочной конической культи на дистальный конец ампутированной конечности накладывают клеевое вытяжение для сближения краев раны и ее гладкого заживления (рис. 183-187).

Лоскутные способы при ампутациях применяют, когда возможно выкроить достаточные по длине кожно-фасциальные лоскуты с передней, задней или с боковой поверхности сегмента конечности. При этом учитывают естественную, сократимость кожи (рис. 188-191). После заживления раны на культе пострадавшему осуществляют протезирование конечности. Проблему первичного протезирования решают при консультации протезиста.

181. Трехмоиентный (конусно - круговой) способ ампутации по Н. И. Пирогову (1 - 6 -этапы ампутации).

182. Техника лоскутной ампутации бедра (а -д -этапы).

183. Клеевое вытяжение кожи культи бедра (а), культ иплеча (б), культи голени при помощи приклеенного к ней чулка (в) [Молодая Е.К., 1960].

184. Разрезы кожи для ампутации верхней конечности.

185. Разрезы для вычленения кисти, а также четырех пальцев с сохранением I пальца (а, б) и разрезы для ампутации пальцев кисти (в).

186. Схематическое изображение разрезов при ампутации бедра (а) и формирования кожно - фасциальноео лоскута из тканей бедра, подлежащих ампутации (б).

187. Ампутации голени с передним и задним лоскутами одинаковой величины.

188. Разрезы и схема уровней ампутации на стопе.

а -по Гаранжо; б - по Ж.Лисфранку; в - по- Бона; г -по Ф.Шопару; д -разрезы при ампутации стопы; е - разрезы при экзартикуляции пальцев.

189. Вычленение кисти, техника ампутации предплечья по С. Ф. Годунову (а) и ампутация пальцев кисти (б).

190. Техника вычленения стопы по Лисфранку (а) и экзартикуляция I пальца стопы (б).

191. Костнопластическая ампутация голени по Н. И. Пирогову (а) и фасциопласти - ческиО метод ампутации голени по ВД. Чаклину (б).