Термические ожоги

Эти повреждения тканей возникают в результате термических воздействий (пламенем, паром, горячими жидкостями, раскаленными предметами, расплавленными металлами, пластмассами, тепловой и световой радиации и др.).

Любое тепловое воздействие, превышающее 45°С и длящееся свыше 1 мин, ведет к перегреванию и гибели клеток в результате денатурации белка, инактивации ферментов, паралича тканевого дыхания и других метаболических нарушений. При этом гипертермия в тканях продолжается (и даже усиливается!) после прекращения действия термофактора. Быстрое охлаждение обожженных тканей уменьшает глубину и площадь ожога.

Выделяют поверхностные (I-II степени) и глубокие (III-IV степени) ожоги (рис. 192).

ожоги I СТЕПЕНИ характеризуются резким покраснением и отеком кожи, резкой болезненностью. Заживление наступает через неделю и сопровождается слущиванием поверхностных слоев эпидермиса.

При ОЖОГАХ н СТЕПЕНИ покрасневшая и отечная кожа покрывается пузырями различной величины, заполненными слегка желтоватым воспалительным экссудатом. Пострадавшие испытывают сильные боли (особенно при ожогах лица). Заживление наступает в течение 1-2 нед самопроизвольно без образования рубцов.

ожоги ш СТЕПЕНИ делят на ожоги Ша и III6 степени:

– Ilia степень - раневая поверхность покрывается светло-коричневым, белесовато-серым струпом, большими напряженными пузырями; спустя 6 нед наступает заживление с образованием грубых, гипертрофических рубцов; эпителизация раны происходит за счет глубоких слоев дермы и придатков кожи - потовых и сальных желез, волосяных луковиц;

– Шб степень - струп плотный, безболезненный, темно-коричневого цвета (полный некроз кожи), отторгается через 3-5 нед, рана покрывается грануляциями.

Для заживления требуется пересадка кожи.

При ОЖОГЕ IV СТЕПЕНИ наступает омертвение (обугливание) кожи и подлежащих тканей - подкожной клетчатки, фасций, мышц, костей.

Для определения площади ожога применяют «правило девяток»: площадь поверхности головы и шеи составляет 9%, верхней конечности - 9 %, нижней - 1 8 %, передней и задней поверхности туловища - по 18%, площадь промежности и половых органов - 1%.

Для оценки тяжести ожоговой травмы используют индекс Франка (ИФ): каждый процент поверхностного ожога соответствует 1 ед., а глубокого - 3 ед., сумма условных единиц и составляет индекс тяжести.

Тяжесть ожоговой травмы считают легкой при ИФ«30 ед., средней тяжести -ИФ = (31…90) ед. (выживают 40-70%), тя-желой-ИФ= (91…120) ед. (выживают 20-30%), крайне тяжелой ИФ»120 ед. (выживают м е н е е 1 0 %).

Быстро и достаточно надежно прогноз ожоговой болезни можно определить по «правилу сотни»:

A=B+S,

где В - возраст, лет;

S - общая площадь ожога, %.

При А«80 прогноз благоприятный; при А=(81…ЮО) - сомнительный; при А» 1 0 0 -неблагоприятный.

Прогноз значительно ухудшается при сопутствующем ожоге дыхательных путей, механических повреждениях и радиационных поражениях.

При ожогах I-II степени, поражающих более 30% поверхности тела, и ожогах II-IV степени на «площади свыше 1 0 % у пострадавших развивается ожоговая болезнь. В ее течении различают 4 периода: ожоговый шок, ожоговую токсемию, ожоговую септикотоксемию и период реконвалесценции (выздоровления).

ожоговый шок - эт 6 тяжелое, угрожающее жизни состояние организма, которое развивается в течение первых 2 ч после ожога. Пострадавшие возбуждены, жалуются на боль, жажду, озноб, тошноту; у них учащается пульс, повышается артериальное давление.

Признаками тяжелого шока являются угнетение всех жизненных функций, снижение артериального давления до 70-80 мм рт. ст. и ниже, тахикардия (120-140 уд/мин), олигурия, вплоть до анурии, понижение температуры тела, частое, поверхностное дыхание, адинамия.

В результате гемоконцёнтрации содержание гемоглобина повышается до 180-190 г/л, количество эритроцитов - до 7 х 10¹²/л, гематокритное число - до 0,70, относительная плотность крови -до 1,064. Эти показатели маскируют анемию, которая обязательно развивается в результате секвестрации и разрушения эритроцитов. Одновременно в крови нарастает лейкоцитоз (до 40 * 10⁹/л) с нейтрофилезом, сдвигом в лейкоцитарной формуле влево, лимфопенией. Содержание белка в сыворотке крови снижается до 50 г/л и ниже, аминоазота - до 40 ммоль/л. В плазме крови повышается содержание калия до 8 ммоль/л и уменьшается содержание натрия (до 115 ммоль/л). Пострадавшие за сутки теряют до 8 л жидкости (в основном через раны), до 1 0 0 г белка.

