2015-03-08
956
Показаниями для оперативного лечения свежих повреждений голеностопного сустава являются неудавшаяся репозиция отломков и случаи их вторичного смещения.
За последнее время в связи с усовершенствованием оперативной техники и применением высококачественных материалов для фиксации отломков появилась возможность чаще прибегать к оперативному лечению повреждений голеностопного сустава.
Так, более оправдано оперативное вмешательство, позволяющее точно сопоставить отломки, удалить гематому и прочно удержать отломки до сращения, чем производить многократные травматические репозиции, подчас не дающие даже удовлетворительного результата. Но вместе с тем не должно быть чрезмерного расширения показаний для оперативного вмешательства. Поэтому оперативному лечению подлежат свежие повреждения голеностопного сустава по строгим показаниям.
Для проведения операций на голеностопном суставе при его свежих и застарелых повреждениях используют следующие оперативные доступы: наружный боковой, задний, внутренний боковой и передний.
Три первых доступа служат для проведения восстановительных операций и в зависимости от вида повреждения костных элементов и связочного аппарата сустава сочетаются друг с другом. Передний доступ обычно служит для выполнения операции артродеза голеностопного сустава. В некоторых случаях при этом используется и наружный боковой доступ.
Наружный боковой доступ. Разрез начинается на 6— Н ом ироксимальнее верхушки наружной лодыжки, проходит посередине малоберцовой кости, ближе к переднему ее краю, и дистальнее верхушки наружной лодыжки, плавно загибается кпереди и достигает тыла стопы. Этим разрезом хорошо обнажается межберцовый синдесмоз, переднее-наружная часть капсулы голеностопного сустава, наружная суставная щель.
Задний доступ. Разрез длиной 10—12 см начинается на наружной поверхности ахиллова сухожилия. Сухожилие обнажают и Z-образно рассекают. Затем рассекают глубокую фасцию голени и обнажают сухожилия m. flexor hallucis longus, a. tibialis posterior, vv. tibialis posterior и п. tibialis. Все эти образования отводят кзади и кнутри. После этого обнажается задний край, и нижний эпифиз болынеберцовой кости.
Таким образом, из наружно-бокового и заднего разрезов производятся операции на наружной лодыжке, наружно-боковой связке, межберцовом синдесмозе, заднем крае нижнего эпифиза болынеберцовой кости.
Внутренний боковой доступ служит для проведения операций на внутренней лодыжке и дельтовидной связке.
Разрез начинается на 6—7 смпроксимальнее внутренней лодыжки, затем он проходит несколько кпереди от ее середины и у 'верхушки плавно загибается кпереди по направлению к ладьевидной кости. При рассечении подкожной клетчатки необходимо выделить и отвести v. saphena magna и п. saphenus.
После обнаружения внутренней лодыжки, отделения и отведения заднего лоскута мягких тканей книзу выделяют сухожилие задней большеберцовой мышцы, которое используют при операциях по поводу несросшегося, неправильно сросшегося перелома внутренней лодыжки или застарелого разрыва дельтовидной связки. Из этого же разреза легко обнажаются дельтовидная связка, передняя и внутренняя части капсулы голеностопного сустава и его внутренняя боковая суставная щель.
Передний доступ, как правило, служит для артродеза голеностопного сустава.
Разрез начинается «выше уровня голеностопного сустава по передне-наружной поверхности большеберцовой кости. Далее его продолжают между лодыжками на тыл стопы. Послойно рассекаются мягкие ткани, сухожилия m. tibialis anterior и т. extensor hallucis longus отводятся кнутри вместе с a. dorsalis pedis, а сухожилия m. extensor digitorum longus — кнаружи. Из этого разреза хорошо обнажаются межберцовый синдесмоз, передняя поверхность большеберцовой кости, шейка таранной кости и вся суставная щель голеностопного сустава.
Для достижения основной цели — получения хороших результатов при лечении повреждений голеностопного сустава — травматолог должен успешнорешить три основные задачи:
1) достигнуть точного анатомического восстановления поврежденных элементов голеностопного сустава;
2) удержать их в этом положении до сращения;
3) восстановить функцию сустава.
Точное анатомическое восстановление поврежденных компонентов голеностопного сустава целиком зависит от характера и вида повреждения. Так, при повреждении связочного аппарата голеностопного сустава, переломе одной лодыжки или двухлодыжечных переломах без смешения отломков репозиции обычно не требуется. Но переломы лодыжек со смещением отломков требуют обязательной и тщательной их репозиции, так как это необходимое условие для восстановления нормальной функции сустава. Если же закрытая репозиция невозможна из-за интерпозиции мягких тканей между отломками и т. д., это является первым показанием для восстановительной операции.
Восстановлениефункции сустава решается путем назначения правильной нагрузки на конечность, проведения лечебной физкультуры, массажа, физиотерапии, ношения ортопедической обуви.
Операции при свежих повреждениях голеностопного сустава производят в различные сроки. Обычно их назначают в первые 1-2 дня после травмы или на 8—10 сутки, когда уменьшится отек, придут к норме кожа и мягкие ткани, уменьшится гематома.
В случаях открытых переломов лодыжек больного оперируют сразу же при поступлении. Операция проводится по типу первичной обработки раны с фиксацией, по возможности, и костных фрагментов сустава.
Операции возможны и в более поздние сроки (через 14- 20 дней после травмы). В таких случаях, как правило, на контрольных рентгенограммах выявляется вторичное смещение отломков. В последнее время широко используется методика трансартикулярной фиксации. Эта методика заключается в следующем. Первоначально проводят операции открытой репозиции и остеосинтеза костных фрагментов и восстановление связок и мягких тканей голеностопного сустава. Затем через полость голеностопного сустава в различных направлениях проводят 1—2 и более спиц с тем, чтобы прочно удержать костные элементы сустава и стопы и препятствовать вторичному смещению. Концы спиц выводятся наружу и оставляются в гипсовой повязке. Спустя 3—4 недели спицы удаляются через окно в гипсовой повязке. К этому времени исключается возможность вторичного смещения отломков.
Обычно спица проводится через пяточную кость, таранную и нижний эпифиз большеберцовой кости. Иногда добавляются спицы, проведенные в другом направлении. Важно одно — чтобы травматолог был твердо убежден в том, что костные элементы голеностопного сустава и стопы правильно анатомически восстановлены и прочно удерживаются без тенденции ко вторичному смещению.
Методика трансартикулярной фиксации может быть использована и при закрытой репозиции переломов лодыжек, когда наблюдается тенденция ко вторичному смещению отломков с образованием подвывиха стопы.
Наиболеечасто это происходит при двулодыжечных переломах с отрывом заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости и подвывихом стопы кнаружи и кзади.