Ожоговый шок протекает тяжелее, если обожжена не только кожа, но и дыхательные пути. Летальность при шоке остается еще высокой - около 20%.

Спустя 2-3 дня наступает 2-й период болезни - ОЖОГОВАЯ ТОКСЕМИЯ. В клинической картине превалируют мозговые симптомы в виде возбуждения (бред, бессонница) или торможения (сонливость, сопорозное состояние). Температура тела стойко держится на высоких величинах, аппетит снижен. Выявляется анемия, возрастает сдвиг в лейкоцитарной формуле влево, СОЭ увеличивается. Плазмопотеря, распад белка и снижение его синтеза приводят к выраженной гипопротеинемии. "Поражаются паренхиматозные органы (почки, печень), болезнь осложняется пневмонией.

В периоде токсемии возможно развитие раннего сепсиса. Заболевание развивается остро, сопровождается резким подъемом температуры тела, тахикардией, учащением дыхания, профузным потом, нарушением диуреза, появлением желтуш-ности кожи и склер (токсический гепатит). При бактериологическом исследовании крови обнаруживается рост патогенной микрофлоры - Е. coli или синегнойной палочки, стафилококка.

Третий период - ОЖОГОВАЯ СЕПТИКОТОКСЕМИЯ - обусловлен нагноением ожоговых ран. Продукты распада тканей вызывают интоксикацию. Состояние больных остается тяжелым, они плохо спят, их беспокоят боли в ранах. Нарастает анемия, уменьшается содержание белка в крови. Снижение защитных сил организма и сопротивляемости инфекции приводят к развитию дистрофических и воспалительных процессов во внутренних органах (сердце, легкие, почки, желудочно-кишечный тракт). Регенеративно-репа-ративный процесс нарушается, прекращается эпителизация ран, масса тела больных уменьшается, кожа становится сухой, бледной, морщинистой, образуются множественные пролежни (в области крестца, пяточных бугров, надколенника и др.). Нарастает анемия, отмечаются тяжелейшие расстройства деятельности внутренних органов, что приводит к смерти пострадавшего. Причиной смерти являются осложнения (двусторонняя пневмония, сепсис, амило-идоз паренхиматозных органов).

Четвертый период ожоговой болезни - РЕКОНВАЛЕСЦЕНЦИЯ -' наступает постепенно после заживления ожоговых ран. Нередко полного выздоровления не наступает - остаются осложнения в виде хронического нефрита, амилоидоза.

Лечение ожогов заключается в сочетании местных воздействий на ожоговую рану и общих, направленных на восстановление нормальной жизнедеятельности систем организма, предупреждение и лечение осложнений. Успешное восстановление кожного покрова и лечения обожженных немыслимо без полноценного общего лечения.

Первая помощь. Немедленно устранить действие высокой температуры (потушить горящую или тлеющую одежду, вынести из очага пожара). Горящую одежду облить водой, засыпать грунтом или песком. Если это невозможно, то тлеющую одежду быстро сбросить. В области ожога одежду лучше разрезать и удалить. На обожженную поверхность накладывают сухую асептическую повязку. Не следует удалять с поверхности раны остатки прилипшей одежды, прокалывать пузыри -это усиливает боль и может ухудшить общее состояние пострадавшего. Перед наложением повязки обожженную часть тела необходимо освободить от предметов, которые при нарастающем отеке могут вызвать их сдавление (часы, кольца). При транспортировке в стационар пострадавшего защищают от охлаждения (укутывают в одеяло), обеспечивают покой. Вариант медикаментозного лечения представлен в табл. 3.

В стационаре оценивают общее состояние, ожоговую поверхность, накладывают сухую асептическую повязку, вводят противостолбнячную сыворотку (3000 АЕ) и 1 мл столбнячного анатоксина под кожу. Внутривенно вводят препараты крови (альбумин, протеин), плазмозаменители (полиглюкин, гемодез, реополиглюкин, желатиноль), солевые растворы (0,9% раствор натрия хлорида, раствор Рингера -Локка), осмотические диуретики (15% раствор маннита), глюкозоновокаиновую смесь (10% раствор глюкозы и 0,125% раствор новокаина в соотношении 1: 1) -до 1, 5 - 2 л. При тяжелом шоке необходимо переливание крови. Количество переливаемых жидкостей в первые сутки достигает 4-6 л (табл. 4).

Наряду с инфузионной терапией пострадавшему необходимо вводить 2-3 л жидкости через рот, если у него нет рвоты. Для питья рекомендуют давать небольшими порциями щелоч-но-солевые растворы (3-4 г натрия хлорида и 1, 5 - 2 г натрия гидрокарбоната на 1 л воды), белковый гидролизат с добавлением глюкозы или лимонной кислоты (по вкусу), теплый чай. Стойкая нормализация артериального давления, прекращение тошноты и рвоты, восстановление диуреза, отсутствие азотемии и ацидоза, повышение температуры тела указывают на выход пострадавшего из состояния шока. Характер лекарственной терапии отражен в табл. 5.

Местное лечение ожоговых ран. После охлаждения раны закрывают повязками, смоченными этиловым спиртом (70- 96%), оказывающими болеутоляющее и противоотечное действие.

Высокими противовоспалительными, болеутоляющими и бактерицидными свойствами обладают электрохимически активированные растворы натрия и калия хлоридов. Туалет ожоговой раны выполняют под обезболиванием (2 мл 1% раствора промедола, 2 мл 50% раствора анальгина, 1 мл 1% раствора димедрола подкожно). Кожу обрабатывают бензином, этиловым спиртом или 0, 5 % водным раствором аммиака. С поверхности раны удаляют инородные тела, вскрывают крупные пузыри.

Сильно загрязненные участки раны очищают марлевыми шариками, смоченными 3% раствором перекиси водорода или фурацилином (1:5000). Затем поверхность раны на 7-10 дней покрывают стерильной повязкой с антисептическими средствами (5%-10% синтомициновой эмульсией, бальзамом А.В.Вишневского, оксикортовой, фурацилиновой, сульфаниламидной и другими противоожоговыми эмульсиями, с мазями левосин, левомиколь и др.).

Последующее лечение ожоговых ран производится под повязкой (закрытым методом) или без повязки (открытым методом).

Инфицированные раны ведут по общим для гнойных ран правилам: применяют влажно-высыхающие повязки с гипертоническими и антисептическими растворами (5-10% раствор натрия хлорида, 1:5000 раствор фурацилина, 1:2000 раствор риванола, 3-5% раствор борной кислоты, 1% раствор диокси-дина, 0,05% раствор хлоргексидина, 0,1-0,5% раствор калия перманганата).

При наличии синегнойной палочки рану промывают раствором перекиси водорода, засыпают порошком борной кислоты и закрывают влажно-высыхающей повязкой с полимиксином М, гентамицином, карбенициллином, кана-мицином.

Антибиотикотерапию' начинают с введения ампициллина, оксациллина или ампиокса (по 1 г 4 раза в сутки per os или внутримышечно).

Более эффективны цефазолин, цефалоспорин (по 1 г 3-4 раза в сутки) или цефомандол, цефуроксим, цефокситин (по 1 г 3 раза в сутки). Целесообразно комбинировать антибиотики разных видов.

Для очищения раны от омертвевших тканей применяют повязки с протеолитическими ферментами (трипсин, химот-рипсин, химопсин, протелин, террилитин) и слабыми кислотами (40% салициловая мазь). Отторжение струпа происходит через.5-7 дней. На очистившуюся гранулирующую поверхность производят пересадку кожи.

Пересаживают расщепленные кожные трансплантаты, срезанные с неповрежденных участков тела (бедра, спины, ягодиц, живота) дерматомами различной конструкции. На донорскую рану накладывают один слой марли, сверху - ватно-марлевую повязку и бинт.

Повязку снимают на другой день, оставив на поверхности раны слой марли, пропитанный кровью, которую подсушивают лампой соллюкс, при этом образуется сухая «корка». По мере заживления донорской раны эта «корка» отделяется, и ее можно срезать по частям по мере отслойки.

Первую перевязку при благоприятном течении раневого процесса в области пересадки делают на 6-8-й день, осторожно меняют повязку, удаляют скопление экссудата.

При лечении ожогов лица через 2-2*/2 нед после пересадки кожи назначают теплые водные ванны (температура воды 37°С, длительность 20-25 мин), они способствуют очищению и эпителизации раны.

Реабилитация. Восстановление кожного покрова еще не означает полного выздоровления. Для восстановления трудоспособности требуется определенный период реабилитации. Сроки стационарного лечения больных с поверхностными ожогами I-II степени составляют в среднем 2-3 нед, реабилитации- 1 - 2 нед, с ожогами Ша степени соответственно - 4-7 и 3-4 нед.

Трудоспособность у этих больных полностью восстанавливается без потери профессиональных навыков.

Сроки стационарного лечения больных с глубокими ожогами III6 степени колеблются в зависимости от площади поражения от 2 до 6 мес, продолжительность периода реабилитации - от 1 до 30 мес.

К прежнему труду возвращаются не более 80% больных с глубокими ожогами до 1 0 % поверхности тела и менее 1 5 % больных с площадью ожога более 20%. Остальные становятся инвалидами вследствие развития стойких контрактур и тяжелых деформаций опорно-двигательного аппарата.

Реабилитация больных после заживления поверхностных ожогов не представляет трудности. Активная ЛФК, УФО, водолечение, общие оздоровительные процедуры в санаторно-курортных учреждениях вполне достаточны для полного восстановления трудоспособности.

Последствия глубоких ожогов (контрактуры, деформации, косметические дефекты, культи конечностей, дерматозы, патологические изменения внутренних органов) требуют больших усилий врачей различных специальностей для возвращения пострадавших к социальной и активной трудовой жизни.